Léčba adenomu prostaty

Nedávno se léčba prostatického adenomu rychle rozvíjí. Pokud před 5 lety neexistovala prakticky žádná alternativa k chirurgické léčbě adenomu prostaty (prostaty), pak dnes nabízíme široký výběr různých metod léčby této nemoci.

Léčba adenomu prostaty je impozantní seznam a může být reprezentována následující klasifikací.

• Léčba léků adenomu prostaty (prostaty).
• Operační léčba prostatického adenomu (prostata).
  • Otevřená adenomektomie.
  • TURNA PROSTÁTU.
    • Transuretrální elektrochirurgie prostaty.
    • Transuretrální elektrovaporace prostaty
    • Metody transuretrální endoskopické laserové chirurgie prostaty ( odpařování, ablace, koagulace, řezání).
  • Minimálně invazivní (alternativní) metody léčby adenomu prostaty (prostaty).
    • Endoskopické tepelné metody adenomu prostaty (prostaty).
      • Intersticiální laserová koagulace.
      • Transuretrální ablační jehla.
    • Neendoskopické tepelné metody adenomu prostaty (prostata).
      • Transrectální mikrovlnná hypertermie.
      • Transuretrální mikrovlnná (radiofrekvenční) termoterapie.
      • Transurethrální radiofrekvenční tepelné poškození.
      • Transrectálně zaměřená ultrazvuková termoterapie.
      • Extrakorporální pyroterapie.
    • Rozptyl balónku.
    • Prostatetické stenty.

Přítomnost významného počtu metod používaných k léčbě jedné choroby naznačuje, že žádná z nich není ideální a vyžaduje stanovení jejího místa v struktuře léčby prostatického adenomu. V tomto případě je metoda léčby adenomu prostaty v konkrétním klinickém případě určena rovnováhou faktorů účinnosti a bezpečnosti, což souhrnně zajišťuje udržení potřebné kvality života pacienta.

Klinická zkušenost nám umožňuje identifikovat individuální i skupinová kritéria pro výběr pacientů s adenomem prostaty pro léčbu specifickou metodou:

• charakter (dráždivý / obstrukční) a závažnost příznaků (IPSS / QOL);
• přítomnost komplikací prostatického adenomu;
• povaha a rozsah urodynamických poruch podle údajů UFM, stanovení množství reziduálního moči a komplexního UDI (cystomanometrie, "flow-flow");
• rozměry, ehostruktura a prostorová geometrie prostaty;
• přítomnost souběžné (včetně recidivující) infekce urogenitálního traktu, zejména chronické prostatitidy;
• stav a stupeň poruch horních močových cest a močového měchýře;
• celkový stav pacienta, přítomnost a závažnost souběžných onemocnění

Při volbě metody léčby u konkrétního pacienta je nutné vyhodnotit řadu parametrů. Nejprve zjistěte, které projevy nemoci dominují klinickému obrazu prostatického adenomu: dráždivé symptomy nebo obstrukční, převažují dynamické nebo mechanické složky obstrukce a stupeň urodynamických poruch. Odpověď na tyto otázky umožní předpovědět vývoj onemocnění s vysokou spolehlivostí a zvolit způsob léčby nezbytný pro tohoto pacienta.

Dalším krokem při výběru způsobu léčby je určení stupně účinnosti léčby s dostatečnou úrovní bezpečnosti požadovanou pro tohoto pacienta. Není vždy nutné usilovat o dosažení maximálního průtoku moči u pacientů se senilním věkem, pokud je možné poskytnout uspokojivým způsobem uspokojivé parametry močení při zachování přijatelné kvality života. V počáteční fázi onemocnění mohou léková terapie a minimálně invazivní metody poskytnout potřebnou úroveň účinnosti s minimálním rizikem komplikací. Alternativní metody mohou nalézt aplikaci jak u pacientů se středně závažnými projevy prostatického adenomu, tak u pacientů se somatickou zátěží, kde není bezpečné používat chirurgické léčby.

Léčba adenomu prostaty

Léky zaujímají důležitou pozici ve struktuře léčby prostatického adenomu. Principy jejich aplikace jsou založeny na moderních pojmech patogeneze onemocnění. Hlavní směry farmakoterapie používané k léčbě adenomu prostaty mohou být následující klasifikace.

• Alfa-adrenoblockery.
  • Neselektivní.
  • Selektivní.
• Inhibitory 5-a-reduktázy.
  • Syntetický.
  • Rostlinný původ.
• Fytoterapeutická činidla.
• Kombinovaná léková terapie.

