Mnohočetná porucha osobnosti

Disociativní patologie, když pacient pociťuje oddělení dříve integrálního já, se projevuje v mnoha klinických variacích. Jedním z nich, jeho extrémním projevem je mnohonásobná osobnost, to znamená rozdělení I na několik subpersonalit (alter osobnosti, stavy ega), z nichž každá myslí, cítí a interaguje se světem kolem sebe svým vlastním způsobem. Tyto osobnosti se pravidelně střídají a sledují chování jednotlivce. Bezvědomá disociace je častější, pacienti si nevšimnou rozdělení svého I a nekontrolují aktivitu svých nevědomých subpersonalit, protože jejich změna je doprovázena úplnou amnézií. Každá osobnost má svou vlastní paměť. I když jsou některé vzpomínky skutečné osobnosti zachovány, je alternativní stav ega vnímán jako mimozemský, nekontrolovatelný a související s nějakou jinou osobou.

Americká psychiatrie diagnostikuje tento jev jako disociativní poruchu identity. Současná klasifikace ICD-10 nazývá podobný stav „mnohočetná porucha osobnosti“ a odkazuje na jiné disociativní (konverzní) poruchy, aniž by se dělila na samostatnou nosologii. Diagnostická kritéria jsou obecně stejná. Nejúplněji a nejjasněji jsou popsány v nové verzi Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. Revize (ICD-11), kde tato duševní porucha již má svůj vlastní kód. 

Ne všichni psychiatři však uznávají existenci mentálního jevu vícečetné osobnosti. Porucha je vzácná, špatně pochopená a obtížně diagnostikovatelná. Pacienti si obvykle nevšimnou skutečnosti, že došlo k disociaci jejich osobnosti, a proto nevyhledávají lékařskou pomoc. V zásadě se takové případy odhalí, když je spáchána jedna z podosob nezákonných činů (obvykle se nejedná o skutečnou osobu). Diagnóza je stanovena po důkladném forenzním psychiatrickém vyšetření určeném k odhalení simulace. [1]

Epidemiologie

Statistika disociativní poruchy identity (nejmodernější a správný název patologie) je založena na malém vzorku, protože bývala velmi vzácná (do roku 1985 bylo zaregistrováno a popsáno asi 100 případů). Poprvé jsou takové duševní poruchy diagnostikovány zpravidla ve věku asi 30 let (průměrný věk pacientů byl 28,5 roku). U žen jsou mnohem častější než u mužů: u jednoho zástupce silnějšího pohlaví je podle různých studií pět až devět pacientů. Prevalence patologie se podle různých vědců odhaduje z úplné absence takových případů na 2,3–10% z celkové populace země. Incidence je vyšší v anglicky mluvících zemích, ale to může být způsobeno tím, že vícenásobné poruchy osobnosti není všeobecně uznávané.[2][3]

3% psychiatrů uvedlo, že v době studie léčili nebo vyšetřovali jednoho nebo více pacientů, kteří splňovali kritéria DSM-III pro mnohočetnou poruchu osobnosti, a 10% uvedlo, že vícenásobnou poruchu osobnosti viděli alespoň jednou u svého profesionála kariéra. Pacienti nebyli rovnoměrně rozděleni mezi psychiatry; tři kolegové uvedli, že viděli mnohem větší počet pacientů s mnohočetnou poruchou osobnosti. Bodová prevalence mnohočetné poruchy osobnosti u psychiatrických pacientů je 0,05-0,1%. [4]

V posledních letech došlo v průmyslově vyspělých zemích k nevysvětlitelnému nárůstu „morbidity“, o kterém je již známo asi 40 tisíc osob. Většina z nich však vzbuzuje pochybnosti o správnosti diagnózy. Na světě není tolik psychiatrů, kteří by vážně studovali syndrom vícečetné osobnosti, a jak ukazuje praxe, stanovení diagnózy trvá šest až osm let.

