Prevence tuberkulózy (očkování BCG)

Tuberkulóza je společenský a zdravotní problém, a proto se pro prevenci tuberkulózy provádí soubor sociálních a lékařských opatření.

Sociální aktivity odstraňují (nebo minimalizují) společenské rizikové faktory, které přispívají k šíření infekce.

Zdravotnická preventivní opatření, aby se snížilo riziko infekce u zdravých lidí a omezit šíření infekce TB (protiepidemická práce, včasná detekce a léčba), stejně jako k prevenci TB nemoc (očkování, chemoprofylaxe). Ty naznačují, že vliv na všechny části procesu epidemického - zdroj Mycobacterium tuberculosis, podmínky distribuce a přenosu, vnímavosti člověka vůči patogenům.

Tento přístup umožňuje koordinovat různá preventivní opatření a přidělit sociální, hygienickou a specifickou prevenci tuberkulózy.

Specifická profylaxe tuberkulózy je zaměřena na zvýšení odolnosti těla vůči látce vyvolávající tuberkulózu a zaměřuje se na konkrétní osobu, která podstupuje útok mykobakterií. Stabilita zdravé osoby k infekci tuberkulózou může být zvýšena imunizací - očkováním. Dalším způsobem, jak zvýšit imunitu organismu na působení patogenů, zahrnuje použití chemoterapeutických léků, které mají škodlivý účinek na mykobakterie.

Aby se snížila závažnost problému tuberkulózy, mezinárodní zdravotní úřady identifikovaly identifikaci pacientů a imunizaci proti tuberkulóze jako hlavní součásti programu kontroly tuberkulózy. BCG vakcinace se v mnoha zemích stala uznávanou. Je povinné v 64 zemích, oficiálně doporučených v 118 zemích. Toto očkování provádějí přibližně 2 miliardy lidí všech věkových skupin a zůstává ve většině zemí hlavní formou prevence tuberkulózy a zabraňuje vzniku těžkých forem onemocnění spojených s hematogenním šířením mykobakterií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Prevence tuberkulózy: očkování BCG

Hmotnostní očkování novorozenců proti tuberkulóze provedeny dva léky: vakcíny proti tuberkulóze (BCG) vakcíny proti tuberkulóze a šetřící pro primární imunizaci (BCG-M). Přípravky vakcíny BCG a BCG-M jsou živé vakcinační kmen Mycobacterium BCG-1, lyofilizován v 1,5% roztoku glutamátu sodného. BCG-M - přípravek se sníženým obsahem hmotnosti dvakrát BCG mykobakterií v podané dávce, zejména v důsledku mrtvých buněk.

Živý kmen mykobakterií BCG-1, který se množí v těle očkovaného, přispívá k rozvoji dlouhodobé specifické imunity vůči tuberkulóze. Imunita vyvolaná vakcínou

BCG se tvoří přibližně 6 týdnů po imunizaci. Mechanismus ochrany po očkování proti tuberkulóze je potlačení bakteriálního hematogenní šíření z primárního místa infekce, což snižuje riziko vzniku chorobný proces a reaktivace. BCG-1 Rusko domácí BCG-1 Rusko zaujímá průměrnou pozici pro zbytkovou virulenci u ostatních substrátů s vysokou imunogenicitou. To znamená, že s vysokými ochrannými vlastnostmi má vakcína připravená z domácích substrátů nízkou reaktogenitu. Což způsobilo ne více než 0,06% postvakcinální lymfadenitidy.

