Příčiny a patogeneze hypotyreózy

V převážnou většině případů (90-95%) je hypotyreóza způsobena patologickým procesem v samotné štítné žláze, která snižuje hladinu tvorby hormonů (primární hypotyreóza). Porušení regulační a stimulační účinek hypofýzy nebo hypotalamu uvolňující thyrotropin faktor (tireoliberina) vede k sekundární hypotyreóza, frekvence výrazně nižší na primární. Do značné míry otevřená otázka periferní hypotyreózy, dochází buď v důsledku porušení metabolismu hormonů štítné žlázy na periferii, zejména tvorba T ₄ není t ₃ a neaktivní, reverzní T ₃, nebo snížení citlivosti orgánů jaderných receptorů a tkání do štítné žlázy hormony. Problém věkové závislosti na hladině aktivních hormonů štítné žlázy jako důsledek narušení periferního metabolismu a změn samotné štítné žlázy během procesu stárnutí zůstává kontroverzní. Při screeningu populací nad 60 let v některých studiích byla zřejmá hypotyreóza zjištěna u 3,4%, předklinická u 5,2% subjektů a v jiných byla detekční hodnota významně nižší.

Vyhodnocení štítné žlázy a jeho roli v různých klinických syndromů a nemocí, může být obtížné v důsledku změn v periferní metabolismu hormonů štítné žlázy, což vede ke snížení hladiny TK v řadě onemocnění a stavů, jako je nefrotický syndrom, cirhóza jater, někdy v průběhu těhotenství .

Je zřejmé, že závažnost syndromu periferní necitlivosti na hormony štítné žlázy v genezi hypotyreózy je v reálné klinické praxi podceňována.

V současné době je u dospělých nejběžnější primární hypotyreóza, která se objevuje na základě chronické autoimunitní tyroiditidy. V této souvislosti byla myšlenka tzv. Idiopatické hypotyreózy jako hlavní variant spontánní insuficience štítné žlázy výrazně přeměněna. S chronickou štítnou žlázou štítné žlázy, po stadiu infiltrace lymfatických uzlin postupně atrofuje a nahrazuje se fibrotickou. Žláza může také klesat a neměnit významnou změnu a hypertrofii způsobenou kompenzační hyperstimulací TSH (goiter Hashimoto).

Primární hypotyreóza v různých kombinacích s lézí nadledvin, gonády, příštítných tělísek a slinivky břišní, a v mladém věku a u dětí s houbových chorob kůže, vitiligo a alopecie je známý jako primární vícenásobné nedostatku endokrinní syndrom, jehož autoimunitní povahy je nesporná. Toto, spolu s porážkou endokrinního systému u pacientů může být další imunitní onemocnění (bronchiální astma, perniciózní anémie, atrofická gastritida). Primární hypotyreóza se vyskytuje z mnoha důvodů.

1. Komplikace léčby po:
   • operační léčba různých onemocnění štítné žlázy;
   • léčba toxického rohovce pomocí radioaktivního jódu;
   • radiační terapie pro zhoubné onemocnění orgánů umístěných na krku (lymfom, laryngeální karcinom);
   • špatně kontrolovaná léčba tyreotoxickými látkami (merkazolil, lithium);
   • použití léčiv obsahujících jódu včetně rentgenových kontrastních činidel;
   • příjem glukokortikoidů, estrogenů, androgenů, přípravků sulfanilamidu.
2. Destruktivní léze štítné žlázy: nádor, akutní a chronické infekce (zánět štítné žlázy, absces, tuberkulóza, aktinomykóza a vzácně amyloidóza, sarkoidóza, Cystinóza).
3. Dysgeneze (aplazie nebo hypoplázie) štítné žlázy způsobené intrauterinními poruchami růstu je obvykle u novorozenců a dětí 1-2 roky, často v kombinaci s hluchotou a kretinismem. Někdy je zbytek tkáně štítné žlázy v oblasti sublingválně-štítné žlázy a u kořenu jazyka. Vývojové vady štítné žlázy mohou být způsobeny nedostatkem jódu v prostředí, neošetřenou mateřskou hypotyreózou, dědičnou predispozicí.

