Léčba vesikoureterálního refluxu

Moderní léčba vesikoureterálního refluxu zahrnuje soubor opatření (terapeutický a operační) zaměřený na odstranění příčiny refluxu a eliminování jeho následků. Léčba vesikoureterálního refluxu samozřejmě závisí na jeho příčině a formě.

Pokud byl zánětlivý proces v močovém měchýři příčinou vývoje onemocnění, nejčastěji (to primárně postihuje dívky) u pacientů s drobnou renální dysfunkcí a onemocnění stupně I-II. V tomto případě pacienti s cystoskopií objevují charakteristické známky chronické cystitidy, ústa se nacházejí na obvyklém místě a podle Lyonu mají štěrbinový nebo kuželovitý tvar. Je třeba zhodnotit účinnost dříve konzervativní léčby u pacientů: v případě nepravidelného užívání léků nebo absence komplexní patogenetické léčby je předepsána konzervativní terapie. Pokud předtím provedená léčba (po dobu 6-8 měsíců) neměla účinek a funkce ledvin se zhoršila, nemá smysl pokračovat: v těchto případech je zobrazena operační korekce. Při určování pozitivní dynamiky pokračujte v konzervativní léčbě. V této skupině se cystoskopií většina pacientů diagnostikována chronická cystitida, stejně jako zjistit, jaké anatomická močovodu otvor nachází ve své normální poloze v vezikálním trojúhelníku.

Léčba pro vesikoureterální reflux

Konzervativní taktiky jsou zaměřeny na eliminaci zánětlivého procesu a obnovení funkce detruzoru. Komplexní terapie u dívky probíhá společně s dětským gynekologem. Při plánování terapeutických opatření je zohledněna povaha průběhu chronické cystitidy, zejména u dívek a žen. Eliminace infekce urogenitálního systému je hlavním článkem při léčbě vesikoureterálního refluxu sekundární formy. Schéma moderní antibakteriální léčby:

• beta-laktamové polosyntetické aminopeniciliny: 
• Amoxicilin s kyselinou klavulanovou - 40 mg / kg denně, uvnitř 7-10 dní; 
• cefalosporiny druhé generace: cefuroxim 20-40 mg / kg denně (ve 2 dávkách) 7-10 dní: cefaclor 20-40 mg / kg denně (3krát denně) 7-10 dní;
• cefalosporiny 3. Generace: 8 mg cefiximu / kg za den (1 nebo 2 hodiny) 7-10 dnů 7-10 dnů ceftibuten 7-14 mg / kg za den (1 nebo 2 hod)
• fosfomycin 1,0 až 3,0 g / den.

Po použití baktericidních léků (antibiotik) je pro uroseptickou léčbu vesikoureterálního refluxu indikován dlouhý průběh:

• deriváty nitrofuranu: nitrofurantoin 5-7 mg / kg / den uvnitř 3-4 týdnů;
• deriváty chinolonu (nefluorované): kyselina nalidixová 60 mg / kg denně za 3-4 týdny: kyselina pipemidová 400-800 mg / kg denně za 3-4 týdny; Nitroxolin 10 mg / kg / den uvnitř 3-4 týdnů:
• přípravky sulfanilamidu: co-trimoxazol 240-480 mg / den uvnitř 3-4 týdnů,

Pro zlepšení účinnosti léčby cystitidy u starších dětí se používá lokální terapie - intravesikální instalace, které by měly být používány s opatrností u pacientů s vysokým stupněm onemocnění. Je důležité si uvědomit, že objem roztoků by neměl přesáhnout 20-50 ml.

Řešení pro intravesikální instalace:

• stříbrný proteinát
• solkoseril;
• hydrokortison;
• chlorhexidin;
• nitrofosfát.

Průběh léčby se vypočítá na 5-10 instalacích, přičemž se opakuje 2-3 cykly bulózní cystitidy. Účinnost léčby je pozitivně ovlivněna přidáním lokální terapie fyzioterapií.

Pokud příčinou onemocnění je neurogenní dysfunkce močového měchýře, měla by být léčba zaměřena na eliminaci funkce detruzoru. Když gaporefleksii detruzoru a detrusoru svěrače dyssynergie s velkým množstvím reziduální moči často uchylují k odvodnění měchýř močové trubice katétru, na které tento nesl konzervativní etiologickou léčbu vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem.

Odstranění funkčních poruch močových cest je obtížným úkolem a vyžaduje dlouhou dobu.

