Hyposhagmus

Subkonjunktivální nebo nitrooční krvácení, jinak nazývané hyposhagmus, nastává při poškození malé cévy, v důsledku čehož se pod spojivku nalije malé množství krve. Hyposhagmus nemá žádný vliv na kvalitu lidské zrakové funkce a projevuje se pouze navenek. V drtivé většině případů tento jev nevyžaduje speciální terapii a u zdravých lidí během několika týdnů projdou bez jakéhokoli zásahu. Nouzovou lékařskou pomoc může být zapotřebí pouze tehdy, pokud je hyposhagmus vyvolán vážným traumatickým poraněním, prudkým zvýšením tlaku (nitroočním nebo arteriálním) a také z dalších důvodů. [1]

Epidemiologie

Přesná statistika výskytu hyposhagmu není vedena, protože většina lidí s relativně malým subkonjunktiválním krvácením jednoduše nevyhledá lékařskou pomoc. Incidence hyposhagmu byla 2,9% ve studii s 8726 pacienty a došlo k nárůstu s věkem, zejména ve věku nad 50 let. [2]Také nejčastější u mladých lidí pozdního dospívání a středního věku;

Za nejčastější příčinu vzniku patologie se považuje zvýšení tlaku (hypertenze, fyzické nebo stresové přetížení, zvedání závaží, zvracení atd.), Stejně jako zranění:

• průmyslová zranění;
• sportovní úrazy (častěji při fotbale, hokeji, tenise, baseballu, boxu, paintballu).

Poněkud méně častá jsou poranění očí, ke kterým dochází při nehodě při aktivaci airbagu.

Hyposhagmus je také běžný u dětí - rány a dotyky přijaté v procesu aktivních her často vedou k jeho vzhledu.

Příčiny hyposhagmus

Jednou z hlavních příčin traumatu kapilár obsažených v systému krevního zásobení spojivky a spojivkového vaku je vysoký krevní tlak. Krev se zvýšenou silou ovlivňuje křehké stěny kapilár, které prorazí, v subkonjunktiválním prostoru dojde ke krvácení a vytvoří se hyposhagmus.

Krevní tlak v kapilárách může stoupat z mnoha důvodů, například:

• přímé poranění očí, hlavy, krční páteře;
• nedostatečná funkce srážení krve;
• leukémie; [3]
• chronické patologie kardiovaskulárního systému, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, ateroskleróza, stav po nedávném infarktu;
• Petechiální hyposhagmus se může objevit u febrilních systémových infekcí, jako je zoonóza (tsutsugamushi nemoc, tyfus, leptospiróza), střevní horečka, malárie, meningokoková sepse, subakutní bakteriální endokarditida, šarlach, záškrt, chřipka, neštovice a neštovice. [4], [5]

Akutní hemoragická konjunktivitida způsobená enterovirem typu 70, variantou viru Coxsackie A24 a méně často adenovirů typů 8, 11 a 19, je charakterizována náhlým nástupem folikulární konjunktivitidy se sekrecí sliznice, epiforou, fotofobií, edémem očních víček a konjunktivální chemózou. Často je spojena s vícenásobným petechiálním krvácením v horních očních a horních bulbárních spojivkách nebo rozšířeným subkonjunktiválním krvácením, zejména v časové straně. [6], [7]

Hyposhagmus byl kromě konjunktivitidy, což je dobře známý diagnostický znak spalniček, nalezen u 22,9% ze 61 mladých imunokompetentních mužů během epidemie spalniček. [8]Bylo hlášeno, že u pacientů s planými neštovicemi a normálním počtem krevních destiček se vyvinul jednostranný hyposhagmus po nástupu typických kožních vyrážek bez dalších očních komplikací.[9]

• chronické patologie gastrointestinálního traktu, doprovázené porušením stolice, častou nebo prodlouženou zácpou;
• respirační onemocnění, která jsou doprovázena záchvaty kašle nebo kýchání, například astmatická bronchitida, černý kašel, zápal plic, tuberkulóza atd.;
• enterovirová hemoragická konjunktivitida;
• infekční a zánětlivé střevní patologie, otravy, doprovázené zvracením;
• jakékoli nemoci nebo stavy, ve kterých se může vyvinout asfyxie.
• konjunktivochalóza. [10], [11]
• oční amyloidóza. [12], [13]

Hyposhagmus mohou objevit po chirurgických zákrocích (zejména po korekci zraku laserem), po retro a parabulbar podávání léků  [14],  [15]a u žen - po porodu (zejména ty těžké spojené s dlouhým obdobím tlaku).

