Těhotenství s vysokým rizikem

Těhotenství s vysokým rizikem je těhotenství, kdy je možné zvýšit rizikové faktory, které komplikují průběh těhotenství nebo zvyšuje úmrtnost před nebo po porodu u matky, plodu nebo novorozence.

Ve Spojených státech je míra úmrtnosti matek 6 z 100 000 narozených dětí; úmrtnost je 3-4krát vyšší u barevných žen. Hlavními příčinami úmrtí jsou krvácení, arteriální hypertenze spojená s těhotenstvím, plicní embolií a infekcí. Úroveň perinatální úmrtnosti u potomků je 11,5 na 1 000 narozených dětí: 6,7 na 1 000 u plodu a 4,8 na 1 000 u novorozenců (<28 dní). Nejčastějšími příčinami úmrtí jsou vrozené vady a předčasné porodnosti.

Studie rizikových faktorů je obvyklá etapa prenatální diagnostiky. Rizikové faktory se hodnotí po celou dobu těhotenství nebo brzy po porodu a kdykoli se změnou rizikových faktorů. Rizikové faktory jsou systematizovány; každý faktor zvyšuje riziko jako celek. Těhotné ženy s vysokým rizikem vyžadují pečlivé sledování a postoupení odbornému lékaři v perinatálním centru. Předávkování specialistovi před podáním vede ke snížení komplikací a mortality u novorozenců.

Hlavními indikátory pro předání lékaře před podáním jsou hrozba předčasného porodu (často kvůli předčasnému roztržení membrán), hypertenze spojené s těhotenstvím a krvácení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rizikové faktory pro vysoce rizikové těhotenství

Rizikové faktory zahrnují poruchy zdraví matek, fyzické a společenské charakteristiky, věk, komplikace předchozích těhotenství (např. Spontánní potraty), komplikace pokračujícího těhotenství, porodu a porodu.

Arteriální hypertenze. Těhotné ženy trpí chronickou arteriální hypertenzí (HAG), pokud měly před těhotenstvím hypertenzi nebo se vyvinuly před 20. Týdnem těhotenství. CAG by měla být diferencována od hypertenze způsobené těhotenstvím, ke které došlo po 20. Týdnu těhotenství. Arteriální hypertenze je definována jako systolická hypertenze s krevním tlakem vyšším než 140 mm Hg. A diastolický krevní tlak vyšší než 90 mm Hg. Více než 24 hodin. Arteriální hypertenze zvyšuje riziko oddálení intrauterinního vývoje plodu a snižuje průtok krve utero-placentou. CAG zvyšuje riziko preeklampsie až o 50%. Špatně řízená arteriální hypertenze zvyšuje riziko poruchy placenty o 2 až 10%.

Při plánování těhotenství by ženy s hypertenzí měly podstoupit poradenství při zohlednění všech rizikových faktorů. Při těhotenství u takových žen se doporučuje zahájit prenatální přípravu co nejdříve. Je nutné zkoumat funkce ledvin (sérový kreatinin a měření močoviny séra), oftalmoskopických vyšetření a vyšetření kardiovaskulárního systému (poslech, EKG, echokardiografie). V každém trimestru těhotenství se protein určuje v denní moči, stanovení kyseliny močové, sérového kreatininu a hematokritu. Pro kontrolu růstu plodu se ultrasonografie používá po 28 týdnech a pak každých několik týdnů. Retardace růstu u plodu je diagnostikována pomocí dopplerometrie odborníkem v prenatální diagnostice (pro léčbu arteriální hypertenze během těhotenství).