Pokud se doporučuje hyporeflexní detrusor:

• režim povinného močení (za 2-3 hodiny);
• koupel s mořskou solí;
• glycin 10 mg / kg denně během 3-4 týdnů;
• elektroforéza s neostigmin methylsulfátem, chlorid vápenatý; ultrazvukový účinek na oblast močového měchýře; elektrostimulace;
• sterilní intermitentní katetrizaci močového měchýře.

Při hyperaktivitě detruzoru se doporučuje:

• tolterodin 2 mg / den uvnitř 3-4 týdnů;
• oxybutynin 10 mg / den uvnitř 3-4 týdnů;
• trospium chlorid 5 mg / den uvnitř 3-4 týdnů;
• picamilon 5 mg / kg denně během 3-4 týdnů;
• Imipramin 25 mg / den ve 4 týdnech;
• desmopressin (enuréza) 0,2 mg / den uvnitř Z-4 týdnů
• fyzioterapeutická léčba vesikoureterálního refluxu: elektroforéza s atropinem, papaverin; ultrazvukový účinek na oblast močového měchýře; elektrostimulace močového měchýře relaxační technikou; magnetoterapie;
• biologické zpětné vazby.

Fyzioterapeutická léčba vesikoureterálního refluxu má pomocnou povahu, nicméně hraje důležitou roli při zvyšování účinnosti terapie, používá se jak pro neurogenní dysfunkci močového měchýře. A při zánětlivých onemocněních močových cest.

Nejčastější příčinou IBI u pacientů je kongenitální chlopeň zadní části močové trubice. Léčba spočívá v TOUR močovodu s ventilem.

Operační léčba vesikoureterálního refluxu

Chirurgická léčba vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem se provádí po selhání konzervativní terapie, III-V rozsahu onemocnění, snížení funkce ledvin více než 30% nebo progresivní ztrátě funkce, trvalých infekcí močového systému a recidivující pyelonefritidy, kdy bludný ústí močovodu (dehiscence, boční chybného, paraureteralny divertikulum, ureterocele, zdvojnásobení VMP atd.).

Mírné snížení funkce ledvin v kombinaci s stupně I-II onemocnění - indikace pro endoskopickou léčbu, která je minimálně invazivní transuretrální injekce submukózní bioimplantantov (teflon pasta, silikon a hovězí kolagen, kyselina hyaluronová, polyakrylamid hydrogelu, plazmové sraženiny kultury autologní fibroblasty a chondrocyty atd.) pod ústy močovodu. Obvykle se vstřikuje až 0,5-2 ml gelu. Metoda má nízkou invazivitu. V souvislosti s nímž manipulace se často provádí v nemocnici jednoho dne, může znovu zavedení implantátu. Tato operace nevyžaduje endotracheální anestezii. Je třeba poznamenat, že se endoskopický korekce je neúčinné nebo neefektivní v místě ureteru otvoru je trojúhelníkový lití zóna, odolný zejících úst, akutní zánět močového měchýře.

Snížená funkce ledvin o více než 30%, v kombinaci s jakýmkoliv stupněm onemocnění, Nevhodné ureteru otvoru, odolný dehiscence v ústech, přítomnosti Divertikl reflyuksiruyuschego měchýře ústa zóna opakované operace na vezikoureterálním anastomózy, neúčinnost endoskopická korekce ústí jsou indikace pro provádění ureterotsistoanastomoza ( ureterocystoneontomy).

V literatuře bylo popsáno více než 200 metod korekce vesikoureterální anastomózy. Operační léčba vesikoureterálního refluxu se provádí za endotracheální anestezie extraperitoneálně od řezů v iliakálních oblastech podél Pirogovu nebo z přístupu přes Pfannenstil.

Hlavní patogenní Moderní smysl antirefluxní chirurgie je prodloužení intravezikální část ureteru, která je dosaženo tím, že poskytuje submukózní tunel, jehož prostřednictvím se provádí močovodu. Podmíněně rekonstrukční operace ve vesikoureterálním spoji lze rozdělit do dvou velkých skupin. První skupina chirurgických zákroků - operace prováděné s otevřením močového měchýře (intra- nebo transvesivní technikou). Do této skupiny patří rušení Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet a kol. Druhá skupina (extravezikální technika) atributu operace Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz Cohen provádí řezem přední stěny močového měchýře a je založen na principu prodloužení intravezikální močovodu jeho reimplantace do nově vytvořené submukózní tunelu. Zvláštními komplikacemi této metody jsou krvácení z trojúhelníku močového měchýře (Lieto) a juxtavezického močového měchýře, vznik pooperační cystitidy. Pooperační krvácení z Lieto trojúhelníku je spojeno s tvorbou submukózního tunelu v nejvíce zásobovací oblasti močového měchýře, což je způsobeno anatomickými rysy. Pooperační krvácení z oddělení juxtavezikalnogo močovodu vzniká prasknutím regionálních arteriálních a venózních plexů během jeho slepé trakce pro vedení přes submukózní tunel. Oba varianty krvácení vyžadují druhou revizi operační rány, hemostázu a zhoršení výsledku rekonstrukční-plastické chirurgie. V důsledku transvesikální funkce přístupu a slabosti ureterotsistoanastomoza Cohen je nemožnost rovnání ohýbá zvětšených ureters, výkon jeho simulace před reimplantace. Jejíž potřeby vznikají ve stupních IV a V této nemoci.

