Zlomeniny orbity

[1], [2], [3]

"Výbušná" zlomenina dna orbity

„Čistá“ zlomenina orbity neovlivňuje její okraje, zatímco u „smíšené“ zlomeniny trpí okraje orbity a přilehlé kosti obličeje. „Výbušná“ fraktura dna orbity je obvykle způsobena náhlým zvýšením intraorbitálního tlaku, když je zasažen objekt větší než 5 cm v průměru, například pěstí nebo tenisovým míčem. Vzhledem k tomu, že boční stěna a střecha oběžné dráhy obvykle vydrží podobný účinek, zlomenina orbity je často zapojena do zlomeniny, spolu s tenkými kostmi, které tvoří stěny dolní orbitální trhliny. V některých případech se také přeruší střední stěna dráhy. Klinické projevy se liší v závislosti na závažnosti poranění a časovém intervalu mezi poraněním a vyšetřením.

Příznaky explozivní zlomeniny dna orbity

1. Periokulární příznaky: chemóza, edém a subkutánní emfyzém různého stupně.
2. Anestézie oblasti inervace infraorbitálního nervu ovlivňuje dolní víčko, tvář, hřbet nosu, horní víčko, horní zuby a dásně, protože "výbušná" fraktura často ovlivňuje stěny infraorbitální trhliny.
3. Diplopia může být způsobena jedním z následujících mechanismů:
   • Hemoragie a edém způsobují, že se orbitální tkáň utáhne mezi dolními rovnými, nižšími šikmými svaly a periostou, což omezuje pohyblivost oční bulvy. Po vyřešení krvácení a otoku se obvykle zlepšuje pohyblivost očí.
   • Mechanické porušení v oblasti zlomeniny dolního konečníku nebo horního šikmého svalu nebo přilehlé vazivové a tukové tkáně. Diplopie se obvykle pozoruje při pohledu nahoru i dolů (dvojitá diplopie). V těchto případech je pozitivní test trakce a diferenciální test přemístění oční bulvy. Diplopie se může následně snížit, pokud byla způsobena především uvězněním pojivové tkáně a vlákniny, ale obvykle přetrvává se zapojením svalů do zlomeniny.
   • Přímé poranění extraokulárních svalů v kombinaci s negativní trakční zkouškou. Svalová vlákna se obvykle regenerují a po 2 měsících se obnoví normální funkce.
4. Enoftalmos se vyskytuje u těžkých zlomenin, i když se obvykle objevuje několik dní po nástupu edému. Bez chirurgického zákroku mohou enoftalmosy vzrůst až na 6 měsíců v důsledku posttraumatické degenerace a tkáňové fibrózy.
5. Oční léze (hyphema, úhlová recese, odchlípení sítnice) jsou obvykle netypické, ale měly by být vyloučeny při pečlivém vyšetření štěrbinové lampy a oftalmoskopie.

Diagnostika výbušné zlomeniny dna orbity

1. CT v čelní projekci je zvláště nutné při posuzování délky zlomeniny, jakož i při určování povahy hustoty měkké tkáně v čelistní dutině, která může být naplněna orbitálním tukem, extraokulárními svaly, hematomem nebo polypampem, které nesouvisí s poraněním.
2. Hessův test je užitečný při hodnocení a kontrole dynamiky diplopie.
3. Binokulární zorné pole lze vyhodnotit na obvodu Listera nebo Golgmanna.

Léčba explozivní orbitální zlomeniny

Zpočátku konzervativní a zahrnuje antibiotika, pokud zlomenina postihuje čelistní dutinu.

Pacient by měl být informován o nežádoucím vdechnutí nosu.

Cílem je zabránit trvalé vertikální diplopii a / nebo kosmeticky nepřijatelným anththalmům. Existují tři faktory, které určují riziko těchto komplikací: velikost zlomeniny, kýla orbitálního obsahu v čelistní dutině a svírání svalů. I když může dojít k určitému zmatku příznaků. Většina zlomenin spadá do jedné z následujících kategorií:

• Malé praskliny bez vzniku kýly nevyžadují léčbu, protože riziko komplikací je zanedbatelné.
• Zlomeniny ovlivňující méně než polovinu dna oběžné dráhy, s malou kýlou nebo její nepřítomností, pozitivní dynamika diplopie také nevyžadují léčbu, dokud se neobjeví více než 2 mm anophthalmos.
• Zlomeniny, které se šíří do poloviny nebo více z orbitální spodní oblasti, s porušením orbitálního obsahu a trvalé diplopie v přímé poloze, by měly být provozovány po dobu 2 týdnů. Pokud je operace opožděna, výsledky budou méně účinné v důsledku vývoje fibrotických změn na oběžné dráze.

Technika chirurgické léčby

• transconjunctival nebo subcilární kožní incize;
• periosteum je odděleno a zvýšeno od dna orbity, všechny omezené orbitální obsahy jsou extrahovány ze sinusu;
• defekt dna orbity je obnoven pomocí syntetického materiálu, jako je supramid, silikon nebo teflon;
• kabát šitý.

CT ukazuje pooperační stav po obnovení „explozivní“ zlomeniny na pravé straně pomocí plastového implantátu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

"Výbušná" zlomenina střední stěny

Většina zlomenin střední stěny orbity je kombinována se zlomeninami dolní části orbity. Izolované zlomeniny jsou vzácné.

Příznaky zlomeniny mediální stěny

• Periorbitální subkutánní emfyzém, který se obvykle vyvíjí při foukání nosu. Vzhledem k možnosti infekce orbity s obsahem sinusu by se měl usilovat o vyloučení takové metody vyprazdňování nosní dutiny.
• Změny pohyblivosti oka, včetně aduction a abduction, jestliže mediální rectus sval je uškrcen u zlomeniny.

Léčba zahrnuje uvolnění tkáně se škrábanci a obnovení kostního defektu.

[12]

Zlomenina střechy orbity

Oftalmologové se zřídka setkávají se zlomeninami orbitální střechy. Izolované zlomeniny způsobené drobnými zraněními, jako je pád na ostrý předmět, stejně jako úder na obočí nebo čelo, jsou častější u malých dětí. Složité zlomeniny. Způsobené těžkým traumatem, kombinovaným s posunem okružního okraje, stejně jako poškození jiných kraniofaciálních kostí, jsou nejčastější u dospělých.

Fraktura orbitální střechy se projevuje během několika hodin hematomem a periokulární chemózou, která se může rozšířit na opačnou stranu.

Rozsáhlé kostní defekty s posunem fragmentů směrem dolů obvykle vyžadují rekonstrukční chirurgické postupy.

[13], [14], [15]

Zlomenina boční stěny orbity

Oftalmologové mají jen zřídka akutní zlomeniny boční stěny. Vzhledem k tomu, že vnější stěna dráhy je trvanlivější než ostatní, je její zlomenina obvykle kombinována s rozsáhlými poraněními obličeje.

Příznaky zlomeniny boční stěny

• Posunutí oční bulvy je axiální nebo dolů.
• Velké fraktury mohou být kombinovány s pulzací oční bulvy, která není spojena s hlukem, v důsledku přenosu pulsace mozkomíšního moku, který je nejlépe detekován aplatační tonometrií.

Léčba zlomeniny laterální stěny

Malé zlomeniny nemusí vyžadovat léčbu, ale je důležité pozorovat pacienta, aby vyloučil možnost léčení, které může vést k meningitidě.

[16], [17]