Příčiny vícenásobná osobnost

Podle amerického psychiatra Franka W. Putnama a jeho dalších kolegů, kteří se úzce podíleli na studiu fenoménu mnohočetné osobnosti, je rozdělení integrálního já na alternou osobnost založeno na opakovaném násilí v dětství, nejčastěji sexuálním, jejichž viníky jsou nejbližší lidé, kteří jsou povoláni k ochraně a ochraně dítěte. Může to být také způsobeno fyzickým týráním rodičů nebo jiných členů rodiny - těžkým bitím a jinou krutou šikanou vůči dítěti. V mnoha případech byly tyto formy násilí, fyzické i sexuální, aplikovány na oběť současně. [5]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, jako je odmítnutí, úplná lhostejnost k dítěti ze strany rodičů nebo osob, které je nahrazují, významné, také podle studií vedly k rozvoji syndromu mnohočetné osobnosti a ještě častěji než čistě kruté zacházení (bez sexuálního komponent).

Pravděpodobnost rozvoje disociace osobnosti je vyšší v případech, kdy příbuzní žijící poblíž, i když se na zneužívání nepodílejí, neuznávají to a předstírají, že se nic neděje. Díky tomu se oběť tváří v tvář okolnostem cítí bezmocná.

Důležitá je také pravidelnost traumatického dopadu, který vyčerpává vnitřní rezervy osobnosti.

Odborníci naznačují, že jako stresující faktor může být válka, ničivé přírodní katastrofy, delší odloučení od matky ve věku dvou let, smrt rodičů a další kritické situace. [6]

Patogeneze

Patogeneze separace osobnosti, která je v podstatě typem posttraumatické stresové poruchy, je vyvolána pravidelným těžkým duševním traumatem, které je navrstveno na vlastnosti oběti, její schopnost oddělit svou identitu od vědomí (k disociaci), přítomnost poruch osobnosti a závažnějších duševních patologií v rodině, která obecně zapadá do schématu dědičné predispozice. Porucha mnohočetné osobnosti je vnímána jako obranná reakce, která pomáhá jednotlivci, který byl v dětství zneužíván, přizpůsobit se a dokonce přežít. Výzkum naznačuje, že alterované osobnosti se obvykle objevují v raném dětství, protože v podmínkách nesnesitelného stresu vývoj dítěte nepostupuje tak, jak by měl, a místo relativně jednotné identity se objeví segregovaná.

Jednotný pohled na patogenezi této poruchy dosud nebyl vyvinut. S jeho existencí nesouhlasí ani všechny psychiatrické školy. Existuje několik teorií o původu mnohočetné osobnosti. Jedna z hypotéz ji považuje za druh psychogenní amnézie výlučně psychologického původu, jejímž prostřednictvím může oběť vytlačit z paměti traumatické události určitého života, které jdou nad rámec běžné lidské zkušenosti.

Další teorie je iatrogenní. Vznik velkého počtu mnoha osobností v posledních letech je spojen s rozšířeným využíváním různých druhů psychoterapeutické pomoci v civilizovaném světě, včetně hypnózy, stejně jako knih a filmů, jejichž hrdina trpí touto duševní poruchou. Přinejmenším většina případů je považována za iatrogenní, když si pacient pamatuje zcela nebo zčásti na události, ke kterým došlo u jeho dalších identit, a sám vyhledá psychiatrickou pomoc. Původ vícenásobné osobnosti je v tomto případě spojen s návrhem nebo autosugescí a faktory přispívající k rozvoji takové poruchy se nazývají individuální charakteristiky člověka. Jsou to hypnotizovatelní nebo hysteričtí jedinci, sebestřední a náchylní k fantazii.