Základní principy, na kterých jsou kontrolovány přípravky vakcíny BCG a BCG-M

• Zvláštní neškodnost. Avirulentní ruský kmen BCG-1. Stejně jako jiné substráty, má určitou stabilní reziduální virulenci dostatečnou pro zajištění reprodukce mykobakterií BCG v roubovaném organismu. Zkouška léčiva na tomto testu však poskytuje neustálou kontrolu nad nepřítomností tendence zvyšovat virulenci kmene a zabraňovat náhodné produkci virulentního kmene mykobakterií.
• Absence cizí mikroflóry. Výrobní technologie vakcíny BCG neumožňuje použití konzervačního prostředku, takže je třeba zvláště opatrně kontrolovat možnost kontaminace přípravku.
• Celkový obsah bakterií. Tento test je důležitým ukazatelem standardu léku. Nedostatečné množství bakterií může vést k nízké intenzitě antituberkulózní imunity a nadměrným nežádoucím komplikacím po vakcinaci.
• Počet životaschopných bakterií v přípravku (specifická aktivita vakcíny). Snížení počtu životaschopných jedinců v přípravku vede k narušení poměru počtu živých a usmrcených bakterií, což vede k nedostatečnému ochrannému účinku vakcíny. Zvýšení počtu životaschopných buněk může způsobit zvýšení výskytu komplikací při podávání vakcíny.
• Disperze. BCG vakcína po rozpuštění má vzhled hrubě dispergované suspenze. Avšak obsah velkého počtu bakteriálních konglomerátů může v očkovaném stavu způsobit nadměrnou lokální reakci a lymfadenitidu. Proto by index rozptýlení měl být alespoň 1,5.
• Tepelná stabilita. BCG vakcína je docela termostabilní. Při skladování v termostatu po dobu 28 dnů se zachovává méně než 30% životaschopného BCG. Tato zkouška potvrzuje, že za předpokladu, že je přípravek správně uložen, vakcína zachová svou původní životaschopnost po celou dobu skladovatelnosti uvedenou na štítku.
• Rozpustnost. Po přidání rozpouštědla do ampulky po dobu jedné minuty musí být vakcína rozpuštěna.
• Přítomnost vakua. Vakcína je v ampuli pod vakuem. Podle pokynů pro použití drogy musí pracovníci provádějící očkování zkontrolovat celistvost ampule a stav tablet a také být schopni správně otevřít ampulku.

Národní kontrolní úřad - federální státní vědecká instituce Státní vědecký výzkumný ústav pro normalizaci a kontrolu biomedicínských léčiv nazvaný po. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - monitoruje každou sérii vakcín pro jednotlivé testy a selektivně přibližně 10% série pro všechny testy. Všechna výše uvedená opatření mají zajistit vysokou kvalitu domácích očkovacích látek BCG a BCG-M.

Produkt: v ampulích uzavřených ve vakuu, 0,5 nebo 1,0 mg přípravku BCG (10 nebo 20 dávkách, v uvedeném pořadí) a 0,5 mg dávky BCG-M (20 dávek), společně s rozpouštědlem (0,9% roztoku hydroxidu sodného chlorid) 1,0 nebo 2,0 ml v ampuli pro BCG vakcínu a 2,0 ml v ampuli pro vakcínu BCG-M. Jedna skříň obsahuje 5 ampulí BCG nebo BCG-M vakcíny a 5 ampulí rozpouštědla (5 sad). Léčba by měla být uchovávána při teplotě nejvýše 8 ^o C. Doba použitelnosti BCG vakcíny je 2 roky a BCG-M je 1 rok.

Dávka vakcíny BCG vakcíny obsahuje 0,05 mg léčiva (500 000 až 1500 000 životaschopných bakterií) v 0,1 ml rozpouštědla. Dávka vakcíny vakcíny BCG-M obsahuje 0,025 mg léčiva (500 000 až 750 000 životaschopných bakterií).

BCG očkování: indikace

Primární očkování se provádí u zdravých novorozenců s plným účinkem na 3. Až 7. Den života.

Děti ve věku 7 let a 14 let podléhají revakcinaci. Negativní reakci na test Mantoux s 2 TE.

První revakcinace dětí očkovaných při narození se provádí ve věku 7 let (studenti 1. Třídy).