Sekundární hypotyreóza vyvíjí v zánětlivých, destruktivních nebo traumatických lézí hypofýzy a / nebo hypotalamu (nádor, krvácení, nekróza, záření a chirurgické hypofysektomii) nedostatečného uvolňování TRH a TSH a následný pokles štítné funkční aktivity. Izolovaná porucha syntézy TSH je velmi zřídka pozorována. Většina sekundární hypotyreóza dochází v rámci celkového hypofyzární patologie (zejména předního laloku) a v kombinaci s hypogonadismus hypocorticoidism s přebytkem růstového hormonu.

[1], [2], [3]

Patogeneze hypotyreózy

Patogeneze (zejména primární) hypotyreóza definované snížení hladiny hormonů štítné žlázy s vlivem na spektrum fyziologických funkcí a metabolické procesy v těle. Výsledkem je, že všechny druhy výměn jsou inhibovány, recyklace tkání kyslíkem inhibuje oxidační reakce a snižuje aktivitu různých enzymových systémů, výměnu plynů a hlavní výměny. Pomalejší syntéza a katabolismus proteinových frakcí a bílkovin, jakož i způsob jejich odstranění z těla vede k významnému zvýšení produkty rozkladu proteinů extravaskulárního prostoru orgánů a tkání, kůže, kosterního a hladkého svalstva. Zejména v myokardu a dalších svalových skupinách se kreatinfosfát hromadí. Současně snížený obsah nukleových kyselin (DNA, RNA), protein spektrum krve se pohybuje směrem nahoru globulin frakce, a koncentruje se v intersticiu významné množství albuminu, modifikovaný hemoglobin strukturu. Patogeneze zvýšené membránové a transkapilární propustnosti pro protein, charakteristické pro hypotyreózu, nebyla v mnoha ohledech studována. To naznačuje možnost zapojení vazoaktivních látek (např histaminu), více než pravděpodobné, že v důsledku zpomalení lymfodrenáže, redukovat proteinové vrátí do krevního řečiště.

V srdce, plic, ledvin, serózních dutin a zejména ve všech vrstvách kůže nadměrně uloženy glycosoaminoglycanes kyseliny (GAG), a to především kyseliny glukuronové, a v menší míře - chondroitin. Úroveň glykosaminoglykanů ve fibroblastech krve, která je přímým vlivem hormonů štítné žlázy, se zřídka zvyšuje. Ve studiích provedených autory spolu s AN Nazarovem bylo prokázáno, že hladina glykosaminoglykanů se zvyšuje s trváním onemocnění.

Nadbytečné glykosaminoglykany mění koloidní strukturu pojivové tkáně, zvyšuje její hydrofilnost a váže sodík, což vytváří myxedém v podmínkách přerušení toku lymfy.

Mechanismus prodlení v tkáních sodíku a vody může být také ovlivněn přebytkem vazopresinu, jehož tvorba je inhibována hormony štítné žlázy, stejně jako snížení hladiny atriálního natriuretického faktoru. Spolu s tendencí zvyšovat hladinu intracelulárního a intersticiálního sodíku existuje tendence k hyponatrémii a snížení hladiny intracelulární koncentrace draslíku. Nasycení tkání volnými ionty vápníku je také sníženo. Zpomalilo využití a odstranění produktů lipolýzy, zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridů, beta-lipoproteinů.

Nedostatek hormonů štítné žlázy inhibuje vývoj mozkové tkáně a potlačuje vyšší nervovou aktivitu, což je zvláště patrné v dětství. Avšak dospělí vyvíjejí hypotyreózní encefalopatii, která se vyznačuje poklesem mentální aktivity a inteligence, oslabením podmíněné a nepodmíněné reflexní aktivity. Fyziologická aktivita ostatních endokrinních žláz je omezená a primárně kůra nadledvinek, která rychle snižuje její funkci při hypotermii. Periferní metabolismus kortikosteroidů a pohlavních hormonů je také narušen (vede k anovulaci). Nicméně hladina katecholaminů je kompenzována, avšak za nepřítomnosti hormonů štítné žlázy se jejich fyziologické účinky nerealizují z důvodu snížení citlivosti beta-adrenoreceptorů. Snížení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi mechanismem negativní zpětné vazby zvyšuje sekreci hormonu stimulujícího štítnou žlázu a často prolaktinu. TTG stimuluje kompenzační hyperplazii tkáně štítné žlázy, tvorbu cyst, adenomů atd.