Blokátory alfa-adrenergních receptorů

V posledních letech byla věnována velká pozornost blokátorům alfa-adrenoreceptorů, jejichž použití je považováno za slibný směr léčení adenomu prostaty. Základem pro použití alfa-adrenoblockerů v adenomu prostaty byly shromážděné údaje o úloze sympatických regulačních poruch v patogenezi onemocnění. Studie ukázaly, že alfa-adrenergní receptory se nacházejí hlavně v krku močového měchýře, prostatické části močové trubice, kapsle a stromatu prostaty. Stimulace receptorů alfa-adrenergní, vyplývající z růstu a progresi adenomy prostaty vede ke zvýšení tonu hladkého svalstva základnových měchýře struktur, zadní část močové trubice a prostaty. Tento mechanismus, podle většiny výzkumníků, je zodpovědný za vývoj dynamické složky obstrukce prostatického adenomu.

Účinek alfa-adrenoblockerů závisí na selektivitě účinku na různé podtypy receptorů. Studie adrenergních receptorů prostaty stanovily převládající úlohu alfa-adrenergních receptorů v patogenezi prostatického adenomu.

Další identifikace alfa-adrenergních receptorů lokalizovaných v různých tkáních pomocí farmakologických a molekulárně biologických metod ukázala tři podtypy receptorů. Podle nové nomenklatury, kterou Mezinárodní farmakologická unie přijala ve farmakologických studiích, jsou označeny jako alfa-A, alfa-B a alfa-D. Série studií zjistila, že subtyp alfa-A, předtím klonovaný jako alfa-C, je přítomen v největším množství v lidské prostatě a tvoří až 70% všech jeho alfa-adrenergních receptorů. Tento podtyp je primárně zodpovědný za redukci hladkých svalových elementů prostaty a má největší vliv na rozvoj dynamické obstrukce prostatického adenomu.

Jmenování alfablokátorů snižuje tonus hladkého svalstva struktur hrdla močového měchýře a prostaty, což snižuje odpor močové trubice, a v důsledku výstupního močového měchýře obstrukce. Přestože v současné době není přesně známo, který z receptorových podtypů je odpovědný za regulaci krevního tlaku a výskyt nežádoucích reakcí s použitím alfa-blokátorů. Naznačují, že se jedná o subtyp alfa-B, který se podílí na kontrakci hladkých svalových prvků stěn hlavních lidských tepen.

Od první publikace materiálů o účinnosti alfa-adrenoblockerů při léčbě adenomu prostaty v roce 1976 bylo ve světě provedeno více než 20 studií různých léků s podobnými účinky. Studie výsledků použití alfa-adrenoblockerů u pacientů s prostatickým adenomem začala neselektivními léky, jako je například fentolamin. Bylo zjištěno, že dlouhodobé užívání těchto léků s adenomem prostaty v I. Stupni umožňuje dosáhnout účinku v 70% případů. Dnes je však užívání alfa-blokátorů neselektivního účinku omezeno kvůli častému výskytu nežádoucích kardiovaskulárních reakcí pozorovaných u 30% pacientů.

V současnosti se v klinické praxi úspěšně používají selektivní alfa-blokátory. Jako je prazosin, alfuzosin, doxazosin a terazosin, stejně jako superseelektivní blokátor alfa-1 tamsulosin. Je třeba poznamenat, že všechny (kromě tamsulosinu) mají srovnatelný klinický účinek s téměř stejným počtem nežádoucích účinků.

Data kontrolovaných studií naznačují, že na pozadí použití alfa-adrenoblockerů je snížení symptomů přibližně o 50-60%. Dosahující v některých případech 60-75%. Selektivní alfa-blokátory ovlivňují obstrukční i dráždivé příznaky onemocnění. Studie s doxazosinem a alfuzosinem prokázaly 43% a 40% snížení obstrukčních příznaků s 35% a 29% regresí dráždivých symptomů. Alfa-adrenoblokátory jsou zvláště účinné u pacientů s těžkou denní a noční pollakiurií. Nutná nutkání močit s mírnými nebo středně závažnými příznaky dynamické obstrukce.

Na pozadí léčby alfa-adrenoblokátory je pozorováno zlepšení urodynamických parametrů: zvýšení Qmax v průměru o 1,5-3,5 ml / s nebo 30-47%. Snížení maximálního tlaku detruzoru a otevíracího tlaku a snížení množství zbytkového moči přibližně o 50%. Dynamika těchto urodynamických indikátorů naznačuje objektivní snížení obstrukce při léčbě alfa-adrenergních blokátorů. Významná změna objemu prostaty během léčby těmito léky nebyla zaznamenána.

