Chronická perikarditida

Chronická perikarditida je zánětlivé onemocnění perikardu trvající déle než 6 měsíců, vzniklé jako primární chronické procesy nebo jako výsledek chronického nebo opakujícího se průběhu akutní perikarditidy; zahrnují exsudační, adhezivní, exsudativ-konstriktivní a konstriktivní formy.

Kód ICD-10

• 131,0. Chronická adhezivní perikarditida,
• 131.1 Chronická konstriktivní perikarditida,
• 131,8. Jiné určené nemoci perikardu,
• 131,9. Perikardiální onemocnění, nespecifikováno.

Epidemiologie chronické perikarditidy

Onemocnění je vzácné, snad v jakémkoli věku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny chronické perikarditidy

Konstrikce perikardu se obvykle vyskytuje v důsledku dlouhodobého zánětu vedoucího k fibróze, zhrubnutí a kalcifikaci perikardu. Perikarditida jakékoliv etiologie ve výsledku může vést ke konstrukci srdce.

Typické příčiny konstriktivní perikarditidy:

• Idiopatická: v 50-60% případů neexistuje žádné základní onemocnění (můžete předpokládat, že předtím byla přenesena nerozpoznaná virovou perikarditidou).
• Infekční (bakteriální): tuberkulózní perikarditida, bakteriální infekce vedoucí k purulentní perikarditidě (3-6%).
• Radiace: dlouhodobé účinky mediastinálního a hrudního záření (po 5-10 letech) (10-30%).
• Po chirurgickém zákroku: všechny operační nebo invazivní intervence, u kterých bylo poškozeno perikardium (11-37%).

Méně časté příčiny chronické perikarditidy:

• Plísňové infekce (Aspergillus, Candida, Coccidioides) u pacientů s imunodeficiencí.
• Nádory: maligní rozpětí (nejtypičtější metastáz rakoviny plic, rakoviny prsu a lymfomu), se může objevit jako kamenné srdce se zesílením viscerální a parietální vrstvě perikardu.
• Nemoci pojivové tkáně (revmatoidní artritida, SLE, systémová sklerodermie, dermatomyositida) (3-7%).
• Léčivé látky: prokainamid, hydralazin (syndrom lupusu vyvolaný lékem), metisergid, cabergolin.
• Trauma hrudní stěny (nudná a pronikavá).
• Chronické selhání ledvin.

Vzácné příčiny chronické perikarditidy:

• Sarkoidóza.
• Infarkt myokardu: KP popsány případy, po infarktu myokardu Dressler syndromem v případě, že v minulosti nebo hemopericardium po trombolytické léčbě.
• Perkutánní zákroky na koronárních cévách a kardiostimulátorech.
• Dědičná rodinná perikarditida (Nanism Malibrea).
• Onemocnění gyer-IgG4 (v literatuře jsou popsány jednotlivé případy).

V rozvinutých zemích je většina případů konstriktivní perikarditidy idiopatická nebo pravděpodobně virové nebo spojená s hrudní chirurgií. V rozvojových zemích převládají infekční příčiny, zejména tuberkulóza.

[6], [7]

Patogeneze chronické perikarditidy

Perikardiální konstrikce obvykle dochází, když hustá sklerotické zahuštěné a často kalcifikované perikardu omezuje plnění srdce, což způsobuje snížení srdečního výdeje. Včasná diastolická náplň se stává rychlou kvůli vysokému venóznímu tlaku, avšak jakmile je objem omezen na perikardium, zastaví se další diastolická náplň. Omezení pozdní fáze náplně vede k charakteristickým diastolický „depresí a plató“ na křivce tlaku v pravé a / nebo levé komory a snížení objemu na konci diastoly komory. Patofyziologické srdeční markeru perikard zúžení slouží seřizovači koncový diastolický tlak ve všech komorách srdce (včetně tlaku v pravé a levé síně, ale vznikající venózním do systémového oběhu mnohem výraznější než v plicní kongesce). Těsné perikardiální omezuje vliv kolísání tlaku intrathoracic spojené s dýcháním, srdečních komor do náplně, což má za symptom Kussmaul (bez snížení systémové žilní tlak při nádechu), a snížení plnění levého srdce během inhalace. To vše vede k chronické žilní staze a ke snížení srdečního výdeje.

