Symptomy a komplikace záškrtu

Diastérie mají inkubační dobu, která trvá 2-12 (obvykle 5-7) dnů, po které se objevují symptomy záškrtu.

Difterie je klasifikována lokalizací procesu a závažností průběhu onemocnění. Nejběžnějšími formami jsou záškrtu orofaryngu (hltanu) a dýchacího traktu. Mohou se vyskytnout záškrty nosu, očí, ucha a pohlavních orgánů. Tyto formy jsou obvykle kombinovány s záškrtem orofaryngu. Záškrt kůže a rány se vyskytuje hlavně v tropických zemích.

Symptomy záškrt hltanu vyznačuje mandlí plonchatyh biofilmu, který může přesahovat patrových mandlí za závěsem, na jazyku, měkkých a tvrdých patra. Pláty mají rovnoměrnou bílou nebo šedou barvu, nacházejí se na povrchu mandlí ("plus tkáň"), jsou odstraněny silikonovou vrstvou a je vystaven erodovanému krvácivému povrchu.

Plaketa se netříká, nepokládá se a nerozpouští se ve vodě.

[1], [2], [3]

Katarální forma záškrtu

Záškrt hltanu diagnostikována velmi zřídka na základě epidemiologické, klinické a bakteriologické dat při nájezdy nejsou k dispozici, je tam jen lehké zarudnutí a otok mandlí. Symptomy orofaryngálního záškrtu a povaha plaků umožňují jeho rozdělení do následujících forem:

• lokalizovaná (ostrovní, filmová) - plaketa nepřesahuje hranice mandibuly;
• rozsáhlé - nájezdy procházejí na měkké a tvrdé podnebí, dásně.

Je možné vytvářet plaky na sliznici na tvářích po chemickém spálení, na ráně po extrakci zubu a kousnutí jazyka. Podle závažnosti toku jsou tyto formy označovány jako lehké záškrty. Za mírných forem záškrtu orofaryngu vyznačující akutní nástup fervescence na 37,5-38,5 ° C, obecně malátnost, bolest v krku (mírné nebo střední). Nájezdy se objevují za den, druhého dne získávají charakteristický vzhled. Při vyšetření si všimněte bledosti obličeje, mírnou hyperemii mandlí s cyanotickým odstínem. Podnizhnelchelstnye lymfatické uzliny, zpravidla nejsou zvětšeny, jsou bezbolestné na palpaci. Horečka trvá až 3 dny. Bez léčby plaketa trvá až 6-7 dní. U mírných forem záškrtu orofaryngu (lokalizovaného a rozšířeného) je možný edém mandlí.

[4], [5], [6], [7],

Toxická záškrt

Přítomnost otoku orofaryngu poskytuje důvod k diagnostice toxické formy záškrtu, která se vyskytuje v mírné a těžké formě. Závažnost toku je způsobena stupněm závažnosti hlavních syndromů, především stupněm funkčních změn v různých orgánech a systémech během všech období onemocnění. Exprese edému sliznice orofaryngu a cervikální tkáně je jen jedním z mnoha příznaků, které charakterizují závažnost průběhu záškrtu, často ne nejdůležitější.

Subtoxická a toxická záškrtu stupně orofaryngu I má častěji středně těžký průběh. Tyto formy mají výraznější příznaky záškrtu: všeobecná intoxikace, vyšší (až 39 ° C) a prodloužená horečka, těžká asténie, tachykardie, závažnější bolest v krku. Slzy na mandlí jsou časté, někdy je ovlivněna jen jedna amygdala. Mandle jsou oteklé, jasně hyperemické. Edém krční tkáně je lokalizován s sub-toxickým variantem v submaxilární oblasti a v případě toxického záškrtu 1. Stupně se šíří do středu krku.