Řada studií s prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin, a bezpečnosti tamsulosinu a účinnosti alfa-blokátorů byla prokázána při dlouhodobé (více než 6 měsíců) aplikaci. V současné době existují pozorování používání alfa-adrenoblokátorů po dobu až 5 let. Takto vyjádřené symptomatické zlepšení a dynamika objektivních indikátorů jsou obvykle pozorovány během prvních 2-4 týdnů aplikace a zůstávají během následujícího období léčby. Pokud pozitivní účinek nelze dosáhnout za 3-4 měsíce. Pak je další užívání těchto léků nepromokavé, je nutné rozhodnout o volbě jiného typu léčby adenomu.

Je důležité, aby alfa-adrenoblokátory neměly vliv na metabolismus a koncentraci hormonů a nezměnily hladinu PSA. Tyto léky (doxazosin) mohou mít pozitivní vliv na lipidový profil krve, což snižuje hladinu lipoproteinů, cholesterolu a triglycerolů. Navíc alfa-adrenoblockery mají pozitivní vliv na toleranci organismu vůči glukóze a zvyšují citlivost na inzulín.

Podle statistik, nežádoucích účinků při léčbě s alfa-blokátory zaznamenána v 10-16% pacientů z nevolnosti, slabost, závratě, bolesti hlavy, ortostatická hypotenze (5,2%), tachykardie nebo tachyarytmie. Cases retrográdní ejakulace označený v počtu pozorování (4%), v tomto případě, 5-8% pacientů odmítli další zpracování alfa-blokátory, protože nežádoucí účinky. Takže, závratě byla pozorována u 9,1-11,7% pacientů léčených terazozim, na 19-24% u pacientů užívajících doxazosin a 6,5% - léčeni alfuzosinu. Bolest hlavy byla zaznamenána u 12 až 14% pacientů v době užívání terazosinu a 1,6% alfuzosinu. Snížení krevního tlaku bylo zaznamenáno u 1,3-3,9% pacientů léčených terazosinem. Stejně jako u 8 a 0,8% pacientů užívajících doxazosin a alfuzosin. Palpitace a tachykardie během léčby terazosinu a alfuzosin respektive došlo v 0,9 a 2,4% pacientů. Je třeba mít na paměti, že frekvence nežádoucích účinků závisí na použité dávce a délce její aplikace. Se zvyšujícím se počtem léčebného období pacienti poznamenat, že přítomnost vedlejších reakcí se snižuje, a proto snížit množství odpadních prazosin. Alfuzosin. Doxazosin a terazosin by měly být zahájeny s minimální počáteční dávkou, následovanou přechodem na terapeutickou dávku. 5-10 - pro prazosin terazosin Pro to je 4 až 5 mg / den (2 hodin) k alfuzosinu 5-7,5 mg / den (2 hod) pro doxazosin 2-8 mg / den (jednou) mg / den (jednou).

Klinické údaje o aplikaci tamsulosinu naznačují vysokou, srovnatelnou s jinými alfa-adrenoblockery, účinnost léku s minimálním množstvím nežádoucích účinků. Při léčbě tamsulosinem jsou vedlejší účinky pozorovány u 2,9% pacientů. Současně nebyl zaznamenán žádný účinek léčiva na dynamiku krevního tlaku a výskyt dalších nežádoucích účinků se významně nelišil od incidence u pacientů ve skupině s placebem. Vzhledem k vysoké účinnosti a rychlému nástupu klinického účinku je alfa-adrenergní blokáda v současné době považována za lékovou terapii první linie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Léčba prostatického adenomu (prostaty): inhibitory 5-a-reduktázy

Mezi nejběžnější způsoby léčby prostatického adenomu patří inhibitory 5-a-reduktázy (finasterid, dutasterid). V současné době je největší experimentální a klinická zkušenost spojena s použitím finasteridu. Finasterid. Související s 4-azasteroidem, je silným kompetitivním inhibitorem enzymu 5-a-reduktázy. Převážně typu II, blokuje konverzi testosteronu na dihydrotestosteron na úrovni prostaty. Lék se neváže na androgenní receptory a nemá vedlejší účinky charakteristické pro hormonální léky.

Toxikologické studie u lidí prokázaly dobrou snášenlivost finasteridu. U zdravých mužských dobrovolníků byla lék nejprve použit v roce 1986. V současné době existuje zkušenost s jeho používáním po dobu 5 let nebo déle bez významných nežádoucích účinků.

