Orchipexy

Orchipexia je rekonstrukční operace u mužských pacientů s vrozenou anomálií, při níž není v šourku detekováno jedno nebo obě varlata (jednodušeji varlata), tj. S diagnózou kryptorchismu.

Patologie je diagnostikována ve velké většině případů (4/5) bezprostředně po narození a operace se doporučuje provádět v kojeneckém věku a v raném dětství. Podle mezinárodního protokolu lze pacienta operovat již za 6-8 měsíců. Většina operací trvá až dva roky. Takový dřívější zásah je považován za vhodný jednak za účelem zachování potenciální plodnosti, jednak za druhé proto, že pravděpodobnost vzniku onkopatologie nezestouplého varlete nebo jeho torze je významně snížena a za třetí, čím menší je pacient, tím blíže je šourek, to znamená, že k pohybu varlat potřebuje krátkou vzdálenost. Až do věku šesti měsíců se operace neprovádí, protože u většiny dětí (asi u 66% případů diagnostikovaného kryptorchismu) samy varlata sestoupí do šourku. K tomu obvykle dochází v prvních čtyřech měsících života, ale někdy i později - až 6-8 měsíců. Po roce je spontánní výhřez varlat považován za nemožný. Izolovaný kryptorchismus je nejčastější vrozenou vadou mužských pohlavních orgánů, která postihuje téměř 1% narozených dětí ve věku 1 roku. [1]

Takže většina případů kryptorchismu je diagnostikována v kojeneckém věku a poté je provedena orchipexie. Někdy se však operace provádí u starších dětí a dokonce i dospělých. To se může stát kvůli pomalosti rodičů, ale častěji - z objektivního důvodu. U pětiny pacientů, obvykle s ektopickými testikulárními vazy nebo oběma, jsou palpováni v šourku v raném věku, ale poté stoupají vzhůru s růstem těla, protože jsou připojeni výše, což jim neumožňuje spadnout normálně na místo. V tomto případě se kryptorchismus často vyskytuje v raném dospívání po rychlém růstu v pubertě a operace se provádí již u dospělého. [2]

Indikace postupu

Zavedený jednostranný nebo bilaterální kryptorchismus .

Příprava

Orchipexia je plánovaná operace. Pacient podstoupí obecnou předoperační přípravu určenou ke snížení možných rizik během operace a bezprostředně po ní. Obecnou přípravu na plánovaný chirurgický zákrok lze provádět ambulantně, zahrnuje všechny studie týkající se diagnostiky stavu vyžadujícího chirurgický zákrok a hodnocení celkového zdravotního stavu pacienta. Měří jeho výšku a váhu, provádějí obecné testy krve a moči, vyšetřují jeho výkaly na přítomnost helmintů. Kromě toho určují krevní skupinu a faktor Rh, srážení krve, hladinu glukózy, vylučují u pacienta nebezpečné infekční nemoci: syfilis, tuberkulózu, AIDS. Při pohovoru zjistí, zda pacient měl alergické reakce. Další vyšetření lze objednat podle uvážení ošetřujícího lékaře. [3]

Orchipexie se nejčastěji provádí v dětství, proto je rodičům uděleno písemné povolení k provedení operace v anestezii, jakož i k orchiektomii, pokud taková potřeba během operace nastane. 

Vzhledem k tomu, že se orchipexie provádí v celkové anestezii, je nutné dodržovat určitou dietu tři až čtyři dny před operací s použitím snadno stravitelných potravin a kromě těch, které způsobují nadýmání a plynatost. Neměli byste jíst noc před a ráno před zákrokem, musíte vyprázdnit střeva a těsně před operací musí pacient močit, aby byl močový měchýř prázdný.

Technika orchipexy

Orchipexy se nejčastěji provádí u malých dětí, je žádoucí mít čas až rok. Můžete žít s nesestouplými varlaty po dlouhou dobu a některým se dokonce podaří stát se otcem, ale je vysoká pravděpodobnost, že si muž neudrží reprodukční funkci a bude sterilní. Šourek vytváří optimální podmínky pro fungování varlat, která jsou velmi citlivá na změny teploty. Histologická vyšetření varlat mimo šourek zaznamenávají významné změny v spermatogenním epitelu iu dětí prvního roku života, do konce čtvrtého roku jej již nahradily rozsáhlé výrůstky pojivové tkáně, šestinásobná fibróza je poznamenal. Na konci sexuálního vývoje pacient často trpí neplodností.