Symptomy vícenásobná osobnost

Je téměř nemožné předpokládat, že máte syndrom vícečetné osobnosti, protože disociace sebe sama na několik alternativních osobností se v zásadě neprovádí. Přepínání osob je zpravidla doprovázeno amnézií a pacient sám nemá stížnosti. Prvními příznaky, které může pacient cítit, jsou například diskrétnost času, kdy se zdá, že je roztrhán a některé časové intervaly „vypadnou“ z paměti, a ty, které jsou zachovány, jsou vnímány jako nesouvisí. V zavedených a popsaných případech poruchy si lidé všimli, že přišli o peníze (které utratili, jak se později ukázalo, jejich podosobnosti), hladinu benzínu v autě (ukázalo se, že je někdo řídil, zatímco pacient, jako myslel si, že spí) atd. Velké dočasné epizody jsou amnestovány, což nelze připsat zapomnění. Jiní si mohou všimnout, že chování a nálada člověka se prudce mění, jednoduše diametrálně opačně, že se nemusí dostavit na předem dohodnuté setkání, je upřímně překvapen a popírá, že o setkání vůbec věděl a slíbil, že přijde. Ale různé nesrovnalosti v chování a podivnosti člověka vůbec neznamenají, že má osobnostní oddělení. Pro stanovení diagnózy je nutné pacienta sledovat několik let.

Specifické projevy disociativní poruchy jsou velmi různorodé, může existovat mnoho alternativních osobností - v průměru 14-15, byly případy, kdy lékař napočítal až 50 identit. Měli různý věk, pohlaví, národnost, charakter, preference, jinak se oblékali a mluvili odlišnými hlasy, nebyli to ani vždy lidské bytosti.

Kvalitativně je jejich existence také velmi odlišná: jeden pacient může mít stabilní i komplexně organizovanou identitu a fragmentární, některé se nemusí nikdy „objevit“, ale jiné nebo některé subpersonality o své existenci „vědí“.

V klinickém obrazu mnohočetné poruchy osobnosti může být jakýkoli projev „drobných“ disociativních poruch přítomen jako příznaky. Pozorují se jevy disociačních jevů, které mohou být v závislosti na závažnosti buď variantou normy nebo příznakem patologie. Jedná se o absorpci (stav všeobjímající absorpce v něčem), roztržitost (snění, prázdný pohled - jedinec „není s námi“), posedlost, trans a hypnoidní stavy, somnambulismus (chůze ve snu), disociace vědomí na I-psychické a I-fyzické („oddělení duše od fyzického těla“) a zážitky blízké smrti.

A také nepochybně patologické formy disociace: mentální amnézie - stav, kdy jsou amnestovány události, ke kterým došlo během určitého časového období, obvykle po traumatické události (lokální mentální amnézie). Někdy jsou některé události (traumatické) související s určitým obdobím selektivně amnestovány (vytěsněny z paměti), ale jiné (neutrální nebo příjemné) zůstávají v paměti. Psychickou amnézii pozná pacient, ví, že zapomněl na některé důležité informace o sobě. Je pozorován u 98% pacientů s mnohočetnou poruchou osobnosti. [7]

Psychogenní fuga - když člověk najednou opustí domov, z práce, zatímco jeho osobní identifikace se zcela nebo částečně změní a původní zmizí nebo si je pacient velmi vágně vědom. Fuga, na rozdíl od předchozího stavu, není při vědomí. Epizody fugy se vyskytly u více než poloviny pacientů.

Každý druhý pacient má syndrom hluboké depersonalizace / derealizace nebo některé z jeho projevů. Pátina pacientů chodí ve snu.

Jedinci s více identitami se mohou setkat: výrazná labilita nálady; nestabilní chování; diskontinuita času (ztráta paměti celých časových intervalů); amnézie celého období dětství nebo jeho části; chybějící schůzky, včetně schůzky s lékařem; konfliktní informace během objasňování anamnézy (v závislosti na tom, která identita přišla ke jmenování v tuto chvíli).

Komplex příznaků známý jako Rossova „disociační triáda“ zahrnuje následující:

• přímá disociace se projevuje pocitem vnější kontroly pocitů a myšlenek, jejich otevřenosti, přítomnosti hlasů komentujících akce pacienta, což je způsobeno nevědomým rozpadem mentálních funkcí;
• sluchové pseudo-halucinace jsou neustále přítomny a nevedou k odpojení od reality (na rozdíl od schizofrenie);
• historie pacienta zmiňuje úmysly nebo pokusy o sebevraždu nebo si způsobí méně významnou škodu.