Srdcem ureterocystoanastomózy podle Politano-Lidbetter je vytvoření submukózního tunelu močového měchýře. Funkce techniky je široké otevření močového měchýře a otevření sliznice močového měchýře na třech místech pro vytvoření tunelu, oříznutí se provede močovodu mimo močového měchýře, protože tato metoda zahrnuje resekce prodloužena močovodu. Specifické komplikace chirurgie Politano-Leadbetter jsou vývoj angulace predpuzyrnogo močovod anastomosis kvůli umění a vznik striktury vezikoureterální anastomóza, endoskopická nepřístupný korekce. Charakteristickým radiologickým příznakem ureterální angulace je její transformace ve formě rybího háčku. V praxi to významně snižuje možnost kateterizace ledvin, je-li to zapotřebí (například s urolitiázou ).

V každém věku se otevřená operační léčba vesikoureterálního refluxu provádí za endotracheální anestezie. Trvání chirurgického zákroku v bilaterálním patologickém procesu, bez ohledu na zkušenost chirurga, je alespoň jeden a půl hodiny.

Extrezikální metoda ureterocystoanastomózy je nejúčinnější chirurgickou léčbou vesikoureterálního refluxu u dětí. V ureterotsistoanastomoza úkolem je vytvořit spolehlivé valvetrain vezikouretrálního anastomózy, tvorbu adekvátních lumen močovodu, nebrání průchodu moči. Extravezikální technika ureterocystoanastomózy zcela splňuje požadavky. Použití ekstravezikalnoi techniky vyhýbá disekci močového měchýře (detruzoru široký disekce) a současně umožňuje vytvoření submukózní tunel na jakékoliv části stěny močového měchýře, výběrem avaskulární zóny. Délku tunelu může také volitelně zvolit provozovatel.

Zdvojnásobení VMP je jednou z nejčastějších abnormalit močového systému. V 72% případů postihuje nižší polovinu zdvojené ledviny, ve 20% - obě poloviny, v 8% - horní polovina. Převaha vesikoureterálního refluxu v dolní polovině s úplným zdvojnásobením ledvin vysvětluje zákon Weigert-Meyer. čímž se močovod z dolní poloviny otevírá laterálně do trojúhelníku močového měchýře a má krátké intravesikální oddělení. Při diagnostice onemocnění v jedné nebo obou poločasu dvojnásobné ledviny se provádí antirefluxní operace na jednom nebo obou močovodů, podle vzácných indikací uretero-ureterální anastomózy.

Podle souhrnná data z různých autorů, pooperační léčbě vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem, poslední odstraněny v 93-98% případů, funkce ledvin zlepšila v 30%, a stabilizace ukazatelů pozorováno u 55% pacientů. Vyšší četnost pozitivních výsledků byla zaznamenána u dětí.

V pooperačním období je profylaktická antibakteriální terapie povinná u všech pacientů po dobu 3 až 4 dnů a následný přechod na uroantiseptickou terapii během 3-6 měsíců.  

Při pozitivním výsledku léčby vesikoureterálního refluxu by měl být pacient na dispenzarizačním sledování po dobu dalších 5 let. Během této doby se pacient podrobuje následným vyšetřením každých 6 měsíců během prvních 2 let, pak jednou za rok. Ambulantní monitorování moči se provádí jednou za 3 měsíce. Během následného vyšetření podstoupí pacient ultrazvuk orgánů močového systému, cystografie, radioizotopové vyšetření funkce ledvin. Když je zjištěna infekce močového měchýře, provádí se dlouhá uroantiseptická léčba vesikoureterálního refluxu s nízkými dávkami uroantiseptiků jednou noc. Zvláštní pozornost by měla být věnována stavu močového systému těhotným ženám, kteří měli dříve vesikoureterální reflux; léčba onemocnění u této skupiny pacientů je důležitá, protože mají zvýšené riziko vzniku nefropatie a komplikací těhotenství.