Rizikové faktory

Kapiláry spojivky jsou zranitelnější a křehčí ve srovnání s jinými nádobami tohoto kalibru v těle. Na jejich integritu může mít vliv řada vnějších i vnitřních faktorů. Zvláštní roli hraje zneužívání alkoholu, systematické kouření, nedostatek vitamínů a mikroelementů a stav hypoxie. Pod vlivem takových důvodů se zhoršuje křehkost kapilár a periodický hyposhagmus může získat chronický průběh s dočasným poškozením zrakové funkce.

Nejčastějšími provokujícími faktory vývoje hyposhagmu jsou profesionální činnosti nebo provozování určitých sportů, při nichž se zvyšuje riziko poranění hlavy, zrakových orgánů, krku a páteře. Mezi další možné příčiny patří poruchy krevního oběhu, patologie kardiovaskulárního systému, diabetes mellitus, ateroskleróza a hypertenze. [16]V těchto případech se léčba hyposhagmu provádí v souladu s původním onemocněním. Předpokládá se, že významný nárůst incidence souvisí se zvýšením prevalence systémové hypertenze po 50. Roce věku; také diabetes mellitus, hyperlipidémie a antikoagulační terapie jsou s věkem stále častější. 

Při ateroskleróze a hypertenzi trpí absolutně všechny cévy v těle: ztrácejí pružnost, křehnou. Tepny se zužují a žíly se naopak rozšiřují. [17]

U pacientů s diabetes mellitus se často rozvíjí sítnicová angiopatie (diabetická retinopatie), kterou může komplikovat také nejen hyposhagmus, ale také odchlípení sítnice s nevratnou ztrátou zrakové funkce.

Jiné, méně časté faktory, které mohou vést k rozvoji hyposhagmu:

• nádorové procesy postihující orgány vidění, mozek, páteř; [18], [19]
• krátkozrakost, uveitida, iritida;
• cévní defekty;
• fyzické a nervové přetížení.
• používání kontaktních čoček. Výskyt hyposhagmu spojeného s kontaktními čočkami byl hlášen 5,0%. [20]
• užívání určitých léků. Kromě antikoagulancií a protidestičkových léků bylo v literatuře popsáno několik léků souvisejících s hyposhagmem (SCH). Je třeba mít na paměti, že interferonová terapie u pacientů s chronickou virovou hepatitidou může způsobit subkonjunktivální krvácení a retinopatie a antivirová terapie, včetně polyethylenglykovaného interferonu plus ribavirinu, mohou kromě vaskulárních oftalmických vedlejších účinků způsobit i hyposhagmus. [21], [22]

Patogeneze

Hyposhagmus je uvolňování krve (hemoragické tekutiny) z vaskulatury spojivkové membrány s další akumulací v mezeře mezi sklerou (bílá membrána oka) a spojivkou. Oční spojivka je vnější vazivová membrána, která je lokalizována na vnitřní straně očních víček a na vnější straně oka. Vizuálně je to tenký průhledný film, přes který je dokonale viditelné jakékoli subkonjunktivální krvácení: na pozadí proteinové membrány se objevují červené skvrny, pruhy nebo skvrny, které mohou změnit barvu na nažloutlou nebo tmavou.

Spojivková membrána je velmi důležitá pro udržení adekvátní funkčnosti zrakových orgánů: membránové struktury produkují slzné sekrety, bez nichž dojde k narušení hydrolipidického stavu očí. Kromě toho je skořápka nasycena mnoha malými kapilárami - nádobami s malým průměrem. Kapilární stěny spojivky jsou poměrně zranitelné a křehké. Není těžké je zranit, pokud se krevní tlak mírně zvýší - zejména kašlem, zvracením, silnými vibracemi atd. [23]

Krev proudící z poraněné kapiláry proudí pod pojivovou membránou, mísí se se slznými sekrety, což má za následek hemoragické tajemství, kterým je hyposhagmus.