Toxický záškrt II, stupeň III a hypertoxic záškrt se vyznačuje tím, že záškrtu symptomy vyvinout velmi rychle: pozorovatele obecného intoxikace, zimnice, horečka až do 40 ° C nebo vyšší, těžkou svalovou slabost, bolesti hlavy, silné bolesti v krku. Na vyšetření odhalí bledost, otok výrazný krční tkáně, s všudypřítomná toxický záškrtu II míře klíční kosti. V třetím stupni - pod klíčními body na hrudníku. Edémie testované konzistence, bezbolestné. Submandibulární lymfatické uzliny jsou mírně bolestivé, výrazně zvětšené, jejich kontury způsobené edémem a periadenitidou jsou nejasné. Při vyšetření orofaryngu sliznice vykazují difuzní hyperémie a edém ostré mandle, které mohou vzájemně blokovat ve střední čáře, takže je obtížné dýchání, polykání, dává hlas nosní tón. Nájezdy v první den může být ve formě bělavého pavučina, 2-3 dny nemoci získávají charakteristický vzhled, s touto kategorií pacientů hustá filmu, společné sociální zařízení, jít za redivision mandlí formuláře záhybů.

Při hypertoxické záškrtu na 2. Až 3. Den onemocnění se objeví infekční toxický šok a multiorgánové selhání. Pro hemoragickou variantu je impregnace plaku krví charakterizována kvůli tomu, že získávají šarlatovou barvu.

Existují také krvácení v oblasti edému, krvácení z nosu a další projevy hemoragického syndromu.

V případě závažného onemocnění přetrvávají příznaky záškrtu, horečky a intoxikace až 7-10 dní, nájezdy jsou odmítány i později, což zanechává erodovaný povrch.

Záškrtu respiračního traktu

Záškrt dýchacího ústrojí (záškrtu záškrtu) je běžnou formou onemocnění. Záškrt záď lze lokalizovat (laryngeální záškrt), společné (difterický hrtanu a průdušnice) a směrem dolů, když je proces rozšíří do průdušek a průdušinek. Závažnost průběhu této formy onemocnění je určena stupněm stenózy (tj. Závažnosti respiračního selhání).

Záškrt záď začíná s mírným zvýšením tělesné teploty, vzhled suchého, „štěkání“ kašel, chrapot, procházející v Athos. Během 1-3 den proces pokračuje, jsou typické příznaky záškrtu a známky stenózou hrtanu: bustling zdoh doprovázena zatažení nadbřišku regionu, mezižeberní prostor, přes-a klíční jámy krční fossa. O několik hodin později - 2-3 dny připojit příznaky respiračního selhání: neklid, nespavost, cyanóza, bledost, tachykardie, zvýšený krevní tlak, střídající se s letargie, křeče, hypotenze. Při vyšetření krve se odhaluje rostoucí výskyt hyperkapnie. Respirační acidóza. U dospělých může být kvůli širokému lumenu hrtanu nepřítomnost příznaků, jako je afonie a stenotické dýchání, proces se vyvíjí pomalu. Příznaky respirační tísně projevuje 5-6 dnů nemoci ve vývoji sestupné zádě: tam je pocit nedostatku vzduchu, tachykardie, bledost, cyanóza, auskultace - usnadňuje dýchání. Lokalizované a běžné obiloviny se často objevují pouze s laryngoskopií - detekují záškrtové filmy na hlasivkách. Fólie se snadno odstraní a mohou být odstraněny elektrickým čerpadlem.

[8], [9], [10],

Roztroušený nos

Záškrt nosu - třetí ve frekvenční formu nemoci. Symptomy záškrtu začínají postupně. Teplota těla je normální nebo subpříznivá. Oslava sukrovichnye nebo muko-hnisavý výtok, často jednostranná, je macerace kůže před nosem, s rhinoskopie odhaluje eroze, krusty, fibrinózní film do nosních cest, které by se mohly přenášet na pokožku, sliznici čelistních dutin. Ve vzácných případech dochází k edému tváře.

[11], [12], [13], [14], [15]

Oční záškrt

Tento proces je obvykle jednostranný. Charakteristika opuchu očních víček, zúžení oční mezery, purulentně-posvátný výtok. Na přechodném záhybu spojivky se objevuje fibrinózní film, který se může rozšířit do oční bulvy. Možný edém měkkých tkání na oběžné dráze.

