Fibróza retroperitonea

Tak vzácné onemocnění, jako je retroperitoneální fibróza, je charakterizováno nadměrným růstem vazivové tkáně za zadním zevním povrchem žaludku a střev - tedy v retroperitoneálním prostoru. Vláknitá tkáň je drsná, hustá, roste v oblasti mezi páteří a orgány, jako je slinivka, ledviny, močovody atd. Při silném růstu je na tyto orgány vyvíjen tlak, což vede ke vzniku sekundárních patologií a symptomů.

Fibróza retroperitoneálního prostoru má jiný název - Ormondova choroba. Tento název je dán tím, že to byl právě urolog Ormond, kdo v polovině minulého století toto onemocnění poprvé popsal a spojil s nespecifickým zánětlivým procesem v retroperitoneální tkáni. Existují další méně obvyklé termíny: fibrózní peritonitida, retroperitoneální fibróza atd. 

Epidemiologie

Retroperitoneální fibróza je častěji diagnostikována u mužů ve věku 40-60 let, ale může se objevit v jakémkoli jiném věku. Incidence onemocnění v závislosti na pohlaví je 2:1 (muži a ženy).

Příčinu retroperitoneální fibrózy lze zjistit pouze v 15 % případů. Obecně je onemocnění považováno za poměrně vzácné. Jedna finská studie prokázala prevalenci 1,4 na 100 000 obyvatel a incidenci 0,1 na 100 000 osoboroků. [1]Jiná studie však uvádí vyšší výskyt 1,3 na 100 000.[2]

V dětství se patologie vyskytuje pouze v ojedinělých případech.

Retroperitoneální fibróza je převážně bilaterální, i když se vyskytuje i jednostranné postižení. Nejčastější lokalizací chorobného procesu je zóna IV-V bederních obratlů, patologie se však může rozšířit do celé oblasti od dolního ohybu páteře až po pánevní-ureterální oblast.

Při dosažení velké velikosti patologického ložiska může být postižena aorta a dolní dutá žíla.

Příčiny retroperitoneální fibróza

Odborníci stále nemohou poukázat na přesné příčiny výskytu retroperitoneální fibrózy. Předpokládá se, že onemocnění vzniká na podkladě zánětlivých nebo imunitních reakcí. Někteří lékaři spojují vzhled patologie se systémovými poruchami pojivové tkáně. Zjištěným základním patogenetickým kritériem je zvýšená exprese komplexu IgG4 plazmatickými buňkami.

Retroperitoneální fibróza se často stává sekundární patologií kvůli řadě možných příčin:

• Onemocnění postihující ledviny, močovody nebo jiné struktury umístěné v těsné blízkosti retroperitoneální tkáně.
• Nádorové zhoubné procesy, včetně rakoviny konečníku, rakoviny prostaty, rakoviny močového měchýře.
• Infekční procesy (brucelóza, tuberkulóza, toxoplazmóza).
• Pánev-renální reflux, poškození ledvin s extravazací moči.
• Poranění břicha, vnitřní krvácení, lymfoproliferativní poruchy, lymfadenektomické operace, kolektomie, aortální intervence.
• Radiační terapie s účinky na orgány dutiny břišní a malé pánve.
• Dlouhodobé užívání námelových přípravků, dále Bromkriptin, Hydralazin, Methyldopa, velké dávky antibiotik a β-blokátory.
• Alergická intolerance na léky, případy reakcí z přecitlivělosti na léky a chemikálie.

Úloha dědičné predispozice není zcela vyloučena: zejména některé případy rozvoje retroperitoneální fibrózy byly spojeny s nosičstvím lidského leukocytárního markeru HLA-B27. V současné době se zkoumají další možné genetické asociace.

Rizikové faktory

Existuje několik faktorů, které mohou vést ke vzniku retroperitoneální fibrózy. Tyto zahrnují:

• nádorové maligní procesy;
• chronický zánět slinivky břišní;
• chronická hepatitida;
• tuberkulóza páteře;
• radiační poškození;
• poranění dolní části zad a břišní dutiny, vnitřní krvácení;
• intoxikace (chemická, drogová).