V důsledku výzkumu byla stanovena optimální dávka finasteridu: 5 mg / den. U pacientů, kteří dostávali finasterid v dávce 5 mg / den. Po 6 měsících je zaznamenán pokles hladiny dihydrotestosteronu o 70-80%. Pokles velikosti prostaty po 3 měsících byl 18%. Dosahující 27% za 6 měsíců. Qmax po 6 měsících vzrostl o 3,7 ml / s. Navíc, po 3 měsících přijetí, finasterida zaznamenala pokles PSA přibližně o 50%. V budoucnu zůstává koncentrace PSA nízká, což souvisí s aktivitou buněk prostaty. Snížení obsahu PSA na pozadí léčby finasteridem může komplikovat včasnou diagnózu rakoviny prostaty. Při hodnocení výsledků studie PSA u pacientů, kteří dlouhodobě užívají Finasterid, je třeba vzít v úvahu, že hodnoty PSA v této skupině jsou ve srovnání s odpovídající věkovou normou dvojnásobně nižší.

Studie ukázaly, že použití finasteridu vede k významnému snížení rizika akutní retence moče o 57% a ke snížení pravděpodobnosti chirurgické léčby adenomu prostaty o 34%. Použití finasteridu snižuje riziko rakoviny prostaty o 25%.

Kombinovaná léčba prostatického adenomu (prostaty)

V roce 1992, první zprávy o proveditelnosti použití u pacientů s adenomy prostaty alfa-blokátorů v kombinaci s inhibitory inhibitorů 5-a-reduktázy, aby rychlé zlepšení močení následným snížením objemu prostaty. Nicméně, navzdory skutečnosti, že tento přístup je odůvodněn patogeneticky, provedené studie k dnešnímu dni neposkytují dostatečné důkazy pro potvrzení klinický přínos kombinované léčby alfa-blokátorů (terazosin) a finasterid v porovnání s monoterapií alfa-blokátorů.

Různé a komplementární mechanismy působení inhibitorů 5-a-reduktázy a alfa-blokátorů jsou silným a racionálním základem kombinované terapie.

Tyto rozsáhlé studie Mtops, který vyšetřoval kombinace finasteridu a doxazosinu, a s boji, který měří kombinaci dutasteridu a tamsulosinu, mluvit o významné výhody kombinované terapie ve srovnání s monoterapií každého léčiva pro zmírnění příznaků, rychlosti průtoku moči, kvality života, stejně jako zpomalení progrese nemoci.

Moderní inhibitorem 5-a-reduktázy - dutasteridem (Avodart) inhibuje aktivitu izoenzymů 5-a-reduktázy typu I a II, které jsou odpovědné za konverzi testosteronu na digidrotestoaeron, která je hlavním androgenem zodpovědný za vývoj benigní hyperplazie prostaty.

Po 1 a 2 týdnech užívání dutasteridu v dávce 0,5 mg denně se medián koncentrací dihydrotestosteronu v séru sníží o 85 a 90%.

Data ze čtyřleté, rozsáhlé multicentrické randomizované klinické studie demonstrují účinnost a bezpečnost avtard.

Dutasterid poskytuje stálý pokles symptomů a zpomaluje progresi onemocnění u pacientů s objemem prostaty více než 30 ml. Qmax a změna objemu prostaty během prvního měsíce léčby, což je pravděpodobně v důsledku inhibice obou typů 5-a-reduktázy, na rozdíl od prvního přípravu této skupiny - finasterid, který blokuje pouze typ 5-a-reduktázy II.

Dlouhodobá léčba adenomem prostaty vedla k trvalému zlepšení celkového skóre AUA-SI (-6,5 bodů) a Qmax (2,7 ml / s).

Avodart vede k významnému snížení jak celkového objemu prostaty, tak přechodové zóny prostaty (o 27%) u mužů s benigní hyperplasií prostaty ve srovnání s placebem.

Studie rovněž ukázaly snížení rizika akutní retence moči o 57% a potřeba chirurgického zákroku o 48% při léčbě přípravkem avatart ve srovnání s placebem.

V současné době bylo dokončeno dvouleté období mezinárodní studie COMBAT, které poprvé ukázalo významnou výhodu ve zlepšení symptomů při kombinační terapii ve srovnání s monoterapií s každým lékem během prvních 12 měsíců léčby.

Výskyt nežádoucích jevů spojených s tímto léčivem u pacientů užívajících dutasterid je častější na počátku léčby adenomu prostaty a snižuje se v průběhu času.

Mohou existovat impotence, snížené libido, porucha ejakulace, gynekomastie (zahrnuje bolestivost a zvětšení prsních žláz). Velmi vzácně: alergické reakce.

[6], [7], [8], [9], [10]