Základem hypothyroid koma lež deprese dýchacího centra a postupnému poklesu srdečního výdeje, zvýšení cerebrální hypoxii a hypotermii jako výsledek celkové hypometabolism ve snížení rychlosti hlavních metabolických reakcí a využití kyslíku. Spolu s depresí dýchacího centra je plicní ventilace brzděna akumulací bronchiální sekrece a snížením reflexu kašle. Nejdůležitějším spojením v patogenezi, určujícím závažnost a prognózu, je hypocorticismus. Ke ztrátě vědomí obvykle předchází období před komu, kdy se hlavní příznaky hypotyreózy soustřeďují a vážou. V podmínkách těžké hypotermie (30 ° C a dokonce nižší) dochází ke snížení funkcí všech vnitřních orgánů a především nadledvin. Teplota těla v hypotyroidním kómatu však může být ve vzácných případech normální. Diagnóza a diferenciální diagnostika může být obtížná, pokud nedošlo k anamnéze hypotyreózy nebo k léčbě radioaktivním jódem. Tento typ terapie vede k vzdálené hypotyreóze, jejíž hlavní příznaky stimulují involuci související s věkem.

Pitva

Důvodem poklesu funkce štítné žlázy jsou nejčastěji atrofické změny v ní, vyjádřené v různém stupni. Při těžké atrofie železa má hmotnost, která není větší než 3,6 g, a představovaly zahuštěné kapsle s dobře vyvinutými cév a vrstvy pojivové tkáně, mezi kterými se nachází několik ostrůvků tkáň štítné žlázy od malých váčků s hustou koloidních a folikulárních buněk nebo plochých buněk Hurthle-Ashkenazi. V stromě existuje několik lymfoidních infiltrátů s příměsí makrofágů a dalších buněk. Někdy dochází k výrazné infiltraci mastných kyselin. Takové změny se obvykle vyskytují při hypotyreóze způsobené poruchou thyrotropní funkce hypotalamu a / nebo hypofýzy.

Pokud je vrozená hypothyreóza způsobena geneticky a je doprovázena neschopností štítné žlázy produkovat hormony, je vidět kožní onemocnění. Železo se současně zvyšuje kvůli hyperplazii a hypertrofii štítné žlázy, tvorbě pramenů, pevných klastrů, tubulárních a vzácně folikulárních struktur s prakticky žádným obsahem. Epithelium štítné žlázy je velké, často s lehkou vakuolovanou cytoplazmou. Jádra jsou zvláště hypertrofována. Mohou být obrovské a ošklivé. Tento epitel intenzivně proliferuje, což vede k rychlému růstu roubíku. Subtotální resekce štítné žlázy produkovaná těmito pacienty je často neradikální. Hrudník se rychle objevuje. Tuhnutí a dysplastické změny v epitelu štítné žlázy jsou ještě výraznější. Často jsou tyto případy léčeny jako nádory štítné žlázy. Nicméně nepřítomnost jevů angioinvasionu a klíčení kapilár žlázy neumožňuje léčbu této patologie jako maligních novotvarů. Relapsy a zvýšená proliferace štítné žlázy v těchto případech je způsobena hyperstimulací jejich TSH. V takových žlázách je často mnoho adenomů různorodé struktury, zejména embryonálního typu.

V hypertrofie kosterních svalů pozorované v hypotyreóza porcí svalových vláken se zmizením příčného pruhování v nich, mezera myofibril porušení sarcolemmal integrity, otok jednotlivých vláken, zvýšení počtu jader s jejich přerozdělení vláken. Někdy dochází k lymfoplasmocytární infiltraci jako u polymyositidy. Všechny tyto změny jsou charakteristické pro myxedém a jsou považovány za myxedemii.

V srdci pacientů s myxedémem se často objevuje perikardiální edém a v koronárních tepnách - mnoho atherom. Bazální membrána myokardiálních kapilár je obvykle ostře zesílena.

Hypofýza je často zvětšena, v ní lze nalézt různé změny: prudký pokles granulace acidofilů, nárůst počtu mírně granulovaných bazofilů.

Kůra nadledvinek je atrofická. Autoimunitní hypotyreóza může být kombinována s autoimunní lézí adrenální kůry (Schmidtův syndrom).

Hypothyroidní polyneuropatie je primárně způsobena neuroaxiální degenerací, která zase zhoršuje myxedematózní myopatii.

Jevy, hypotyreóza může doprovázet různých provedeních nodulární strumy, většinou koloidní a generalizované nebo izolované amyloidózy štítné žlázy, za kterých vzniká atrofie v důsledku masivní parenchymu amyloidní usazeniny v bazální membrány folikulů a žláz v stromatu.