Posouzení rizikových faktorů pro těhotenství

Kategorie

Rizikové faktory

Poukazuje na 1

Dříve existující

Kardiovaskulární a renální poškození	Mírná a závažná preeklampsie	10
	Chronická arteriální hypertenze	10
	Mírné, závažné poškození ledvin	10
	Závažné srdeční selhání (třída II-IV, klasifikace NYHA)
	Eklampsie v historii	5
	Pielit v anamnéze	5
	Mírné srdeční selhání (třída I, klasifikace NYHA)
	Mírná preeklampsie	5
	Akutní pyelonefritida	5
	Cystitida v anamnéze	1
	Akutní cystitida	1
	Preeklampsie v historii	1
Metabolické poruchy	Diabetes závislý na inzulínu	10
	Předchozí endokrinní ablace	10
	Poruchy štítné žlázy	5
	Prediabetes (kontrolovaný dieta gestační diety)	5
	Rodinná anamnéza diabetu	1
Péče o anamnézu	Vyměňte fetální transfúzi s neslučitelností Rh	10
	Stále porod	10
	Starší těhotenství (více než 42 týdnů)	10
	Předčasný novorozenec	10
	Novorozenec, malý až po termín gestace	10
	Fetální abnormality	10
	Polyhydramnios	10
	Více těhotenství	10
	Stillborn	10
	Císařská sekce	5
	Obvyklé potraty	5
	Novorozenec> 4,5 kg	5
	Parita narození> 5	5
	Epileptické záchvaty nebo mozková obrna	5
	Malformace plodu	1
Další porušení	Patologické výsledky cervikální cytologie
	Srpková buňka	10
	Pozitivní sérologické výsledky pro virové infekce	5
	Těžká anémie (hemoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkulóza v anamnéze nebo v místě vpichu injekce se zavedením purifikovaného derivátu proteinu> 10 mm
	Plicní poruchy	5
	Mírná anémie (hemoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomické poruchy	Malformace dělohy	10
	Isthmicocervical nedostatečnost	10
	Úzký pelvis	5
Mateřské vlastnosti	Věk 35 nebo <15 let	5
	Tělesná hmotnost <45,5 nebo> 91 kg	5
	Emocionální problémy	1

Prenatální faktory

Teratogenní faktory	Virové infekce	5
	Těžká chřipka	5
	Nadměrné užívání drog	5
	Kouření 1 balení denně	1
	Mírný příjem alkoholu	1
Komplikace těhotenství	Pouze Rh-senzitizace	5
	Vaginální výtok	5

Během porodu

Mateřské faktory	Mírná, těžká preeklampsie	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) nebo oligohydramnion (kyselina jablečná)	10
	Amnionit	10
	Ruptura dělohy	10
	Těhotenství> 42 týdnů	10
	Mírná preeklampsie	5
	Předčasná prasknutí skořápek> 12 h	5
	Předčasné narození	5
	Primární slabost práce	5
	Sekundární slabost práce	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Síran hořečnatý> 25 g	5
	Plán porodu> 20 h	5
	Druhá fáze práce> 2,5 h	5
	Klinicky úzká pánve	5
	Lékařská indukce porodu	5
	Rychlé narození (<3 hodiny)	5
	Primární císařský řez	5
	Opakovaná císařská sekce	5
	Volitelná indukce práce	1
	Prodloužená latentní fáze	1
	Thetanus dělohy	1
	Předávkování oxytocinem	1
Faktory placenty	Centrální placenta previa	10
	Placentární abrupce	10
	Regionální placenta previa	1
Faktory ze strany plodu	Patologická prezentace (panvová, čelní, obličejová) nebo příčná poloha
	Více těhotenství	10
	Bradykardie u plodu> 30 min	10
	Narození v pánvi, extrakce plodu za panvovým koncem
	Ztráta kabelu	10
	Hmotnost ovoce <2,5 kg	10
	Fetální acidóza <7,25 (krok I)	10
	Fetální tachykardie> 30 min	10
	Amniotická voda, barvená mekoniem (tmavá)	10
	Amniová voda, barvená mekoniem (lehká)	5
	Operační dodávka s kleštěmi nebo odsávacím zařízením
	Narození v zádech, spontánní nebo s využitím přínosů
	Obecná anestezie	5
	Výstup obstetrální kleště	1
	Dystokie ramen	1

¹ 10 nebo více bodů označuje vysoké riziko.

NYHA - New York Heart Association; STI jsou pohlavně přenosné infekce.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus se vyskytuje u 3-5% těhotenství a jeho vliv na průběh těhotenství se zvyšuje s hmotností pacienta. U těhotných žen s již existující inzulín-dependentním diabetem zvyšuje riziko pyelonefritidy, ketoacidóza, hypertenze spojené s těhotenstvím, nitroděložní smrt, malformací plodu macrosomia (hmotnost> 4,5 kg), a v případě, že vaskulopatie, označený retardace růstu plodu. Potřeba inzulínu se obvykle během těhotenství zvyšuje.