Proto se doporučuje eliminovat kryptorchismus ve věku šesti měsíců až dvou let. Preventivní orchipexie prováděná v raném dětství, při níž je varle spuštěno do šourku a přišito na místo, umožňuje další normální vývoj. Kromě toho operace prováděná včas umožňuje vyhnout se akutní chirurgické patologii - torzi varlat, ke které jsou náchylné osoby s kryptorchidismem, a také dále snížit riziko vzniku nádorů.

Technika provedení se redukuje na izolaci spermatické šňůry a sestoupeného varlata (mobilizace) z vaginálního výběžku pobřišnice, ve kterém se obvykle nachází. V tomto případě jsou odstraněny všechny šňůry pojivové tkáně doprovázející cévy. Mobilizace probíhá, dokud varle nedosáhne šourku. Tato fáze je prakticky stejná s jakoukoli metodou, hlavní rozdíl je ve vedení, umístění varlete do šourku a jeho upevnění. [4]

Kromě toho jsou tyto intervence rozděleny do jedné nebo dvou fází. Jednostupňová orchiopexie je v současné době považována za vhodnější, když se vše od mobilizace po fixaci provádí najednou.

Otevřená operace prováděná ve dvou fázích je také rozdělena do dvou typů. Metoda Keatley-Bail-Torek-Herzen, která je v minulosti poměrně populární (a na některých klinikách se provádí dodnes), se provádí v případech, kdy délka spermatické šňůry umožňuje okamžité přesunutí varlete na své místo. V I. Stadiu se vytvoří femorálně-skrotální anastomóza a varle, umístěné v ní, je fixováno na širokém femorálním vazu. Po třech až šesti měsících se varlata chirurgicky oddělí od fascie a šourek od stehna. Tato metoda se nyní téměř nikdy nepoužívá, protože kromě vážného nepohodlí pro pacienta mezi dvěma operacemi je spermatická šňůra ohnutá na úrovni tříselného prstence, což vede ke zhoršení krevního oběhu v cévách varlat. Navíc v tomto případě jeho délka umožňuje jednostupňový provoz. [5]

Jiný typ dvoustupňové chirurgie se používá, pokud nelze varlata okamžitě dostat dolů do šourku kvůli nedostatečné délce šňůry. Je fixován tak, aby jej bylo možné co nejsvobodněji vytáhnout (bez nadměrného napětí) (obvykle na úrovni stydkého tuberkulózy), a přibližně po šesti měsících nebo roce je varle již umístěno v šourku.

Společnou nevýhodou jakékoli dvoustupňové metody je výrazný adhezivní proces po první fázi operace, který se vyvíjí v oblasti mezilehlé implantace varlat, což v ní vyvolává negativní morfofunkční změny.

Výhodný je jednokrokový postup. Například celosvětově rozšířený jednostupňový provoz podle Shumaker-Petrivalsky metody. Tato metoda poskytuje otevřený přístup do tříselného kanálu pomocí disekce vrstvy měkké tkáně skalpelem. Prostřednictvím něj se izoluje peritoneální proces s nesestouplým varletem a spermatickou šňůrou a zpracovává se podle standardního schématu. K vedení varlete do šourku a jeho fixaci se používá jedinečná technika. Ukazováčkem je položen tunel, který vede varle k místu připojení, pro které je zaveden do dolního rohu chirurgického řezu a opatrně nesen ke spodní části šourku. Přibližně ve středu dna šourku je proveden příčný řez do hloubky kůže na asi 2 cm dlouhý darso (tak, aby prošel varle). Prostřednictvím něj se pomocí svorky typu „komár“ vytvoří dutina odpovídajícího objemu, do které bude spuštěno varle, oddělující skrotální maso od kůže. Prstem procházejícím řezem ve spodní části se provede stejná svorka do provozního otvoru v tříselném kanálu, uchopí se zde vyvedené pouzdro varlete a protáhne se tunelem řezem ve spodní části šourku. Při této manipulaci se ujistěte, že tímto otvorem volně procházejí všechny složky spermatické šňůry (krevní cévy, nervy a samotné potrubí). Varlata se umístí do připravené dutiny a zbytky processus vaginalis se sešívají několika stehy k dartosům. Dále se provede nezbytné sešití šourkové tkáně a na operační ránu v tříselném kanálu se aplikují stehy po vrstvách. [6]

Populární je také orchipexie podle Sokolova, jednostupňová, jejímž hlavním rysem je držení chirurgických nití při fixaci varlete kůží šourku.

