Příčiny a patogeneze chronické adrenální insuficience

Mezi nejčastější příčiny primární destrukce nadledvin patří autoimunitní procesy a tuberkulóza, zatímco mezi vzácnější příčiny patří nádory (angiomy, ganglioneuromy), metastázy a infekce (plísňové, syfilis ). Kůra nadledvin je zničena trombózou žil a tepen. Úplné odstranění nadledvin se používá k léčbě Itsenko-Cushingovy choroby a hypertenze. Nekróza nadledvin se může vyskytnout u syndromu získané imunodeficience u homosexuálů.

V posledních desetiletích dochází k nárůstu autoimunitního poškození nadledvin. V zahraniční literatuře je toto onemocnění popisováno jako „autoimunitní Addisonova choroba“. U většiny pacientů se nacházejí autoprotilátky proti tkáni nadledvin. Předpokládá se genetická predispozice k této formě onemocnění, protože existují případy onemocnění v jedné rodině i u dvojčat. Možné jsou případy vzniku onemocnění za přítomnosti protilátek proti receptorům ACTH. Existuje řada publikací o kombinaci autoimunitní Addisonovy choroby s jinými autoimunitními onemocněními v jedné rodině. Autoprotilátky proti tkáni nadledvin jsou imunoglobuliny a patří do třídy M. Jsou orgánově specifické, ale nikoli druhově specifické a jsou častější u žen. S postupem onemocnění se může hladina autoprotilátek měnit. Hlavní roli v narušení imunoregulace hrají T buňky: nedostatečnost T supresorů nebo narušení interakce T pomocníků a T supresorů vede k autoimunitním onemocněním. Autoimunitní Addisonova choroba se často kombinuje s dalšími onemocněními: chronickou tyreoiditidou, hypoparatyreózou, anémií, diabetes mellitus, hypogonadismem, bronchiálním astmatem.

Častější je syndrom popsaný Schmidtem v roce 1926, při kterém dochází k autoimunitnímu postižení nadledvin, štítné žlázy a pohlavních žláz. V tomto případě může chronická tyreoiditida probíhat bez známek dysfunkce žlázy a je detekována pouze pomocí orgánových autoprotilátek. Někdy je tyreoiditida doprovázena hypotyreózou nebo tyreotoxikózou. Předpokládá se, že navzdory rozdílům v klinických projevech imunopatologických stavů existuje jediný mechanismus agrese proti tkáním produkujícím hormony.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze chronické adrenální insuficience

Snížená produkce glukokortikoidů, mineralokortikoidů a androgenů kůrou nadledvin u Addisonovy choroby vede k narušení všech typů metabolismu v těle. V důsledku nedostatku glukokortikoidů, které zajišťují glukoneogenezi, se snižují zásoby glykogenu ve svalech a játrech a snižuje se hladina glukózy v krvi a tkáních. Hladina cukru v krvi se po glukózové zátěži nemění. Typická je plochá glykemická křivka. Pacienti často trpí hypoglykemickými stavy. Snížené hladiny glukózy v tkáních a orgánech vedou k adynamii a svalové slabosti. Glukokortikoidy aktivně ovlivňují syntézu a katabolismus bílkovin a vykazují jak antikatabolické, tak katabolické účinky. Se snížením produkce glukokortikoidních hormonů je inhibována syntéza bílkovin v játrech a nedostatečná tvorba androgenů oslabuje anabolické procesy. Z těchto důvodů dochází u pacientů s chronickou adrenální insuficiencí k úbytku tělesné hmotnosti, zejména v důsledku úbytku svalové tkáně.

Glukokortikoidy významně ovlivňují distribuci tekutin v tkáních a vylučování vody z těla. Pacienti proto mají po vodní zátěži sníženou schopnost rychle odstraňovat tekutiny. Změny v psychicko-emoční aktivitě u pacientů s nedostatečnou produkcí glukokortikoidů jsou způsobeny působením ACTH, který ovlivňuje různé procesy v centrálním nervovém systému.

Patologická anatomie chronické adrenální insuficience

Morfologické změny v nadledvinách při chronické adrenální insuficienci závisí na příčině onemocnění. Při tuberkulózním procesu je zničena celá nadledvina, v případě autoimunitního poškození - pouze kůra. V obou případech je proces bilaterální. Charakteristické jsou tuberkulózní změny a lze detekovat tuberkulózní bacily. Autoimunitní proces vede k významné atrofii kůry, někdy až k úplnému vymizení. V jiných případech je detekována hojná lymfocytární infiltrace a proliferace fibrotické tkáně.