Mnoho pacientů nedokáže najít žádný vztah s žádnými faktory. V takových případech hovoří o idiopatickém původu retroperitoneální fibrózy.

Patogeneze

V naprosté většině případů je rozvoj retroperitoneální fibrózy spojen s přítomností lymfocytárních plazmatických buněk, které produkují IgG4. Onemocnění je často systémové povahy, protože fibrotické změny jsou také zaznamenány ve strukturách lymfatických uzlin, slinivky břišní a hypofýzy. Je zaznamenán nádorový edém postižených orgánů, fibrózní sklerotická reakce a lymfoplazmatická infiltrace různé intenzity. Fibrózní proces vede ke stlačení močovodu a vaskulatury (oběhové a lymfatické), stejně jako ledvin.[3]

V některých případech je tvorba retroperitoneální fibrózy způsobena výskytem maligních nádorů. Dochází k nárůstu vazivové tkáně na pozadí přítomnosti maligních buněk v retroperitoneálním prostoru nebo v případě lymfomu, sarkomu, v přítomnosti metastáz z jiných orgánů.[4]

Fibrózní infiltrát je reprezentován mnohočetnými lymfocyty, lymfocytárními plazmocyty, makrofágy, méně často neutrofily. Prozánětlivé struktury jsou rozptýleny shluky kolagenu, které se spojují v blízkosti malých cév. Onemocnění je klasifikováno jako asociované s IgG4, pokud je přítomen moaré fibrózní vzor, eozinofilní infiltrace, phlebitis obliterans. Tkáňové buňky myeloidní řady jsou degranulovány, je vysledována aktivní zánětlivě-fibrotická reakce.[5]

Symptomy retroperitoneální fibróza

Klinický obraz retroperitoneální fibrózy je nejčastěji charakterizován následujícími příznaky:

• neurčitá bolest břicha, boku, dolní části zad, třísel;
• periodicky zvýšená teplota, která se pak normalizuje a znovu stoupá, často doprovázená zimnicí;
• otok dolní části těla;
• žilní poruchy, tromboflebitida;
• někdy - zvýšený krevní tlak;
• vyhublost;
• průjem, nevolnost, poruchy trávení, zvýšená tvorba plynu a další dyspeptické jevy;
• záchvat renální koliky;
• poruchy moči (častěji - dysurie, hematurie);
• pocit tíhy v nohou, silná únava.

Primární symptomatologie ve vývoji retroperitoneální fibrózy je způsobena zhoršením krevního oběhu v dutině břišní. Počáteční klinický obraz může zahrnovat následující příznaky:

• tupá bolest v břiše nebo zádech, s neschopností určit jasnou lokalizaci;
• bolest v boku, dolní končetiny;
• otoky a bledost jedné nebo dvou dolních končetin.

S progresí onemocnění se bolest břicha stává závažnou a přidávají se další příznaky:

• ztráta chuti k jídlu;
• vyhublost;
• Zvýšení teploty;
• nevolnost, dyspepsie;
• nedostatek močení;
• zakalení vědomí.

V budoucnu se mohou objevit známky selhání ledvin.[6]

První známky

Nejčastější první stížností pacientů s retroperitoneální fibrózou je přetrvávající tupá bolest břicha, dolní části zad nebo pravého a levého hypochondria. Bolest vyzařuje do třísel, zevního genitálu, nohou. Počáteční stadium patologie se může projevit mírným zvýšením teploty a leukocytózou, zvýšením ESR. 