Druhá revakcinace dětí se provádí ve věku 14 let (studenti 9. Ročníku a adolescenti sekundárních speciálních vzdělávacích zařízení v prvním ročníku vzdělávání).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Indikace pro použití vakcín BCG-M:

• v mateřské nemocnici den před vypuštěním do domu - předčasné novorozence s tělesnou hmotností 2000-2500 g při obnově původní tělesné hmotnosti;
• v odděleních ošetřovatelských předčasně narozených dětí před vypuštěním z nemocnice - děti s tělesnou hmotností 2300 g a více;
• v dětské polyklinice - děti, které nebyly očkovány v mateřské nemocnici pro lékařské kontraindikace a jsou očkovány v souvislosti s odstraněním kontraindikací;
• na území s uspokojivou epidemiologickou situací tuberkulózy - všechny novorozence; na územích s výskytem TBC až 80 na 100 tisíc obyvatel podle rozhodnutí místních zdravotních úřadů - všech novorozenců.

BCG vakcinace: kontraindikace

Kontraindikace k očkování BCG a BCG-M u novorozenců:

• nedospělost nižší než 2500 g pro BCG a méně než 2000 g pro BCG-M;
• akutní onemocnění:
  • intrauterinní infekce;
  • hnisavé septické choroby;
  • hemolytické onemocnění novorozence se středně těžkou až těžkou závažností;
  • závažné léze nervového systému s těžkými neurologickými příznaky;
  • generalizované kožní léze;
• primární imunodeficience;
• zhoubné novotvary;
• generalizovaná infekce BCG, která se vyskytuje u jiných dětí v rodině;
• HIV infekce:
  • dítě s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
  • matka novorozence, pokud během těhotenství nedostala antiretrovirální terapii.

Děti očkované v mateřské nemocnici jsou ošetřovány šetřícími očkování BCG-M po 1-6 měsících po zotavení. Při jmenování imunosupresiv a radiační terapie se vakcína podává 12 měsíců po ukončení léčby.

Existuje řada kontraindikací a omezení revakcinace dětí a dospívajících.

Osoby dočasně uvolněné z očkování by měly být sledovány a očkovány po úplném zotavení nebo stažení kontraindikací. V každém jednotlivém případě, který není uveden v tomto seznamu, se imunizace proti tuberkulóze provádí se souhlasem příslušného odborného lékaře.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Metoda očkování BCG

Očkování proti tuberkulóze provádí odborně vyškolený zdravotnický personál porodnice, ošetřovatelství předčasně narozených dětí, dětský polyklinik nebo pavoučí porodní asistentka.

Očkování novorozenců prováděných v dopoledních hodinách v místnosti speciálně přiděleny poté, co inspekce pediatra dětí. Očkování doma je zakázáno. Při výběru kliniky být pre-očkování dětí vedených lékařem (zdravotník) s povinné termometrii den očkování, uvedené lékařské kontraindikace a historie dat, s povinným klinické studie krve a moči. Aby se zabránilo znečištění, je nepřijatelné, aby v jediném den očkování proti tuberkulóze s jinými parenterálními manipulace, včetně odběru vzorků krve. Pokud nejsou splněny požadavky na očkování, riziko komplikací po vakcinaci se zvyšuje. Děti, které nebyly očkovány v prvních dnech života, vštípit v prvních dvou měsících roku dětské klinice nebo v jiném prostředí péče bez předchozího tuberkulinu. Děti starší než 2 měsíce před očkováním potřebují předběžné nastavení přípravku Mantoux s 2 TE. Dětí očkovaných negativní reakce na tuberkulin (v nepřítomnosti infiltrace, hyperemie, nebo v přítomnosti ukolochnoy reakce na 1 mm). Interval mezi vzorkem a Mantoux imunizace by nemělo být méně než 3 dny (den účetnictví odpověď na test Mantoux) a ne více než 2 týdny. Ostatní preventivní očkování může být provedeno v intervalech nejméně 1 měsíc před nebo po očkování proti tuberkulóze.

BCG vakcína se podává intradermálně v dávce 0,05 mg v 0,1 ml rozpouštědla BCG-M vakcína v dávce 0,025 mg v 0,1 ml rozpouštědla. Před otevřením se pečlivě vyšetří ampule s vakcínou.