[16], [17], [18]

Záškrt reprodukčních orgánů

Záškrt genitálních orgánů se objevuje u dívek. Symptomy záškrtu genitálií jsou charakterizovány otokem vulvy, sekrecí. Fibrinózní membrány jsou lokalizovány v oblasti malých rtů a vchodu do pochvy.

[19]

Záškrt kůže a rány

Záškrt kůže a rány se vyskytuje hlavně v tropických oblastech; příznaky kůže a zánětu záškrtu jsou charakterizovány přítomností povrchního, bezbolestného vředu pokrytého fibrinózním filmem. Obecný stav je špatně narušen; kurz je pomalý, až 1 měsíc.

[20]

Kombinovaná záškrt

Nejčastěji se vyskytuje kombinace záškrtu orofaryngu s difterii dýchacího ústrojí a nosu, méně často oční a pohlavní orgány.

[21], [22],

Klinické záškrtové syndromy

U těžkých toxických forem záškrtu je charakteristické poškození různých orgánů a systémů. V klinické praxi je vhodné přidělit několik klinických syndromů.

[23], [24],

Syndrom místních projevů

Syndrom lokálních projevů (otok podkožní tkáně krku, orofaryngu, rozšířený fibrinózní plak, atd.). V převážné většině případů je na základě tohoto syndromu lékař schopen diagnostikovat záškrtu.

Intoxikační syndrom

Intoxikační syndrom je pozorován u všech pacientů s toxickými formami záškrtu. Charakterizováno těžkou slabostí, horečkou, arteriální hypotenzí, žízeň, tachykardií, sníženou diurézou, anorexií a nespavostí.

Závažnost syndromu intoxikace v akutním období onemocnění je jedním z kritérií pro závažnost průběhu.

Syndrom toxického metabolického šoku

Ve zvlášť závažné průběhu záškrtu (fulminantní forma) a těžké intoxikace v 3-7% pacientů vyvinula toxický-metabolické šok. Je charakterizována těžkou DIC (projevuje nejen laboratorní změny, ale také klinické příznaky), závažné hypovolémie, akutní respirační selhání a selhání ledvin, narushenieu funkce myokardu (porucha kontraktility a vodivost), a hlavových nervů. Když toxický-metabolický syndrom, šok, dojde k rychlému a označil porážku cílových buněk, a následně dekompensiruyutsya dysfunkce mnoha orgánů a systémů. S rozvojem metabolického syndromu, toxický šok úmrtí dojde téměř 100% případů.

Syndrom respiračního selhání

Syndrom respirační selhání vážné záškrt, může být z následujících důvodů: infekční a toxického šoku, hrtanu stenóza, částečná obstrukce horních cest dýchacích (otok epiglottis, výraznější edém orofaryngu s dysfunkcí měkkého patra, jazyk kořeny, s výhodou u alkoholiků, aspirace filmu do průdušnice ), klesající záď, rychlý vnutrivennyu, zavedení velkých dávek záškrtu séra k vývoji syndromu respirační tísně, obstrukční bronchitida, atd. Zholoy pneumonie polyneuropatii s porážkou bránice a pomocných dýchacích svalů.

Syndrom respiračního selhání během jeho projevy téměř vždy určuje závažnost průběhu onemocnění, s těžkým záškrtem se pozoruje v 20% případů.

Nejčastějšími příznaky respiračního selhání - dušnost, cyanóza (akrocyanóza), inhibice různého stupně vědomí, nestabilní hemodynamika (hypertenze, tachy a bradykardií), snížené vylučování moči, hypoxemie, hyper- nebo hypokapnie.

Stenóza hrtanu a sestupná krupa jsou nejčastější příčinou smrti v záškrtu (zejména v prvních 10 dnech onemocnění). V odlehlých době nemoci (po 40 dnech), syndrom dechové tísně a často vede k úmrtí pacienta: rozvíjí především v důsledku porušení inervace dýchacích svalů a spojovacího zápal plic.

