Příčiny a patogeneze akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

První akutní post-streptokoková glomerulonefritida byla popsána Shick v roce 1907. Všiml si, že došlo k latentní doba mezi spálu a rozvoji glomerulonefritidy a navrhl společné patogeneze nefritidy po spálu a experimentální sérové nemoci. Po identifikaci příčin streptokoková spála vyvíjí její nefrit byl viděn jako „alergická“ reakce na zavedení bakterií. I když zde byly identifikovány a charakterizovány nefritogennye druhů Streptococcus, sekvence reakcí, které vedou k tvorbě imunitních vkladů a zánětu v glomerulu, stále ještě není plně objasněn. Mnozí vědci se zaměřili na charakterizaci těchto druhů nefritogennyh streptokoků a jejich produktů, což má za následek má tři hlavní teorie patogeneze akutního post-streptokokové glomerulonefritidy.

Nejprve nefritogenní typy streptokoků produkují bílkoviny - endostreptosiny - s jedinečnými antigenními determinanty, které mají výraznou afinitu ke strukturám normálních ledvinových glomerulů. Po vstupu do oběhu se váží na tyto části glomerulů a stávají se "implantovanými" antigeny, které mohou přímo aktivovat komplement a se kterými se antistreptokokové protilátky vážou a tvoří imunitní komplexy.

Druhá hypotéza naznačuje možnost poškození neuraminidázy, sekretované streptokoky, normální molekuly IgG, které se proto stávají imunogenními a jsou uloženy v neporušených glomerulích. Tyto kationtové IgG, které postrádají kyseliny sialové, se stávají "implantovanými" antigeny a navázáním na anti-IgG-AT (což je revmatoidní faktor) tvoří imunitní komplexy. V poslední době se diskutuje o možnosti antigenní mimikry mezi nefritogenními streptokoky a antigeny normálního ledvinového glomerulu. Tato hypotéza zahrnuje vývoj antistreptokokových protilátek, které křížově reagují s antigenními determinanty, které se běžně nacházejí v membránách bazálních glomerulů. Předpokládá se, že to mohou být protilátky proti M-proteinům, neboť tyto proteiny odlišují nefritogenní formy streptokoků od nerehotogenních.

U pacientů s akutním po streptokokové glomerulonefritidy detekovány protilátky reagují s membránovými antigeny Streptococcus M typu 12, a protože tyto protilátky byly nepřítomen bez nefritidy u pacientů s streptokokovou faryngitidu, cítili zodpovědný za vývoj glomerulonefritidy. Nefritogennye Předpokládá vlastnosti a povrchové proteiny Streptococcus M typu 6, které se selektivně váží na proteoglykany naznačuje bohatou části glomerulární bazální membrány. Z nefritogennyh streptokoky izolovaných antigenu s MB 40-50 tisíc. Da a pí 4,7, s názvem endostreptozinom preabsorbiruyuschim nebo rozpustným antigenem (kvůli jeho schopnosti absorbovat protilátky z rekonvalescenci séra). Zvýšené titry protilátek proti tomuto antigenu byly nalezeny u 70% pacientů s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou.

A konečně, izolovaný Streptococcus kationtové proteázy, což je obvyklé epitopy lidského glomerulární bazální membrány a výsledek byl streptokokové pyrogenní (erythrogenic) endotoxin D. Kationtové antigeny s největší pravděpodobností jako nefritogeny protože mohou snadno proniknout přes negativně nabitou filtrační bariéry a jsou lokalizovány v subepiteliální prostoru. Protilátková odpověď na kationtové proteázy streptokoků (často směřuje k jeho předchůdci. - na zymogenu s MB 44 tisíc Da a pí 8,3) se vyskytuje u 83% pacientů s akutní po streptokokové glomerulonefritidy, a je mnohem lepší markerem onemocnění než protilátek proti DNA v Aze , hyaluronidázou nebo streptokinázou.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Morfologické změny akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

V těch případech, kdy diagnóza zůstává nejasná, pro objasnění příčiny akutní poststreptokokové glomerulonefritidy, je prováděna biopsie ledvin. U pacientů s nefrotickou hladinou proteinurie v biopsii ledvin se může častěji detekovat mesangiokapilární než akutní poststreptokoková glomerulonefritida. Včasná demarkace těchto dvou onemocnění je velmi nezbytná, protože u mesangiokapilární glomerulonefritidy, zejména u dětí, se používá zcela odlišný terapeutický přístup - "agresivní" imunosupresivní terapie.

Morfologický obraz akutní difúzní proliferační post-streptokokové glomerulonefritidy

Zánět	Proliferace	Imunní depozity
Na počátku onemocnění - glomerulové infiltrační polymorfní nukleární neutrofily, eosinofily, makrofágy ("exudační fáze") Ve výšce onemocnění - makrofágy	Intra-Caminoid: často Poloviční měsíc: častěji ohnisko, méně časté	IgG, C3, properdinu, difúzní zrnitý typ ložiska ( „hvězdné nebe“ v časných stádiích, „věnec“ - později), subepiteliální „hrboly“, subendoteliální a mesangiální depozita

Nejběžnější změny jsou pozorovány v materiálu biopsií na počátku onemocnění: hypercellularity glomerulů s různým stupněm infiltraci kapilárních smyček a mesangiální oblasti polyjaderných leukocyty, monocyty a eosinofily. V případech prevalence proliferace mezangiálních a endotelových buněk se používá termín "proliferativní nefritida". V případech, kde převládá infiltrací leukocytů polinuklernymi termínu „glomerulonefritida exsudativní“ jsou používány. Když je exprimován parietální epiteliální proliferace a akumulace monocytů v extracapillary prostoru diagnostikována extracapillary glomerulonefritidu (s glomerulonefritidou „crescentic“). V tomto případě se obvykle pozorují ohniskové a segmentové semiluny; extracapillary difuzní glomerulonefritidy se srpky tvoří více než 50% glomerulů vzácné a předzvěstí špatnou prognózu.