Navíc každý ego stát může mít své vlastní duševní poruchy, což významně komplikuje diagnózu. Vyskytuje se nejčastější (přibližně 88%) depresivní porucha. Tři čtvrtiny pacientů s disociativní poruchou identity se pokusily o sebevraždu a jen něco málo přes třetinu přiznalo sebepoškozování. Mnoho lidí pravidelně trpí nespavostí, bolestmi hlavy a nočními můrami. Úzkostné poruchy a fóbie často předcházely „přepínání“ identit, ale mohly by to být také nezávislé poruchy. Tito lidé jsou náchylní k návykovému chování, transsexualismu a transvestismu, protože identity mohou být různého pohlaví. Často mají halucinace, katatonické projevy a poruchy myšlení spojené s krizí v systému identity, protože žádný z nich není schopen zcela ovládat chování jednotlivce při zachování jeho autenticity. Na tomto základě může jedna z identit, představující si sebe jako dominantní, vyvinout iluzi nezávislosti. [8]

Mnohočetná porucha osobnosti je vzácná a špatně pochopená a vyžaduje diagnostiku dlouhou dobu (přibližně šest až osm let od okamžiku, kdy vstoupí do zorného pole psychiatra). Psychiatři měli naopak příležitost pozorovat jedince s pokročilou poruchou. Jeho příslušnost k adaptačním syndromům však není nežádoucí a jsou známy fáze vývoje adaptačního syndromu.

První fáze úzkosti způsobená traumatizující událostí, kdy nejprve oběť zažívá šok a je narušen rovnovážný stav všech funkcí těla. V našem případě byli lidé v dětství vystaveni pravidelné šikaně, cítili se zcela bezbranní a neschopní nic změnit, stres byl chronický a vyvolával pocit beznaděje. Přesto je naše tělo navrženo tak, že se snaží obnovit rovnováhu, i když na jiné úrovni, v nových podmínkách. Začíná druhá fáze - adaptační fáze, kdy tělo zapíná ochranné mechanismy a snaží se odolávat stresorům. V našem případě opět není možné pozastavit jejich působení, tělo je vyčerpáno v nerovném boji a přišla třetí fáze - vyčerpání, vymezení životně důležitých funkcí, duševních i fyzických, protože ochranné mechanismy integrovaného osobnost se neospravedlnily. Objevuje se systém států ega se svými vlastními funkcemi. V této fázi se nemůžete dostat sami, je nutná vnější pomoc.

V novém mezinárodním klasifikátoru ICD-11 je disociativní porucha identity mezi ostatními disociacemi označena jako samostatná nosologická jednotka a není zahrnuta v jiných specifikovaných jednotkách jako v ICD-10. Od názvu „porucha vícečetné osobnosti“ bylo upuštěno, protože uznání existence několika subosobností zpochybňuje základní filozofický koncept jednoty osobnosti a vědomí. Proto byl koncept „alternativních osobností“ nahrazen konceptem „systému identit“, který ztělesňuje nezávislé entity s poměrně stabilními emočními a kognitivními parametry. [9] Pravá (původní) osobnost, navenek normální, se nazývá pán. Možná si neuvědomuje existenci svých dalších států ega, ale existují případy, kdy se všechny identity navzájem znali a vytvořily soudržný kolektiv. Změna stavů ega se projevuje takovými příznaky jako nystagmus, kroutící se oči, třes, křeče, absence. [10]

Pokud je některá osobnost dominantní, to znamená, že většinu času kontroluje chování pacienta a ostatní státy ega se ho zmocňují pravidelně, ale ne na dlouho, pak se o takové patologii hovoří jako o komplexní disociativní invazivní poruše.

Mnohočetná osobnost je jednou z nejzáhadnějších a nejkontroverznějších duševních poruch. Jedná se o chronické onemocnění, které může u pacienta zůstat po celý život a jeho specifické projevy jsou do značné míry určeny individuálními charakteristikami pacienta a délkou disociačních zážitků. Všechny druhy disociačních jevů mohou být přítomny jako příznaky mnohočetné osobnosti umístěné v extrémním bodě tohoto spektra. [11]

Komplikace a důsledky

Navzdory skutečnosti, že disociativní porucha identity je uznávána jako duševní patologie, není s ní vše jasné. Nejen, že ne všichni psychiatři souhlasí s její existencí, mnozí ji považují za variantu normy - za jakýsi existenciální stav. Pokud tedy rozmanitost států ega nezpůsobuje nepohodlí samotnému jednotlivci a nevede ke spáchání protiprávního jednání, pak není co uzdravovat.