Existuje mnoho metod provádění operací, liší se hlavně metodami fixace varlat v šourku. Zejména v poslední době se stala populární metoda fixace zvaná lanová dráha. Varlata je zajištěna na místě přišitím spermatické šňůry po celé její délce v tříselném kanálu. Konstrukční prvky spermatické šňůry s jakýmkoli způsobem fixace by neměly být příliš těsné, navíc se u všech metod snaží vyhnout jeho ohnutí.

Při vysokém umístění nezestouplého varlete nebo krátkých cév se používá metoda autotransplantace - vytvoří se nová arteriovenózní noha, která spojuje cévy s novým zdrojem přívodu krve (zpravidla se jedná o dolní epigastrické cévy). Nová mikrovaskulární technika se stala dobrou alternativou k postupnému sestupu varlat.

Moderní metodou je laparoskopická orchiopexie. Low-traumatická chirurgie trvá méně času a vyžaduje kratší rehabilitační období. Může být provedeno v několika fázích (s vysokou polohou varlat v pobřišnici nebo krátkou spermatickou šňůrou). Laparoskopická orchiopexie je vhodná pro pacienty všech věkových skupin. [7]

Kontraindikace k postupu

Operace se neprovádějí u dětí a dospělých se závažnými systémovými onemocněními, poruchami srážení krve, při akutních onemocněních a exacerbacích chronických patologií. Pokud lze stav pacienta stabilizovat, je mu umožněno podstoupit operaci.

Důsledky po postupu

Pokud se orchipexie provádí včas, tj. Před dosažením věku dvou let, jsou důsledky operace nejpříznivější. Varlata umístěná v šourku se vyvíjí správně a prognóza pro udržení plodnosti je příznivá. Čím starší pacient, tím horší prognóza a delší rehabilitace. Funkce varlat se nemusí vůbec zotavit. I když jsou mladí pacienti po orchiopexi vyšetřováni a léčeni, může to být efektivní. Každý případ má individuální výsledek.

Orchipexy je operace, která je ve většině případů stále otevřená. Komplikace po zákroku jsou proto vždy možné. Po každém chirurgickém zákroku je místo operace zanícené a oteklé, může dojít ke krvácení, pacient cítí bolest. Během zákroku může dojít k poškození spermatické šňůry, krevních cév, varlat. Pozdější komplikace ischemie a atrofie varlat, její nesprávné umístění v šourku.

Komplikace po postupu

Komplikace se stávají nejen kvůli nedostatkům lékařů. Existují různé individuální anatomické rysy a také - pacienti ne vždy dodržují pooperační omezení.

Péče o proceduru

Po otevřené operaci tráví pacient chirurgickou nemocnici od týdne do deseti dnů. V současné době mu je poskytována odborná péče zdravotnickým personálem. Obvazy, ošetření ran, pooperační farmakoterapie jsou předepisovány ošetřujícím lékařem a pod dohledem sester. Po klasické operaci může pacient vstát další den. Jsou odstraněny po odstranění stehů v uspokojivém stavu. Doba rehabilitace je tři měsíce, během nichž musí pacient omezit fyzickou aktivitu, vyvarovat se plavání v otevřených vodních plochách, bazénech, nenavštěvovat saunu a parní lázeň.

U laparoskopické orchipexie se zkracuje doba pobytu v nemocnici a rehabilitační období. Otvory v kůži jsou zapečetěny lepicí páskou, nanese se sponka nebo jeden nebo dva stehy. Nejsou nutné žádné profesionální obvazy. Následující den po operaci je pacient propuštěn. Doba trvání výše uvedených omezení je zkrácena na jeden měsíc. [8]

Recenze

Píšou většinou matky malých dětí, které podstoupily klasickou otevřenou operaci. Obecně platí, že s nimi jde všechno dobře, bez komplikací. Je třeba poznamenat, že existuje obtížné východisko z celkové anestezie, strach z lékařů, kteří ublíží při bandáži, což je přirozené - děti jsou malé.

Dítě se po probuzení často cítí dobře a začíná chápat, že to bolí až při převlékání následujícího dne.

Podle recenzí jsou děti a po otevřené operaci propuštěny další den. Pak si s nimi přijdou na obvazy a ambulantně odstraní stehy.

V zásadě každý píše okamžitě po operaci, pod dojmem.

Dlouhodobé výsledky jsou popsány zřídka, například tři roky po operaci (došlo k hypertrofovanému varlatu), nebylo odstraněno, bylo spuštěno do šourku a nyní se vyvíjí normálně.

Po operaci byla některým předepsána hormonální terapie, během níž dítě hodně přibralo, ale po zrušení léku bylo vše obnoveno a vývoj byl normální.

Neexistují žádné recenze od dospělých mužů, kteří podstoupili operaci v raném dětství.