Přípravek nepodléhá aplikaci v následujících případech:

• pokud na ampulce není nálepka nebo nesprávné naplnění;
• s vypršanou trvanlivostí;
• v přítomnosti trhlin a řezů na ampulce;
• při změnách fyzikálních vlastností (zvrásnění tablety, změna barvy atd.);
• v přítomnosti cizích inkluzí nebo nezředěných vloček v zředěném přípravku.

Suchá vakcína se zředí bezprostředně před použitím sterilním roztokem chloridu sodného 0,9% aplikovaným na vakcínu. Rozpouštědlo by mělo být čiré, bezbarvé a bez cizích nečistot. Vzhledem k tomu, že vakcína v ampuli je pod vakuem, se nejprve otře alkoholem a hrdla nadpilivayut skleněné ampuli hlavy a jemně se pinzety přerušit popruh (hlavy). Teprve poté můžete na hrdlo ampule přitisknout a odtrhnout a nakrájet nakrájený konec do sterilní gázové ubrousky.

V ampuli s očkovací látkou se přenesou sterilní stříkačkou s dlouhou jehlou potřebné množství 0,9% roztoku chloridu sodného. Vakcína by se měla zcela rozpustit během 1 minuty po dvou nebo třech záchvatů. Je nepřípustné srážet srážení nebo vytvářet vločky, které se při otřesu nerozbijí. Zředěná očkovací látka by měla být chráněna před slunečním světlem a denním světlem (válec černého papíru) a spotřebována okamžitě po chovu. Pro imunizaci se pro každé dítě použije jednorázová sterilní jednorázová stříkačka s těsně připojenými písty a tenkými jehlami (č. 0415) s krátkým řezem. Před každou sadou musí být vakcína důkladně smíchána se stříkačkou 2-3x.

Pro jeden roubování sterilní zisk injekční stříkačky 0,2 ml (2 dávky), rozvedený vakcíny, pak vypouští přes jehlu do vaty s 0,1 ml vakcíny pro přemisťování vzduchu a přivést na píst injekční stříkačky v požadované kalibraci - 0,1 ml. Je nepřípustné uvolnit vakcínu do ovzduší nebo ochranného víčka jehly, protože to vede ke kontaminaci životního prostředí a rukou sester s živými mykobakteriemi.

Vakcína se podává přísně intradermálně na hranici horní a střední třetiny vnějšího povrchu levého ramene po předběžném ošetření pokožky 70% roztokem ethylalkoholu. Jehla se vstřikuje nahoru do povrchové vrstvy pokožky. Nejprve je podáno malé množství očkovací látky, aby se zajistilo, že jehla vstoupila přesně intrakutánně a pak celou dávku léčiva (celkem 0,1 ml). Zavedení léku pod kůži je nepřijatelné, protože představuje studený absces. Správnou technikou podání se vytvoří papule bělavé barvy nejméně 7-8 mm. Obvykle mizí za 15-20 minut. Je zakázáno aplikovat obvaz a ošetření jódem a jinými dezinfekčními roztoky místa očkování.

Ve vakcinační místnosti se vakcína zředí a uchovává v chladničce (pod zámkem a klíčem). Osoby. Nesouvisí s očkováním BCG a BCG-M, nejsou povoleny ve vakcinační místnosti. Po každé injekci se injekční stříkačka s jehlou a bavlněnými tampony namočí v dezinfekčním roztoku (5% roztok chloraminu) a poté centrálně zlikviduje.

Výjimečně rozvedená Vakcínu lze použít za přísného sterility a ochranu před působením slunečního záření a fluorescenčního světla po dobu 2 hodin. Nepoužitá vakcína zničeno vařením nebo ponořením v roztoku desinfekčního (5% roztok chlorového bělidla).

BCG vakcinace: odpověď na podávání vakcíny

Na místě intradermálního podání BCG M-specifické reakce vyvíjející se ve formě infiltrace o průměru 5 až 10 mm a BCG s malou svazku ve středu a tvořit kůru na typu neštovice. V některých případech se objevují pustuly. Někdy ve středu infiltrátu dochází k malé nekróze s mírným serózním výbojem.