Zároveň byla objevena většina známých osobností, které se dostaly do pozornosti psychiatrů v souvislosti se skutečností, že spáchaly závažný zločin. Forenzní psychiatři, následné studium těchto jevů a jejich léčba, považují tuto poruchu za patologii, navíc za velmi těžkou a obtížně léčitelnou. Nakonec mnohočetná osobnost začne mít problémy s integrací do společnosti, což, jak ukazuje praxe, může vést k extrémním projevům nesprávného přizpůsobení - sebevraždě nebo zločinu proti cizinci. [12]

Diagnostika vícenásobná osobnost

V současné době se diagnostika mnohočetné osobnosti provádí podle kritérií ICD-10 a DSM-V, kde se s malými rozdíly vyžaduje, aby se pacient pravidelně a střídavě cítil jako různé osobnosti (identity) s různými individuálními charakteristikami, vzpomínkami a hodnotové systémy. To není snadné zjistit; navíc každá alter-identita má své vlastní duševní poruchy, a aby bylo možné pochopit tento „soubor“ patologií, je třeba pacienta několik let pozorovat.

Používají se různé metody psychologického testování. Pacient je dotazován podle přísně strukturovaného schématu rozhovoru pro diagnostiku disociačních poruch, navrženého Americkou psychiatrickou asociací. Používají se dotazníky: disociační zkušenosti, peritraumatická disociace. Výsledky jsou hodnoceny na disociační stupnici. [13]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí u duševních chorob, zejména u schizofrenie. V tomto případě se spoléhají na specifické příznaky, které nejsou charakteristické pro disociační poruchy. U schizofreniků je pozorováno rozdělení mentálních funkcí, zhoršuje se vnímání, myšlení a emoční reakce, navíc vnímají pokračující rozpad osobnosti v důsledku vnějšího vlivu. S vícenásobnou poruchou osobnosti se utvářejí nezávislé a poměrně složité identity, z nichž každá jiným způsobem, ale zcela vytváří svůj vlastní obraz světa. [14]

Vyloučeny jsou také organické patologie mozkových struktur, zneužívání psychoaktivních látek, těžká somatická onemocnění, u nichž se zkoumá celkový zdravotní stav pacienta.

Mnohočetná porucha osobnosti se liší od náboženských praktik a dětských fantazií, které jsou v normálním rozmezí.

Léčba vícenásobná osobnost

S lidmi s touto poruchou se zachází dle libosti, s výjimkou případů, kdy jedna z totožností (obvykle ne vlastník) spáchala trestný čin. Používají se různé metody psychoterapeutického vlivu - kognitivně-behaviorální, vhledově orientovaná psychodynamika, rodinná terapie. Techniky klinické hypnózy lze také použít s extrémní opatrností. [15]

Psychiatry se zkušenostmi s léčením těchto pacientů po celém světě lze spočítat na jedné straně. Mnozí z nich shrnuli své zkušenosti s takovými pacienty a podělili se o své léčebné metody v knihách. Například Richard Klaft a Frank W. Putnam popisují velmi podobné modely a techniky práce při léčbě mnohočetné osobnosti, která se sjednocuje (integruje) všechny stavy ega a spojuje je s pánem osobnosti. V zásadě je však možné dosáhnout výrazného oslabení vlivu alternativních osobností. To umožňuje zmírnit stav pacienta, zajistit mu i ostatním bezpečnou existenci. Zmínění psychiatři navrhují navázání kontaktu se všemi jednotlivci s odkazem na systém identit současně jako celek. Poté, fragmenty, protože každá identita často zahrnuje samostatné epizody vzpomínek, je obnoven holistický obraz prožitého traumatu, jsou vysloveny události a analyzovány souvislosti se skutečným osobním odpojením. Konverzace probíhá s každou pozměněnou identitou, se kterou se (v přítomnosti ostatních) mluví o jejích a jejích vlastních přednostech a nevýhodách. To umožňuje jednomu si uvědomit, že se alte identity navzájem doplňují, nevýhody jedné jsou kompenzovány výhodami druhé. Tato technika vám umožňuje efektivně kombinovat stavy ega do jedné osobnosti. Při práci se sny se také používá vedení deníků.