Ženy s gestačním diabetem jsou ohroženy hypertonickými poruchami a makrozomií plodu. Test na gestační diabetes je obvykle prováděn v 24. Až 28. Týdnu těhotenství nebo u žen s rizikovými faktory během prvního trimestru těhotenství. Mezi rizikové faktory patří předchozí gestační diabetes, macrosomia novorozence v předchozím těhotenství, v rodinné anamnéze non-inzulin dependentní diabetes, nevysvětlitelné ztrátám plodů a více než 30 kg / m index tělesné hmotnosti (BMI) ². Použije se test glukózové tolerance s použitím 50 g cukru. Pokud je výsledek 140-200 mg / dL, stanoví se glukóza po 2 hodinách; jestliže hladina glukózy je vyšší než 200 mg / dl nebo výsledky jsou patologické, pak jsou ženy léčeny dietou a v případě potřeby i inzulínem.

Kontrola kvality glukózy v krvi během těhotenství minimalizuje riziko vzniku nežádoucích účinků spojených s diabetem (léčba diabetu během těhotenství).

Sexuálně přenosné infekce. Intrauterinní infekce syfilisem může způsobit intrauterinní úmrtí plodu, vrozené malformace a postižení. Riziko přenosu HIV z matky na plod v in utero nebo perinatálním je v rozmezí 30-50% během 6 měsíců. Bakteriální vaginóza, kapavka, urogenitální chlamydia v těhotenství zvyšují riziko předčasného porodu a předčasné prasknutí membrán. Konvenční prenatální diagnóza zahrnuje screeningové testy k identifikaci skrytých forem těchto onemocnění během první prenatální návštěvy.

Zkouška na syfilis se opakuje během těhotenství, jestliže riziko infekce zůstává v době porodu. Všechny těhotné ženy s těmito infekcemi jsou léčeny antimikrobiálními látkami.

Léčba bakteriální vaginózy, kapavky a chlamydií může zabránit předčasnému prasknutí membrán při porodu a snížit riziko intrauterinní infekce plodu. Léčba infekce HIV zidovudinem nebo nevirapinem snižuje riziko přenosu o 2/3; riziko je výrazně nižší (<2%) při použití kombinace dvou nebo tří antivirotik.

Tyto léky jsou doporučovány pro předpis, a to navzdory potenciálně toxickým účinkům na plod a ženu.

Pyelonefritida. Pyelonefritida zvyšuje riziko předčasného ruptu membrán, syndromu předčasného porodu a dechové tísně plodu. Těhotné ženy s pyelonefritidou jsou hospitalizovány pro diagnózu a léčbu. Nejprve je provedena bakteriologická studie moči s výsevem na citlivost na antibiotika.

Je použito intravenózní podávání antibiotik (například cefalosporiny třetí generace v kombinaci nebo bez aminoglykosidů), antipyretika a léky na úpravu hydratace. Pyelonefritida je nejčastější nepřístupná příčina hospitalizace během těhotenství.

Přiřaďte specifické antibiotika k perorálnímu podání, s přihlédnutím k patogenu do 24-48 hodin po zastavení horečky, a také provádět kompletní průběh antibiotické terapie po dobu 7-10 dnů. Profylaktické podávání antibiotik, (např., Nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol) je určen pro zbývající těhotenství s periodickým kultivaci moči.

Akutní chirurgická onemocnění. Velké chirurgické zákroky, zejména intraabdominální, zvyšují riziko předčasného porodu a intrauterinní úmrtí plodu. V těhotenství dochází k fyziologické změny, které ztěžují diagnostikovat akutní chirurgické onemocnění vyžadující okamžitou operaci (například zánět slepého střeva, zánět žlučníku, neprůchodnost střev), a tím zhoršit výsledek. Po operaci jsou antibiotika a tokolytika předepsány po dobu 12-24 hodin. Pokud je plánovaná chirurgická léčba nutná během těhotenství, je lepší ji provést v 2. Trimestru.

Patologie reprodukčního systému. Malformace dělohy a čípku děložního vývoje (například přepážka v děloze, děloha bicornuate) vést k poruchám ve vývoji plodu patologické rodů a zvýšit frekvenci císařským řezem. Fibroidní nádory dělohy mohou způsobit patologii placenty, mohou zvýšit růst nebo degeneraci uzlů během těhotenství; degenerace uzlů vede k silné bolesti a výskytu peritoneálních příznaků. Istmickocervikální nedostatečnost často vede k předčasnému porodu. U žen s myomektomií může při porodu přirozeným porodem dojít k spontánnímu prasknutí dělohy. Děložní vady, které vyžadují chirurgickou korekci, které nelze provést během těhotenství, zhoršují prognózu těhotenství a porodu.

