Příčiny a patogeneze primárního hyperaldosteronismu

Existují následující etiopatické a klinické a morfologické příznaky primárního hyperaldosteronismu (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifikace).

1. Aldosteron-produkující adenom adrenální kůry je aldosteroma (Connův syndrom).
2. Bilaterální hyperplazie nebo adenomatóza kůry nadledvin.
   • Idiopatický hyperaldosteronismus (hyperprodukce aldosteronu, která není podtržena).
   • Neurčitý hyperaldosteronismus (selektivně potlačil produkci aldosteronu).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldosteronizmus.
3. Adenom potlačený glukokortikoidem, který produkuje aldosteron. 
4. Karcinom kůry nadledvin.
5. Vnadr-adrenální hyperaldosteronismus (vaječníky, střeva, štítná žláza).

Společná pro všechny formy primárního hyperaldosteronismu je nízká aktivita reninu v plazmě (ARP) a odlišná - opatření a povaha jeho nezávislosti, tj. Schopnost stimulovat v důsledku různých regulačních účinků. Produkce aldosteronu jako odpověď na stimulaci nebo potlačení je také diferencovaná . "Autonomie" hypersekrece aldosteronu je nejvíce dokonalá u aldosteromů (Connesův syndrom). Komplexní, heterogenní skupina je primární hyperaldosteronismus v bilaterální hyperplasii kůry nadledvin, patogeneze jejích jednotlivých variant je do značné míry nedefinována.

Idiopatická aldosteronismus (IG) je charakterizována relativní nezávislost sekrece aldosteronu. Významná zvýšení intravaskulárního objemu (2 litry zavedení izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 2 hodin) nesnížila hladiny aldosteronu, a strava s nízkým obsahem sodíku (10 mmol / 24 h) a přijímání účinných saluretika nestimulují ATM. Spolu s touto změnou polohy těla a ortostatická zátěž (4 hodin chůze), a přímý účinek na nadledvinek přes ACTH, draslík a zvláště angiotensinu II, zvýšení sekrece aldosteronu, a v některých případech ATM. Většina pacientů s idiopatickou hyperaldosteronismu nereagují na podávání poklesu Doxey sekrece aldosteronu (kalitelný hyperaldosteronismus), ale její malá část si zachovává normální reakci na nepřímé zvýšení plazmatického objemu, a podávání přípravku snižuje úroveň aldosteronu ( „neurčitý“ aldosteronismus). Je možné, že relativní samostatnost bilaterální hyperplazie, adenomatózní zejména kůru nadledvin, je výsledkem předchozího dlouhodobé stimulaci. Z tohoto důvodu, platnost těchto pojmů jako „sekundární primární“ hyperaldosteronismu. Existuje několik hypotéz pozoruje zdroj stimulace. Nezamítla vliv pocházející z nadledvinek sami, a to zejména z míchy. To hlášeny izolované z krve pacientů s idiopatickou aldosteronismus aldosteronstimuliruyuschego faktor, který pravděpodobně syntetizovaných v mezilehlé laloku hypofýzy, vytváří velké množství peptidových derivátů a proopiome-lanokortina - POMC. Aldosteronstimuliruyuschee jejich vliv ukázalo experimentálně. POMC je také předchůdcem ACTH a syntetizovány v předním laloku. Nicméně, v případě, že hladina POMC v obou laloků stejně stimulována faktorem uvolňující kortikotropin, citlivost mechanismu negativní zpětné vazby, když se podává glukokortikoidy mnohem nižší produkci hormonů ze středního laloku. Tato data dohromady na začátku studie a ACTH a hypotetické aldosteronstimuliruyuschy faktoru středního laloku hypofýzy, však ukazují, že jiný způsob jejich regulace. Je také známo, že dopamin a jeho agonisty, inhibicí syntézy aldosteronu, jsou mnohem aktivnější hormonu potlačuje produkci meziproduktu laloku, než přední. Spolu s experimentálními údaji o zapojení meziproduktu laloku hypofýzy k patogenezi idiopatické hyperaldosteronismu existují klinické důkazy.

Existence glukokortikoidy primární hyperaldosteronismus byl poprvé prokázáno, Suter-půda a kol. V roce 1966. To je vzácná forma bilaterálního nadledvinek hyperplazie, který má všechny hlavní klinické a biochemické rysy primárním hyperaldosteronismem, včetně nízké PRA, se vyskytuje převážně u mužů, často dědičná, někdy sledovatelné po tři generace a přenáší jako autosomální dominantní znak . Nedostatek absolutní vztahu ACTH a sekreci aldosteronu vytváří mnoho nejistot při vzniku tohoto formuláře, jak to dokládá realitu kontroly sekrece aldosteronu u ACTH. Zavedení druhé způsobuje vznik a využití glukokortikoidů - snížené hladiny aldosteronu u pacientů s glukokortikoidy aldosteronismem. Známý také glyukokortikonezavisimye forma aldosteronprodutsiruyuschih nadledvinových adenomů.