U novorozenců se po 4-6 týdnech objeví normální očkování. V revakcinované lokální vakcinační reakci se vyvíjí po 1-2 týdnech. Místo reakce by mělo být chráněno před mechanickým podrážděním, zejména během vodních procesů. Nepoužívejte obvazy nebo neupravujte reakční místo, na které by měli být rodiče varováni. Reakce se někdy a po delší dobu zvrátila během 2-3 měsíců. 90-95% štěpu vytvořených in situ štěpu povrchní průměr jizva 10 mm. Pozorování z očkovaných dětí provádí lékaři a zdravotní sestry celkový zdravotní stav, že po 1, 3 a 12 měsíců po imunizaci by měl kontrolovat reakci štěpu a zaregistrovat velikosti a povaze místních změn (papuly, pustuly tvořit kůru, s odnímatelnou nebo bez lemu , pigmentace atd.).

[20], [21],

BCG očkování: vyhlídky na vývoj nových vakcín proti tuberkulóze

Klasická anti-tuberkulózní vakcína BCG, používaná v mnoha zemích dodnes, je živý atenuovaný kmen M. bovis. Zavedením BCG se imunitní systém setká s extrémně složitou sadou antigenů, která určuje jak jeho výhody, tak i nevýhody. Na jedné straně jsou celobuněčné vakcíny velmi často imunogenní a obsahují v membráně vlastní vestavěné imunostimulační molekuly. Navíc velké množství prezentovaných epitopů zajišťuje účinnost léku při očkování geneticky heterogenní populace. Na druhou stranu, četné antigeny těchto vakcín soutěží o prezentaci buněk a imunodominantní antigeny ne vždy vyvolávají maximální ochranu nebo jejich přechodnou expresi. Kromě toho existuje vždy možnost komplexní směsi imunosupresivních prvků nebo molekul.

Opačné spektrum problémů vzniká při použití subunitních vakcín. Na jedné straně může být množství antigenů ve vakcíně sníženo na omezenou množinu molekul důležitých pro indukci ochranné imunity a neustále se projevuje patogenem. Na druhé straně, jednoduchost konstrukce proteinových podjednotek často vede ke snížení jejich imunogenicity, což vyžaduje použití ve vakcínách silné imunostimulanty nebo adjuvans, čímž se výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků po očkování. Omezený počet potenciálních epitopů T-buněk určuje potřebu důkladné kontroly součástí vakcíny na schopnost vyvolat odpověď v heterogenní populaci.

V jistém smyslu jsou tzv. DNA vakcíny, ve kterých je polynukleotidová sekvence kódující namísto mikrobiálního antigenu alternativou podjednotkových vakcín. Výhody tohoto typu vakcíny zahrnují jejich srovnatelnou bezpečnost, jednoduchost a nízkou cenu výroby a zavedení (tzv. "Genetická pistole" vám umožňuje vynechat injekční stříkačku pro očkování), stejně jako stabilitu v těle. Nevýhody jsou - částečně společné s podjednotkovými vakcínami - slabá imunogenicita a omezený počet antigenních determinantů.

Mezi hlavní směry hledání nových celobunkových vakcín jsou nejrozvinutější následující.