Věk matky. Dospělí, u kterých se v 13% případů vyskytne těhotenství, je prenatální příprava zanedbávána. V důsledku toho vzrůstá výskyt preeklampsie, předčasného porodu a anémie, což často vede ke zpoždění intrauterinního fetálního vývoje.

U žen starších 35 let zvýšil výskyt preeklampsie, a to zejména na pozadí gestační diabetes mellitus, zvyšuje frekvenci abnormality děložní činnosti v práci, odtržení placenty, placenta previa a narození mrtvého dítěte. Tyto ženy mají také nejčastější poruchy, jako je chronická arteriální hypertenze, cukrovka. Je nezbytné provést genetické testování, protože riziko chromozomální patologie u plodu se zvyšuje s rostoucím věkem matky.

Tělesná hmotnost matky. Těhotné ženy s BMI nižší než 19,8 (kg / m) těhotným ženám považovány underweight, který předurčuje k nízké porodní hmotnosti (<2,5 kg). Takové ženy musí během těhotenství získat váhu přibližně 12,5-18 kg.

Těhotné ženy s BMI 29,0 (kg / m) před těhotenstvím považován za pacienta s nadváhou, což vede k hypertenzi, diabetes, po období těhotenství, fetální macrosomia a zvyšuje riziko císařským řezem. Takovým ženám se doporučuje, aby během těhotenství omezily přírůstek hmotnosti na 7 kg.

Účinek teratogenních faktorů. Teratogenní faktory (činidla vedoucí k malformacím plodu) jsou infekce, léky a fyzické činitele. Vývojové vady se nejčastěji vytvářejí mezi 2. A 8. Týdnem po koncepci (4-10 týdnů po poslední menses), kdy jsou položeny orgány. Jiné nepříznivé faktory jsou také možné. Těhotné ženy, které byly vystaveny teratogenním faktorům, stejně jako zvýšené rizikové faktory, by měly být pečlivě vyšetřeny pomocí ultrazvuku k identifikaci vývojových anomálií.

Tím, teratogenní infekcí patří: herpes simplex, virovou hepatitidu, zarděnky, plané neštovice, syfilis, toxoplazmózu, cytomegalovirus a Coxsackie viru. K teratogenním látkám patří alkohol, tabák, některé antikonvulziva, antibiotika a antihypertenzivní léčiva.

Kouření je nejčastější závislostí těhotných žen. Podíl žen, které kouří mírně a výrazně stoupá. Pouze 20% žen, které kouří, přestává kouřit během těhotenství. Oxid uhelnatý a nikotin je přítomen v cigarety vede k hypoxii a vazokonstrikci, čímž se zvyšuje riziko spontánního potratu (potratu nebo dodání v době kratší než 20 týdnů) dochází k nitroděložní retardace růstu (hmotnost při narození, je v průměru o 170 gramů méně než novorozenci, jejichž matky nekouřil), odtržení placenty, placenta previa, předčasný odtok plodové vody, předčasného porodu, narození mrtvého dítěte a chorioamnionitidy. Novorozenci, jejichž matky kouří častěji pozorovány anencephaly, vrozená choroba srdeční, rozštěp čelisti, zakrnělé tělesný a duševní vývoj a behaviorální rastrojstva. Také dochází k náhlé smrti dítěte během spánku. Omezení nebo zastavení kouření snižuje riziko teratogenních účinků.

Alkohol je nejběžnějším teratogenním faktorem. Užívání alkoholu během těhotenství zvyšuje riziko spontánního potratu. Riziko závisí na množství spotřebovaného alkoholu, jakákoliv částka je nebezpečná. Pravidelný příjem alkoholu snižuje hmotnost dítěte při porodu o 1 až 1,3 kg. Dokonce i příjem alkoholu ve výši 45 ml alkoholu denně (což odpovídá přibližně 3 porcí) může způsobit syndrom plodového alkoholu. Tento syndrom se vyskytuje u 2,2 na 1000 živě narozených dětí a zahrnuje zpoždění v intrauterinním růstu plodu, poruch obličeje a kardiovaskulárních vad, neurologické dysfunkce. Alkoholický fetální syndrom je hlavní příčinou oligofrenie a může způsobit smrt novorozence.

Užívání kokainu má také nepřímé riziko (například mrtvice nebo smrt matky během těhotenství). Kokain může také vést k vazokonstrikci a hypoxie plodu. Kokain zvyšuje riziko spontánního potratu, nitroděložní růst plodu, odtržení placenty, předčasného porodu, narození mrtvého dítěte a vrozené vady (například centrální nervový systém, močových cest, kosterní vady a izolovaný astresie).