Postupně se objevují známky indikující kompresi tubulárních retroperitoneálních struktur: rozvíjí se arteriální hypertenze, pyelonefritida a hydronefróza. Chronické selhání ledvin se objevuje o něco později: během 4 týdnů až dvou let. Částečná nebo úplná obturace ureteru se vyskytuje přibližně u 80 % pacientů a oligo nebo anurie se rozvine ve 40 % případů.[7]

Etapy

Klinické příznaky u retroperitoneální fibrózy závisí na stadiu patologického procesu. Onemocnění je zpravidla charakterizováno pomalým vývojem s postupnou progresí. Během svého průběhu onemocnění prochází následujícími fázemi:

1. Počáteční období vývoje onemocnění.
2. Aktivní období, charakterizované rozšířením buněčného a vláknitého procesu do retroperitoneálních struktur.
3. Období komprese vláknitými hmotami struktur zapojených do patologického procesu.[8]

Formuláře

Je obvyklé rozlišovat mezi primární (idiopatická) retroperitoneální fibrózou a sekundární lézí. Specialisté poukazují na autoimunitní původ idiopatické retroperitoneální fibrózy. Sekundární patologie se obvykle vyvíjí v důsledku jiných různých bolestivých stavů a onemocnění:

• zhoubné nádory;
• infekční léze;
• chronické jaterní patologie;
• onemocnění střev, slinivky břišní;
• urogenitální patologie;
• tuberkulózní léze páteře;
• různé intoxikace (včetně léků).[9]

Primární idiopatická retroperitoneální fibróza nejčastěji vychází z retroperitoneální tkáně, která obklopuje kyčelní cévy, s dalším rozšířením do sakrálního promontoria a hilu ledviny.[10]

Komplikace a důsledky

U každého druhého pacienta s retroperitoneální fibrózou se rozvine vysoký krevní tlak, komprese močovodů s dalším rozvojem selhání ledvin.[11]

Dlouhodobé komplikace mohou být:

• nadměrné hromadění tekutiny v břišní dutině (ascites);
• vaskulární poruchy (flebitida, trombóza);
• hydrokéla u mužů;
• neprůchodnost žlučových cest, žloutenka;
• střevní obstrukce;
• útlak páteře, útlak míšních nervů, zhoršené prokrvení míchy.

Mnoho komplikací může být smrtelných. Zejména patologické procesy v močovodech vyvolávají rozvoj pyelonefritidy, hydronefrózy a chronického selhání ledvin. Přibližně 30 % pacientů má atrofické změny na ledvinách, jsou pozorovány aortální změny, které mohou nakonec vést ke vzniku aneuryzmatu.

Diagnostika retroperitoneální fibróza

Retroperitoneální fibróza je obtížně diagnostikovatelná. Za prvé, onemocnění je poměrně vzácné. Za druhé, nemá žádné specifické příznaky a maskuje se jako různé jiné patologie. Ve výsledcích laboratorních testů není žádná specifičnost. Velmi často je pacientům předepisována nesprávná, nepřesná léčba: namísto retroperitoneální fibrózy jsou pacienti léčeni pro urologické a gastroenterologické patologie, které nesouvisejí s fibrotickými procesy. Mezitím se nemoc zhoršuje a šíří, což zhoršuje prognózu.

Aby měl lékař podezření na přítomnost retroperitoneální fibrózy u pacienta, musí dodržovat následující diagnostický algoritmus:

• Laboratorní analýzy ukazují následující patologické změny:
  • zvýšené hladiny prozánětlivých markerů (ESR, C-reaktivní protein);
  • zvýšení IgG4 o více než 135 mg / dl na pozadí histologických příznaků.
• Povinné studie jsou hladiny močoviny, kreatininu, rychlost glomerulární filtrace - pro posouzení funkce ledvin.
• Analýza moči může ukázat hematurii, proteinurii, nízkou specifickou hmotnost.
• Instrumentální diagnostika by měla zahrnovat zobrazovací techniky, jako je magnetická rezonance a počítačová tomografie. Počítačová diagnostika umožňuje rozlišit mezi idiopatickou a sekundární fibrózní patologií. Ultrazvukové vyšetření je nezbytné k potvrzení počáteční fáze vývoje chorobného procesu, k získání charakteristik hydronefrózy, k identifikaci změn v aortě. Pro dosažení jasnějších výsledků se používá kontrast. K odhalení skrytých infekčně-zánětlivých a maligních onemocnění je předepsána pozitronová emisní tomografie.
• K objasnění diagnózy je indikována biopsie. Rané stadium vývoje fibrózního procesu je charakterizováno detekcí hypervaskulární tkáně s perivaskulárním lymfocytárním infiltrátem, stejně jako makrofágů s lipidovými inkluzemi. V pozdní fázi vývoje retroperitoneální fibrózy je detekována charakteristická avaskulární hmota, která nemá buněčnou strukturu.