Syndrom diseminované intravaskulární koagulace

Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DVS-syndrom) je pozorován u všech forem toxické záškrtu. Klinické příznaky syndromu DIC v těžkých formách jsou zaznamenány v 15% případů. Vývoj sérové nemoci zhoršuje průběh syndromu DIC.

Syndrom poškození myokardu

Srdce trpí vlivem přímého působení exotoxinu. V těžkých forem záškrtu má další ovlivňující faktory: hypoxické podmínky různého původu (DIC, respirační selhání, anémie), objem přetížení v akutní renální selhání, poruchy rovnováhy elektrolytů. Porážka srdce ve většině případů určuje závažnost stavu pacienta, zejména v 10. A 40. Den onemocnění.

Symptomy záškrtu v tomto syndromu se skládají ze srdečních chorob, syndromu srdečního selhání a fyzických dat. Srdeční poruchy záškrtu jsou nestálé a neodrážejí závažnost poškození srdce. Při vyšetření je nejdůležitější detekce arytmie a pulzního deficitu. Bledost nebo cyanózu. Pro přesnější a časnější hodnocení stavu myokardu jsou zapotřebí údaje o EKG, studiích EchoCG, stejně jako výsledky aktivity kardiově specifických enzymů.

Kritéria určující závažné poškození myokardu s nepříznivou prognózou:

• progresivní srdeční selhání hlavně v typu pravé komory (podle klinických údajů);
• vyjádřeno poruchy vedení, jako je například atrioventrikulární disociace s idioventricular rytmu, AV bloku II Stupeň 2. Typ Mobittsu, v kombinaci s di- a trifastsikulyarnymi raménka blok (EKG data);
• snížení kontraktility, tj. Snížení ejekční frakce levé komory o méně než 40% (podle údajů EchoCG);
• výrazné zvýšení nebo naopak relativně nízkou aktivitu kardiově specifických enzymů v kombinaci se znaky uvedenými výše;
• vývoj v pozdějším období onemocnění elektrické nestability myokardu ve formě častých tachyarytmií a ventrikulární fibrilace.

Syndrom poškození myokardu s těžkou záškrtu detekována kontinuálně, v kombinaci s jinými syndromy jsou nejčastější příčinou úmrtí v těžkých forem záškrtu orofaryngu.

Syndrom periferního nervového systému

Syndrom postižení periferního nervového systému je spojen s přímým působením exotoxinu na nervová vlákna a autoimunitní procesy, které se projevují jako bulbární paréza (paralýza) a polyneuropatie.

Bulbulová paréza (paralýza) v toxických formách záškrtu je zjištěna u 50% pozorování. Existují nosní hlasy a udušení při příjmu tekutých potravin. Tyto změny jsou zaznamenávány jak v počátečním období (3-16 dní), tak iv pozdějších obdobích (po 30. Dni) onemocnění. Poraz jiné hlavových nervů (III, VII, X, XII) jsou méně časté dochází paréza (paralýza) v hltanu svalu, jazyk, mimických svalů, člení citlivost kůže.

Polyneuropatie se vyskytuje u 18% případů, které se projevují dysfunkce (paréza nebo paralýza) končetiny, bránice, mezižeberních nervy. Polyneuropatie se vyskytuje zpravidla po 30. Dni onemocnění. Identifikovat periferní paréza (nebo paralýzu) s inhibici nebo nepřítomnosti šlachových reflexů, snížení svalové síly, poruchy citlivosti, omezení mobility membrány (stanoveno radiograficky nebo dolní okraj výlety plíce). Pacienti si stěžují na svalovou slabostí, smyslové poruchy, znecitlivění prstů, poruchy chůze nebo nemožnosti chůze, pocit krátkého dechu, sípání. Porážka končetin se vždy vyskytuje před poruchami dýchání a funkce dýchacích svalů se obnoví dříve.