Účinek aldosteronu v primárním hyperaldosteronismu se projevuje jeho specifickým účinkem na transport sodných a draselných iontů. Vazbou na receptory se nacházejí v mnoha sekrečních orgánů a tkání (ledvinových tubulů, potní žlázy a slinných žláz, střevní sliznice), ovládací prvky aldosteronu a implementuje kationtoměničovou mechanismus. V takovém případě je hladina sekrece a vylučování draslíku stanovena a omezena objemem reabsorbovaného sodíku. Hyperproduction aldosteron, zvyšuje reabsorpci sodíku vyvolává ztrátu draslíku, což ve svém účinku patofyziologických překrývá vliv reabsorb sodíku a tvoří komplex metabolickou poruchu, ležící pod kliniky primární hyperaldosteronismus.

Celková ztráta s deplecí intracelulárních zásob jeho draselného vede k univerzální hypokalémie, chloru a draselný vylučování a výměny uvnitř buněk na sodíku a vodíku podporovat rozvoj intracelulární acidózy a gipokaliemicheskogo, hypochloremická extracelulární alkalóze.

Nedostatek draslíku způsobuje funkční a strukturní poruchy v orgánech a tkáních: ledvinových distálních tubulů v hladkém a příčně pruhovaného svalstva, centrálního a periferního nervového systému. Patologická hypokalémii vliv na nervosvalové dráždivosti umocněn gipomag-Niemi výsledný brzdění reabsorpci hořečnatý. Potlačování vylučování inzulínu, hypokalémie snižuje tolerance na sacharidy a bít renální tubulární epitel, což je refrakterní k vlivu ADH. V tomto případě je narušena řada funkcí ledvin a především jejich koncentrační kapacita klesá. Hypervolémie způsobuje zadržování sodíku, inhibují produkci reninu a angiotensinu II, zvyšuje citlivost na různé vaskulární presorických endogenních faktorů a, nakonec, přispívá k rozvoji hypertenze. V primárním hyperaldosteronismu způsobené a adenomu a hyperplazie kůry nadledvin, hladiny glukokortikoidů, zpravidla nepřesahuje normu to i v případech, kdy je morfologické substrát aldosteronu hypersekrece zahrnuje nejen prvky glomerulární zóny, ale také paprsek. Jiný vzorek s karcinomy, které se vyznačují tím, intenzivní smíšené hyperkortisolismu a variabilitě klinického syndromu je dána převahou určitých hormonů (gluko- a mineralokortikoidy, androgeny). Spolu s tím, skutečný primární hyperaldosteronismus může být poháněna vysoce diferencovanou rakovinu kůry nadledvin s normální produkci glukokortikoidů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pitva 

Morfologicky se izoluje nejméně 6 morfologických variant hyperaldosteronismu s nízkou hladinou reninu:

1. s adenomem kůry nadledvin v kombinaci s atrofií okolní kůry;
2. s adenomem kůry nadledvin v kombinaci s hyperplazí glomerulární a / nebo svazkové a retikulární zóny;
3. na základě primární rakoviny kůry nadledvin;
4. s vícenásobnou kortikální adenomatózou;
5. s izolovanou difuzní nebo fokální hyperplazií glomerulární zóny;
6. s uzlinou difuzní-nodulární nebo difúzní hyperplazie všech oblastí kůry.

Adenomy zase - různorodý typ struktury, stejně jako změny v okolní adrenální tkáni. Změny v nadledvinkách pacientů s nenádorových formy nízkoreninové hyperaldosteronismu snížena na hyperplazie, difúzní nebo difuzní nodulární jeden, dva nebo všechny kortikální oblasti, a / nebo k expresi tohoto jevu adenomatóza, ve kterém lobulární hyperplazie doprovázené hypertrofií buněk a jejich jader, zvýšený poměr jaderných plazma, zisk cytoplazmatická cytoplasma a pokles obsahu lipidů v ní. Histochemicky pro tyto buňky se vyznačují vysokou aktivitou steroidogenních enzymů a snížení obsahu cytoplazmatických lipidů především kvůli estery cholesterolu. Uzliny vytvořena především v oblasti nosníku, zejména z jeho vnějších částí prvků, které tvoří psevdoatsinarnye nebo alveolární strukturu. Ale buňky v nodulárních formacích mají stejnou funkční aktivitu jako buňky obklopující jejich kůru. Hyperplastických změn vést k 2-3 násobnému zvýšení hmotnosti a adrenální hypersekrece alyyusterona obou nadledvin. To je pozorováno u více než 30% pacientů s hyperaldosteronismem a nízkým ARP. Důvodem pro toto onemocnění může být vybrána z řady pacientů s primárním hyperaldosteronismem aldosteronstimuliruyuschy faktor hypofyzárního původu, ačkoli není tam žádný tvrdý důkaz tohoto.