Symptomy hyposhagmus

Symptomatologie hyposhagmu je logická a zcela srozumitelná: krev opouští kapilární nádobu v důsledku jednoho nebo jiného důvodu (špatné srážení, abnormality krevních destiček, poruchy endotelu membrány atd.), Vytváří krevní sraženinu, která se projevuje sám jako jakési šarlatové místo. [24]

Většina pacientů s hyposhagmem nevyjadřuje žádné jasné stížnosti spojené se zhoršením zraku nebo silným nepohodlím a bolestí. Kromě vnějších projevů jsou další příznaky extrémně vzácné a mohou být charakteristické pouze pro třetí stupeň hyposhagmu, kdy oblast léze s hematomem přesahuje ¾ celého subkonjunktiválního prostoru. V podobné situaci se spojují následující příznaky hyposhagmu:

• mírné nepohodlí, které vás může obtěžovat, když mrknete;
• špatně vyjádřený pocit cizího předmětu v oku, bez pocitů bodnutí a řezání;
• červená skvrna je navenek vizualizována i z velké vzdálenosti.

Vzhledem k tomu, že spojivková membrána nemá senzorické neurony přijímající světlo, vzhled hyposhagmu nemá žádný vliv na fungování systému vizuální analýzy, proto není narušena zraková ostrost (centrální ani periferní).

Okamžitý okamžik krvácení a tvorba hyposhagmu obvykle nepostřehnutelně prochází. Člověk si všimne prvních známek poté, co se podívá do zrcadla. Na bílé části oka se nachází červená (krvavá) skvrna různých velikostí. Bolest a poškození zraku v drtivé většině případů chybí.

Traumatický hyposhagmus oka

Trauma-indukované subkonjunktivální krvácení lze snadno identifikovat vizuálně. Skvrna hyposhagmu může být malá nebo poměrně rozsáhlá, zabírá více než polovinu nebo dokonce celý povrch oční bulvy a dokonce přesahuje.

Malý hyposhagmus je neškodný, nezpůsobuje poškození zraku a v krátké době se beze stopy rozpustí. Je však třeba si uvědomit, že rozsáhlé traumatické krvácení může znamenat subkonjunktivální rupturu skléry, což naznačuje otevřené poranění oka. Pro lékaře je důležité vyloučit prasknutí skléry v případě rozšířeného hyposhagmu. To se bere v úvahu při provádění diagnostiky, která nutně zahrnuje diafanoskopii a revizi skléry, stejně jako stanovení symptomu Prypechek - bolest při projekci subkonjunktiválního poškození sklery u pacientů s masivním hyposhagmem při sondování skleněnou tyčinkou. Hodnocení symptomů se provádí po předanestezii oční bulvy.

Etapy

Hyposhagmus je rozdělen podle oblasti subkonjunktiválního krvácení:

• Při prvním stupni hyposhagmu je subkonjunktivální prostor vyplněn méně než ¼, zatímco pro pacienta prakticky neexistuje nepohodlí.
• Na stupni II hyposhagmu je vyplnění subkonjunktiválního prostoru od ¼ do ½ a příznaky jsou extrémně slabé.
• Ve stupni III je ovlivněna více než polovina subkonjunktiválního prostoru a pacienti mohou při mrkání pociťovat mírné nepohodlí. Bolest a zhoršení zraku jsou neobvyklé.

Pokud je vyplněno více než ¾ subkonjunktiválního prostoru, pak hovoří o výrazném třetím stadiu hyposhagmu. Stav může být doprovázen vážnějším nepohodlím, nepříjemnými pocity cizího předmětu v oku. V takové situaci byste se měli poradit s lékařem.

Komplikace a důsledky

Hyposhagmus je velmi zřídka komplikován jinými patologiemi. Hemoragická tekutina, která se hromadí mezi spojivkou a sklérou, se postupně rozpouští, skvrna zmizí. Jak rychle k tomuto procesu dochází, závisí na několika faktorech a hlavním je stupeň krvácení. Lze jej identifikovat podle barvy hyposhagmu.

Skvrna červené barvy naznačuje, že je poškozeno jen několik kapilár. Tento problém obvykle zmizí po několika dnech, kapiláry se rychle zotaví bez jakýchkoli následků.