Stupeň závažnosti polyneuropatie se hodnotí na základě stížností pacienta a výsledků běžných klinických vyšetřovacích metod (definice reflexů, citlivost kůže, frekvence pohybu dýchání atd.). Metodou elektonéromyografie lze zjistit významnou disociaci mezi rychlostí vývoje a závažností klinických příznaků a stupněm elektrofyziologických poruch. Studie ENMG odhalují sníženou rychlost impulzního vedení podél nervů a snížení amplitudy odpovědi M, a to nejen se zřejmými klinickými příznaky, ale také za nepřítomnosti. Změny elektonéromyografie se objevují 2-3 týdny před klinickými projevy. Nejčastější a nejtěžší polyneuropatie se vyskytuje u lidí, kteří zneužívají alkohol.

Syndrom poškození ledvin

Porážka ledvin v záškrtu je obvykle charakterizována výrazem "toxická nefroze". U těžkých onemocnění se poškození ledvin projevuje makrogemurií, leukocyturií, cylindrurií a proteinurií.

Přímý škodlivý účinek exotoxinu na renální parenchym je minimální, nevede k klinickým projevům selhání ledvin a neovlivňuje závažnost toku. Vývoj akutního renálního selhání při záškrtu je určen pouze sekundárními faktory ovlivňujícími:

• rozvoj těžkého DVS-syndromu a hypovolemie na 5-20. Den onemocnění;
• rozvoj multiorgánové (septické) insuficience po 40 dnech;
• iatrogenní příčiny (předávkování antidifterického séra, jmenování aminoglykosidů).

S rozvojem akutního selhání ledvin u pacientů pozorovaných oligoanurií, zvýšených hladin močoviny, v menší míře kreatininu a draslíku v krevní plazmě. Větší zvýšení hladiny močoviny ve srovnání s hladinou kreatininu je spojeno s vysokou aktivitou katabolických procesů. Při zvýšení koncentrace draslíku v plazmě je možná asystole a letální výsledek.

Syndrom nespecifických infekčních komplikací

Závažnost tohoto syndromu závisí na závažnosti průběhu záškrtu a na poškození imunitního systému. Syndrom nešpecifických infekčních komplikací se může objevit jak v prvním týdnu onemocnění, tak ve vzdálenějších obdobích (po 30. Dni onemocnění). Nejčastěji zaznamenávají pneumonii, bronchitidu, infekci močových cest; případně vývoj abscesu mandlí, peritonsilární absces.

Tyto komplikace jsou mnohem častější u lidí, kteří zneužívají alkohol. Jejich výskyt je usnadněn nedostatečnou hygienou tracheobronchiálního stromu s prodlouženou ventilací, katetrizací močového měchýře a centrálních žil. Vývoj sepsy je možný i v pozdních termínech onemocnění.

Komplikace záškrtu

Všechny výše uvedené syndromy a příznaky záškrtu jsou spojeny s působením toxinu, místního procesu. Určují závažnost, průběh a výsledek onemocnění, a proto jsou považovány za charakteristické projevy, ne komplikace. U těžkého záškrtu jsou možné komplikace nespecifického charakteru, které mohou v klinickém obrazu převládat a dokonce být přímou příčinou smrtelného výsledku.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Iatrogenní komplikace záškrtu

Jsou možné následující typy iatrogenních komplikací.

• Komplikace spojené s vývojem sérové nemoci v důsledku podání séra záškrtu: exantém, myokarditida, artritida, „zhoršení“ DIC, selhání ledvin, respirační selhání; možný anafylaktický šok.
• Komplikace způsobené dlouhodobé podávání kortikosteroidů, což vede k útlaku imunity, hypokalémie (s svalové slabosti, vývoj, arytmie, stagnující stolice, s nadýmání), erozivní gastritida, trofických poruch.
• Renální poškození v důsledku užívání aminoglykosidů.

Úmrtnost a příčiny úmrtí v záškrtu

Těžké příznaky záškrtu vedou k poměrně velké smrti, což je 10-70%. Hlavními příčinami úmrtí jsou poškození srdce, paralýza respiračních svalů, asfyxie v záškrtu respiračního traktu, infekčně toxický šok a sekundární bakteriální komplikace.