1. Modifikované BCG vakcíny. Mezi různými předpoklady, které vysvětlují neschopnost vakcíny BCG chránit dospělou populaci před tuberkulózou, lze na základě imunologických údajů rozlišit tři:
   • v BCG neexistují žádné důležité "ochranné" antigeny; Opravdu, v genomu virulentní M. bovis a klinických izolátů M. tuberculosis identifikovány nejméně dva genového klastru (RD1, RD2), chybí v BCG;
   • v BCG existují "supresivní" antigeny, které narušují rozvoj patronátu; Takže. Na modelu myšího tuberkulózy pracovníků CTRI v úzké spolupráci se skupinou prof D. Young z Royal Medical University (Londýn), bylo prokázáno, že zavedení společné pro M. Tuberculosis a BCG genu proteinu s molekulovou hmotností 19 kDa, který je přítomen v rychle rostoucích mykobakteriálních kmenů M. Vaccae, nebo M. Smegmatis oslabuje mykobakteriální dat účinnost vakcíny;
   • BCG nejsou schopny stimulovat "správnou" kombinaci subpopulací T-lymfocytů nezbytných k vytvoření ochrany (jak CD4 ^+, tak CD8 ⁺ T buněk). Stimulují hlavně CD4 ⁺ T buňky.
2. Živé atenuované kmeny M. Tuberculosis. Ideologie tohoto přístupu je založena na předpokladu, že. že antigenní kompozice vakcinačního kmene by měla být co nejblíže složení patogenu. Takže mutantní kmen M. Tuberculosis H37Rv (mc23026), postrádající geny lysA a. A proto nemohou růst v nepřítomnosti exogenního zdroje lysinu, v modelu na myklických myších C57BL / 6 vytváří úroveň ochrany srovnatelnou s BCG.
3. Živé vakcíny nemají mikrobakteriální původ. Potenciál vektorů, jako je Vaccinia, aroA, mutanty Salmonella a několik dalších, aktivně zkoumá .
4. Přirozenou cestou jsou oslabené mykobakterie. Studují možnost použití mnoha přirozeně oslabených mykobakteriálních prostředí, jako jsou M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, jako terapeutické nebo profylaktické vakcíny.

V souladu s tím je v odstavci 1 vypracována strategie pro vývoj nových vakcín založených na BCG. Nejprve se pokusy doplnit BCG genom s geny M. Tuberculosis z RD1 nebo RD2 míst. Je však třeba zvážit možnost obnovení virulence vakcinačního kmene. Za druhé, je možné odstranit "supresivní" sekvence z genomu BCG. Vytváření takzvaných knockout kmenů pro tento gen. Za třetí, vyvinuli způsoby, jak překonat "tvrdou" distribuci antigenů dodaných BCG vakcínou do určitých buněčných struktur, a to vytvořením rekombinantní vakcíny, která vyjadřuje geny bílkovin - cytolyzinů. Zajímavou myšlenkou v této souvislosti realizoval K. Demangel a kol. (1998) za použití BCG naplněných dendritických buněk k imunizaci myší proti tuberkulóze.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Podjednotkové vakcíny proti tuberkulóze

V současné době je nejslibnější z hlediska navrhování nových anti-TB podjednotkové vakcíny je použití sekretovaných proteinů mykobakterií (s pomocnými látkami), který je také spojen s větší účinnosti živé vakcíny ve srovnání s zabít. V těchto pracích byly získány povzbudivé výsledky. Tudíž skríninkem imunodominantních epitopů mykobakteriálních proteinů pomocí T buněk ze zdravých PPD-pozitivních dárců bylo identifikováno množství ochranných antigenů. Kombinace těchto epitopů v polyproteinu umožnila vytvořit velmi slibnou vakcínu, která nyní dosáhla stupně testování u primátů.

DNA vakcíny proti tuberkulóze

Pro genetickou nebo polynukleotidovou vakcinaci se používá kruhová dvouvláknová DNA bakteriálního plazmidu, ve kterém je exprese požadovaného (vloženého) genu pod kontrolou silného virového promotoru. Slibné výsledky byly získány při studiu DNA vakcín založených na komplexu Arg85 (tři mykobakteriální proteiny s molekulovou hmotností 30-32 kDa). Pokusy se provádějí pro zvýšení imunogenicity DNA vakcín kombinací antigenních sekvencí a genů, které modulují imunitní odpověď, do jedné molekuly.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Konjugované syntetické vakcíny proti tuberkulóze

Vakcíny tohoto typu jsou založeny na použití syntetických imunogenů (zvyšujících imunitní odpověď) a proteogenních antigenů patogenů (včetně mykobakterií). Takové pokusy (relativně úspěšné) již byly učiněny.

Shrneme-li výše uvedené, je třeba poznamenat, že hledání nové vakcíny proti tuberkulóze způsobilo zoufalství více než jedné generaci nadšených výzkumníků. Význam problému pro zdraví, stejně jako vznik nových genetických nástrojů však neumožňuje odložit jeho rozhodnutí v dlouhém boxu.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]