Diferenciální diagnostika

Příznaky retroperitoneálního abscesu mají často mnoho společného s jinými patologickými stavy - zejména s urologickými patologiemi:

• bilaterální hydronefróza (renální vodnatelnost);
• ureterální striktury (abnormální zúžení kanálu);
• achalázie močovodů (neuromuskulární dysplazie).

Hlavním rozdílem mezi retroperitoneální fibrózou a výše uvedenými patologiemi je obstrukce močovodů v oblasti jejich křížení s iliakálními cévami: nad touto křižovatkou je zaznamenána expanze močovodů a pod ní nejsou detekovány žádné změny.

Léčba retroperitoneální fibróza

Terapeutická opatření pro retroperitoneální fibrózu závisí na přesné lokalizaci patologie, na jejím rozsahu, na stupni komprese vnitřních orgánů a na přítomnosti infekční složky. Vzhledem k tomu, že onemocnění je vzácné, s nedostatečně pochopenou etiologií, dnes neexistuje jednotný standard pro jeho léčbu. Neexistuje jednoznačná definice role konzervativní terapie a optimálního způsobu chirurgické léčby.

Rozsah lékařských opatření obecně závisí na základní příčině rozvoje retroperitoneální fibrózy. Například intoxikační fibróza vymizí po ukončení působení toxického agens. Pokud mluvíme o zhoubném nádorovém procesu, pak je léčba vhodná.

Idiopatická forma retroperitoneální fibrózy je u mnoha pacientů vyléčena použitím imunosupresiv a proteolytických léků. Podle indikací se uchylují k protizánětlivé, antibakteriální, detoxikační a symptomatické terapii. Chirurgický zákrok může být předepsán při rozvoji akutních stavů nebo při neúčinnosti lékařských opatření.

Pokud je diagnostikována chronická pyelonefritida, je předepsána vhodná léčba onemocnění.

Chirurgická operace

Pacientům v počátečním stádiu retroperitoneální fibrózy bez jasných indikací k chirurgické léčbě je předepsána medikamentózní terapie s použitím kortikosteroidů a proteolytických léků.

Přesto je poměrně často nutné sáhnout k chirurgické léčbě: operace se nazývá ureterolýza, při níž dochází k uvolnění močovodů z okolní vazivové tkáně. Někteří pacienti vyžadují resekci močovodu a další anastomózu, transplantaci segmentu tenkého střeva nebo použití protetiky.[12], [13]

V pokročilém stadiu s těžkou hydronefrózou a rozvojem chronické pyelonefritidy se provádí rekonstrukční plastická chirurgie současně s odstraněním močového kanálu metodou pyelo nebo nefropyelostomie, punkční nefrostomie pod ultrazvukovým dohledem. Po operaci je pacientovi předepsána dlouhodobá podpora kortikosteroidy, která je nezbytná k inhibici fibrózního růstu. Nejčastějším lékem volby je Kortizol 25 mg denně po dobu 8-12 týdnů.