Skvrna s vínovým odstínem, která se šíří přibližně na 50% bílého povrchu, zmizí během 2–3 týdnů bez komplikací.

Krevní sraženina podobná skvrně šířící se na více než 50% povrchu oka indikuje poškození optické tkáně. V takové situaci jsou možné komplikace s hyposhagmem, je lepší vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc.

V obtížných případech je možné snížit ostrost a kvalitu vizuální funkce, vzhled jisker, záblesky světla a létající skvrny před očima. Není vyloučena pravděpodobnost infekce s rozvojem infekčních a zánětlivých procesů v oku.

Hyposhagmus má poměrně nepříjemný vzhled, ale tento jev by neměl děsit: navzdory vnějším projevům krvavá skvrna neovlivňuje celkový zdravotní stav a neovlivňuje funkčnost orgánů vidění. Pokud je však skvrna velká nebo se opakuje, je nutné poradit se s očním lékařem.

Diagnostika hyposhagmus

Počáteční fáze diagnostiky hyposhagmu se skládá z externího vyšetření, posouzení zrakového stavu oka, určení velikosti skvrny a rozsahu postiženého subkonjunktiválního prostoru.

Aby se vyloučila pravděpodobnost infekcí a zánětlivých procesů ve spojivce, provádí se biomikroskopie. K identifikaci dalších možných krvácení a krvácení postihujících přední oční komoru se provádí gonioskopie - postup, při kterém se přední komora zkoumá pomocí štěrbinové lampy a speciálních brýlí - goniolinů.

Během vyšetření je pro lékaře velmi důležité vyloučit poškození celistvosti centrální žilní cévy sítnice, jakož i samotné sítnice a zrakového nervu. K tomu se provádí oftalmoskopie fundusu.

Laboratorní testy na hyposhagmus zahrnují obecný krevní test s koagulogramem. Taková diagnóza je nezbytná pro možnou identifikaci provokujících faktorů, které vyžadují systémovou terapii. Mluvíme o hemostatických poruchách, koagulo a hemoglobinopatiích atd.

Instrumentální diagnostika pro pacienty s hyposhagmem je předepsána jako součást detekce očních patologií, traumat zrakového aparátu, onemocnění kardiovaskulárního systému a krvetvorných orgánů. V některých případech jsou takové diagnostické postupy vyžadovány:

• ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• ultrazvukové vyšetření hrudníku, srdce;
• angiografie;
• MRI mozku;
• fluoroskopie.

Podle výsledků výzkumu může lékař sestavit kompletní klinický obraz, najít příčinu vzhledu hyposhagmu a stanovit diagnózu.

Diferenciální diagnostika

Je velmi důležité odlišit běžného hyposhagma od jiných onemocnění s podobnými klinickými projevy - zejména od hypoftalmu a hyphema.

	S hyposhagmem	S hyphema	S hemophthalmosem
Umístění krvácení	V subkonjunktiválním prostoru	V přední oční komoře v zóně duhovky	Ve sklivci
Fotofobie	Nepřítomen	Současnost, dárek	Současnost, dárek
Vzhled „mlhy“ před očima	Nepřítomen	Současnost, dárek	Současnost, dárek
Dysfunkce mechanismu vizuální analýzy	Pouze na III. Stupni patologie, při naplnění krevní sraženinou více než ¾ subkonjunktiválního prostoru	Současnost, dárek	Současnost, dárek
Neurologické příznaky	Nepřítomen	Pravděpodobný	Ve většině případů existují

Léčba hyposhagmus

U drtivé většiny pacientů s hyposhagmem patologie zmizí bez jakéhokoli zásahu během 1-3 týdnů: speciální léčba není nutná. První léčbou popsanou v literatuře byla terapie vzduchem (AEROTERAPIE). [25] Pouze někdy je nutné provést terapii, která odstraní základní příčinu krvácení - například lékař předepisuje léky k nápravě srážení krve atd.