I když hlavní metabolit marihuany prochází placentou, nicméně občasné užívání marihuany nezvyšuje riziko vrozených vad, intrauterinní retardace růstu a postnatální poruchy neurologického stavu.

Předchozí porod. Příčiny mrtvě narozeného dítěte (intrauterinní úmrtí plodu za> 20 týdnů) mohou být mateřské, placentární nebo embryonální faktory. Přítomnost v anamnéze údajů o narození mrtvého dítěte zvyšuje riziko intrauterinní úmrtí plodu v následných těhotenstvích. Doporučuje se monitorovat vývoj plodu a hodnotit jeho životaschopnost (aplikovat nestezivní testy a biofyzikální profil plodu). Léčba abnormalit v matce (např. Chronická hypertenze, cukrovka, infekce) může v současném těhotenství snížit riziko mrtvě narozených dětí.

Předčasné dodání. Historie předčasného porodu zvyšuje riziko předčasného porodu v následných těhotenství; v případě, že předchozí předčasný porod hmotnost novorozence je menší než 1,5 kg, je riziko předčasného porodu v následném těhotenství je 50%. Příčiny předčasného porodu jsou vícečetného těhotenství, preeklampsie či eklampsie, poruchy v placentě, předčasné prasknutí membrány (uplink výsledek děložní infekce), pyelonefritida, některé sexuální přenosné choroby a spontánní děložní aktivity. Ženy s předchozím předčasného porodu, který potřebuje ultrazvuku s měřením délky děložního hrdla, 16-18 týdnů by měli být sledováni pro diagnózu hypertenze vyvolané těhotenstvím. Pokud se objeví příznaky pokroku hrozící předčasný porod, které jsou nezbytné ke kontrole děložní schopnostech pracovat testy bakteriální; Stanovení fetálního fibronektinu může identifikovat ženy, které potřebují, aby se více pečlivým lékařským dohledem.

Předcházející narození novorozence s genetickými nebo vrozenými malformacemi. Riziko, že plod se chromozomálních abnormalit zvyšuje pro většinu párů, kteří měli předchozí těhotenství se u plodu a novorozenců s chromozomálních abnormalit (diagnostikovaných nebo nediagnostikovaných). Riziko relapsu u většiny genetických poruch není známo.

Většina vrozených malformací je mnohočetná; Riziko vývoje následného plodu s genetickými poruchami je 1 % nebo méně. Pokud mají páry v předchozích těhotenstvích novorozence s genetickými nebo chromozomálními poruchami, tak tyto páry mají genetický screening. Pokud mají páry novorozence s vrozenými malformací, je nutné ultrasonografie s vysokým rozlišením a vyšetření odborníkem v prenatální medicíně.

Polyhydramnios a polyhydramnios. Polyhydramnios (přebytek plodové vody) může vést k těžké dušnosti u matky a předčasnému porodu. Rizikové faktory jsou: nekontrolovaný diabetes u matky, mnohočetné těhotenství, isoimunizace a malformace plodu (např. Atresie jícnu, anencefalie, spina bifida). Podvýživa (nedostatek plodové vody) často doprovází vrozené malformace močového traktu u plodu a závažné zpoždění v intrauterinním vývoji plodu.

Pacienti těhotenství přítomnosti Pottera syndromu u plodu s hypoplazie plic nebo povrchových poruch může přestat komprese (obvykle ve 2. Trimestru) nebo ukončit nitroděložního úmrtí plodu.

Polyhydramnios nebo hypochlorismus mohou být podezřelé v případech, kdy velikost dělohy neodpovídá datu gestace nebo je náhodně nalezena v diagnostické ultrasonografii.

Více těhotenství. Vícečetného těhotenství zvyšuje riziko zpoždění intrauterinní růstové retardace, předčasného porodu, odtržení placenty, vrozené malformace plodu, perinatální morbidity a mortality, atonie dělohy a krvácení po porodu. Vícečetné těhotenství se zjistí konvenční ultrasonografií v 18-20 týdnech těhotenství.

Předchozí plicní poranění. Poranění novorozence při porodu (např mozková obrna, vývojová zpoždění nebo poškození v důsledku pinzetou nebo vakuové odsávání, ramenní dystocie s paralýza Erbe-DMD) nezvyšuje riziko v dalších těhotenstvích. Tyto faktory by se však měly vyhodnotit a nesmí být povoleny pro následné dodání.