Počáteční dávka prednisonu 1 mg/kg denně (maximální dávka 80 mg/den) se obvykle podává po dobu asi 4 až 6 týdnů. V budoucnu lze dávku postupně snižovat v průběhu 1-2 let v závislosti na progresi onemocnění. Pokud onemocnění nereaguje dobře na samotnou terapii steroidy, lze současně se steroidy používat imunosupresiva. Mezi látky, které byly se zjevným úspěchem použity v kazuistikách a kazuistikách, patří azathioprin, methotrexát, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, cyklosporin. [14]Dále se používají léky, které urychlují resorpci (Lidase, Longidase).[15], [16]

Prevence

Specifická prevence rozvoje retroperitoneální fibrózy nebyla vyvinuta z důvodu nejednoznačnosti příčin onemocnění. To platí zejména pro idiopatické formy patologie. Sekundární retroperitoneální fibróze lze ve většině případů předejít, pokud budou dodržována následující doporučení:

• vzdát se špatných návyků, nekouřit, nezneužívat alkohol;
• vyhnout se stresovým situacím, fyzickému a emočnímu přepětí;
• nepřejídat se, nehladovět, jíst trochu několikrát denně;
• upřednostňovat kvalitní potraviny rostlinného a živočišného původu, odmítat polotovary, rychlé občerstvení, tučná a slaná jídla, uzeniny;
• dodržujte hygienická pravidla, pravidelně si čistěte zuby, umyjte si ruce před jídlem, stejně jako po návštěvě ulice a toalety;
• častěji být na čerstvém vzduchu, sledovat fyzickou aktivitu;
• vyhnout se traumatu břicha;
• pokud se objeví nějaké příznaky, poraďte se s lékařem, neprovádějte samoléčbu;
• po operacích v břišní dutině přísně dodržujte všechny předpisy a doporučení lékaře;
• vyhnout se hypotermii a přehřátí těla;
• pijte denně dostatek čisté vody;
• při jídle dbejte na důkladné žvýkání jídla, nenechte se rozptylovat rozhovory, počítačem atp.

Naše zdraví do značné míry závisí na našem životním stylu. Dodržování těchto jednoduchých pravidel jej proto pomůže udržet a uchovat po mnoho let.

Předpověď

Retroperitoneální fibróza je vzácné a obtížně diagnostikovatelné onemocnění, které často vede k opožděnému zahájení léčby a dlouhotrvajícím neúčinným lékařským opatřením. Často jsou pacienti mylně léčeni pro jiné podobné patologické stavy nebo je terapie zaměřena na odstranění již rozvinutých komplikací, jako je arteriální hypertenze, nádorové procesy, chronická enterokolitida, cholecystopankreatitida, žaludeční a duodenální vředy, pyelonefritida, hydronefróza, chronické selhání ledvin, anurie atd.

Včasnější zahájení terapeutických opatření může výrazně zlepšit prognózu patologie. Retroperitoneální fibróza v počátečních fázích vývoje dobře reaguje na léčbu kortikosteroidy, ale léčba by měla být předepsána před rozvojem ireverzibilních fibrotických procesů. Míra relapsů po přerušení léčby se pohybovala v rozmezí od méně než 10-30 %, ačkoliv jedna série uváděla míru relapsů přes 70 %. [17]Pokročilé onemocnění se léčí pouze chirurgickou intervencí a mortalita závisí na stupni obstrukce a komplikací s ní spojených.

Tak vzácné onemocnění, jako je retroperitoneální fibróza, je charakterizováno nadměrným růstem vazivové tkáně za zadním zevním povrchem žaludku a střev - tedy v retroperitoneálním prostoru. Vláknitá tkáň je drsná, hustá, roste v oblasti mezi páteří a orgány, jako je slinivka, ledviny, močovody atd. Při silném růstu je na tyto orgány vyvíjen tlak, což vede ke vzniku sekundárních patologií a symptomů.

Fibróza retroperitoneálního prostoru má jiný název - Ormondova choroba. Tento název je dán tím, že to byl právě urolog Ormond, kdo v polovině minulého století toto onemocnění poprvé popsal a spojil s nespecifickým zánětlivým procesem v retroperitoneální tkáni. Existují další méně obvyklé termíny: fibrózní peritonitida, retroperitoneální fibróza atd.[18]