V závislosti na indikacích s hyposhagmem může lékař předepsat následující léky:

• Pro prokázaný infekční proces v oku jsou předepsána externí antimikrobiální činidla - oční kapky Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex.
• K udržení dostatečné hydratace a aktivaci regenerace buněk jsou předepsány přípravky k odstranění suchosti sliznice - Vizin, Taufon, Umělé slzy. Díky těmto lékům dochází ke stabilizaci a zhutnění předkorneálního slzného filmu a zrychluje se resorpce hyposhagmu. Uvedené prostředky jsou instilovány do očí 5-6krát denně.
• Přípravky s angioprotektivními a vazodilatačními vlastnostmi - Diosmin, Pentoxifylline, Vincarmine - usnadňují kapilární krevní oběh, posilují cévní stěny, činí je pružnými. Angioprotektory navíc zabraňují vaskulární kongesci hyposhagmu.

Léčba drogami je doplněna užíváním multivitaminových komplexních přípravků. To je nezbytné pro správnou vizuální funkci a zlepšení stavu kapilárních stěn. Komplexy musí obsahovat kyselinu askorbovou, vitamíny A a E, B, stejně jako chrom, zinek. Pokud hyposhagmus získal chronický opakující se průběh, pak se dávka vitamínů zvýší a přidá se vitamin P.

Pacienti s těžkým hyposhagmatem způsobeným akutní hemoragickou konjunktivitidou dostávají nosní a časové subkonjunktivální injekce aktivátoru tkáňového plazminogenu. [26],  [27], [28]

Pacienti s hypertenzí, diabetes mellitus, aterosklerózou jsou léčeni odpovídajícími chorobami. Pokud pacient s hyposhagmem užíval protidestičkové nebo antikoagulační léky,  [29] pak byly zrušeny a bylo provedeno komplexní vyšetření těla s další korekcí předpisů.

Prevence

Neexistují žádná konkrétní preventivní opatření, která by zabránila vzniku hyposhagmu. Lékaři radí předem myslet na prevenci poranění hlavy a zejména zrakových orgánů, proč používat ochranné pomůcky při výkonu profesionálních činností, při sportu atd. Kromě toho je důležité udržovat si vlastní zdraví, sledovat krevní tlak a hladina cukru v krvi...

Preventivní opatření lze zaměřit také na optimalizaci práce kardiovaskulárního systému, na posílení cévní stěny a zajištění její pružnosti:

• Výživa by měla být úplná a pestrá a měla by do stravy zahrnovat rostlinné potraviny bohaté na vitamíny a minerály. Je nutné pravidelně konzumovat mořské ryby, bylinky, zeleninu, bobule, luštěniny. Tyto produkty pomohou posílit kapilární síť a zabránit křehkosti cév.
• Aby se zabránilo jevům tkáňové hypoxie, měla by být zachována fyzická aktivita, chodit alespoň 1-1,5 hodiny denně.
• V případě pracovních rizik je důležité chránit zrakové orgány pomocí speciálních štítů nebo brýlí.
• Oční gymnastika by měla být prováděna denně, což zahrnuje sadu cvičení na podporu cévního tonusu a zlepšení mikrocirkulace. Obvykle taková gymnastika spočívá v opakovaném mačkání, mrkání, otáčení očních bulvů atd.

Aby se zabránilo hyposhagmu, je nutné alespoň jednou ročně navštívit oftalmologa. Pokud existují somatická onemocnění - zejména diabetes mellitus nebo hypertenze - je důležitá povinná lékařská prohlídka každých šest měsíců.

Předpověď

Hyposhagmus je patologický stav charakterizovaný uvolňováním krve a hemoragické tekutiny do prostoru mezi proteinem oční membrány a spojivkou. Tento stav obvykle není doprovázen vývojem komplikací a je nezávisle eliminován několik dní (někdy týdnů). V drtivé většině případů není vyžadováno žádné zvláštní zacházení. Potřeba lékové terapie se objevuje s rozvojem infekčních a zánětlivých procesů nebo za přítomnosti primárních onemocnění, která vyvolala nástup hyposhagmu. [30]

Obecně je u pacientů s hyposhagmem prognóza převážně příznivá. Praktičtí oční lékaři poznamenávají, že tato porucha se zřídka přelévá do vážných komplikací.

Pokud se u pacienta vyvine chronický recidivující hyposhagmus, doporučuje se mu navštívit lékaře k preventivní prohlídce nejméně každých 6 měsíců. Pravidelné kontroly minimalizují pravděpodobnost relapsu.