Některé identity lze snáze kontaktovat s terapeutem (Putnam jim říká vnitřní pomocníci). Čím dříve je takový asistent identifikován, tím účinnější je psychoterapie. Jiní jsou naopak nepřátelští vůči hostitelské osobnosti, zacházení a jiným státům ega (vnitřním pronásledovatelům). Je také vhodné je co nejrychleji identifikovat a začít s nimi pracovat.

Léčba je dlouhodobá, plná integrace není zaručena. Po sjednocení se provádí kontinuální post-integrační terapie. Možný uspokojivý účinek je považován za výsledek, když psychiatr dosáhne plodného bezkonfliktního soužití a spolupráce všech identit.

Drogová terapie se používá výhradně symptomaticky (například antidepresiva při těžké depresi) ke zmírnění stavu pacienta a plodnější spolupráci s ním.

Prevence

Původ této poruchy není zcela jasný. Bylo zjištěno, že většina známých více osobností se vyznačovala zvýšenou sebehypnózou. Narodili se tak a s tím se nedá nic dělat. Většina lidí s tímto znakem však netrpí mnohočetnou poruchou osobnosti.

Chronická psychotrauma způsobená v dětství vedla k rozvoji nejtěžší formy disociace - ve většině případů šlo o sexuální a / nebo fyzické násilí jednoho z rodičů (méně často ostatní členové rodiny). Takové „kostry ve skříni“ jsou obvykle pečlivě ukryty a není snadné je na to upozornit. Všechny oficiálně registrované osoby s touto poruchou (v současnosti jich je asi 350) mají v anamnéze závažné traumatické situace spojené s násilím.

Psychiatři, kteří uznávají disociativní poruchu identity, se domnívají, že je teoreticky možné ji rozvinout při absenci závažné psychotraumy v dětství. Svědčí o tom také nárůst v posledních letech výzev k psychiatrické pomoci různých druhů „více osobností“. V tomto případě hraje hlavní roli osobní predispozice (tendence k teatrálnosti, fantazírování, sebehypnóza, narcisismus) a provokujícím faktorem jsou informace, které toto téma kolují - knihy a filmy o více osobnostech. Taková zápletka je obvykle výhodná, mnoho autorů, klasických i našich současníků (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K.Mooney), se na ni obrátilo, práce vždy vzbudily zvýšený zájem a staly se bestsellery. Nelze vyloučit jejich vliv na predisponované osoby.

Případy stížností, které jsou v posledních letech stále častější, vyvolávají pochybnosti o platnosti diagnózy u vážných lékařů - odborníků v oboru této patologie. Kromě toho je na Západě rozšířená víra, že mnohočetná osobnost není nemoc. Jedná se o existenční stav, kterému není třeba předcházet ani jej léčit, přinejmenším pokud nezpůsobuje nepohodlí v hostitelské osobnosti a není sociálně nebezpečný.

Na základě výše uvedeného je prevence rozvoje mnohočetné poruchy osobnosti sociálně-psychologickým problémem vymýcení zneužívání dětí, který dosud nebyl vyřešen v žádné zemi na světě.

Předpověď

Nejprve diagnóza a poté léčba disociativní poruchy identity trvá roky, pro pacienta je často nutná konzultace s psychoterapeutem. Cílem psychoterapie je opětovné začlenění různých identit do jediné normálně fungující osobnosti není vždy dosaženo, absence konfliktu mezi stavy ega a spolupráce mezi nimi je považována za uspokojivý výsledek, tj. Stabilní a normálně fungující vícenásobná osobnost, která nezažijte psychologické nepohodlí.