Konstrikci perikardu se může vyskytnout bez deponace vápníku a v některých případech i bez zhrubnutí perikardu (až do 25% případů).

Chronická exsudační perikarditida

Chronická exsudační perikarditida je zánětlivý perikardiální výpotek, který trvá několik měsíců až několik let. Etiologie je podobná akutní perikarditidě, ale s vyšším výskytem tuberkulózy, nádorů a onemocnění souvisejících s imunitou. Klinické příznaky a diagnostika perikardiálního výpotku jsou popsány výše, pomalu rostoucí chronické výpotky jsou zpravidla mírně symptomatické. U velkých asymptomatických chronických perikardiálních výpotků je často možné neočekávané zhoršení vývoje tamponády srdce. K tomu předurčují hypovolemie, paroxyzmy tachyarytmií, relapsy akutní perikarditidy. Je důležité, aby diagnostikovat potenciálně léčitelné nebo vyžadující zvláštní zacházení etiotrop formu nemoci (tuberkulóza, autoimunitních a difuzní onemocnění pojivové tkáně, toxoplazmóza). Symptomatická léčba a indikace pro perikardiocentézu a perikardiální drenáž jsou stejné jako u akutní perikarditidy. Při častých recidivách výpotku se srdeční tamponádou může být indikována chirurgická léčba (perikardiotomie, perikardektomie).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Chronická exsudativ-konstriktivní perikarditida

Jedná se o vzácný klinický syndrom, který je charakterizován kombinací perikardiálního výpotku a perikardiálního konstrikcí se zachováním designu po odstranění výpotku. Každá forma chronického perikardiálního výpotku může být organizována v konstrikčním exsudativním stavu, nejčastější příčinou exsudativ-konstriktivní perikarditidy je tuberkulóza. Perikardiální výpotek v tomto onemocnění se vyznačuje velikostí a trváním existence, po zjištění výpotku je nutné jej vyhodnotit pro účely určení etiologie a hemodynamického významu. Mechanismem zúžení srdce je komprese viscerálního perikardu. Zesílení parietálního a viscerálního perikardu lze stanovit pomocí echokardiografie nebo MRI. Hemodynamické vlastnosti - prodloužené zvýšení konečného diastolického tlaku v pravé a levé komoře po odstranění perikardiální tekutiny vrací tlak do perikardu na nulu nebo téměř na nulu. Ne všechny případy exsudativ-konstriktivní perikarditidy postupují k chronické konstriktivní perikarditidě. Léčba s perikardiocentézou může být nedostatečná, viscerální perikardektomie je indikována s potvrzením trvalého zúžení viscerálního perikardu.

[15], [16], [17], [18]

Chronická konstriktivní perikarditida

Chronická konstriktivní perikarditida - dálkové důsledkem akutní nebo chronické perikarditidy, kde fibrotické ztluštění, těsnění a / nebo kalcifikace parietální a, méně často, viscerální perikard zasahovat do normálního diastolické náplně srdce, což vede k chronické žilní přetížení a snížení srdečního výdeje, stejně jako vyrovnávací retenci sodíku a kapalina.

[19], [20], [21],

Symptomy chronické perikarditidy

Konstriktivní chronická perikarditida projevuje řadu symptomů v důsledku zvýšeného systémového žilního tlaku a nízké srdeční výdej, který postup je obvykle v průběhu několika let. Nejcharakterističtějším triáda Beck - vysoký žilní tlak, ascites, „malé klidné srdce.“ Diagnóza „konstriktivní perikarditida“ by měla být podezřelá u pacientů s pravostranné městnavého srdečního selhání s normální systolické funkce komor, s otokem krčních žil, pleurální výpotek, hepatosplenomegalie, ascites, nevysvětlitelné jinými příčinami. V laboratorní studii krve u pacientů s CP jsou často diagnostikován s anémií a zvýšení jaterních enzymů.

K posouzení etiologie onemocnění je důležitá historie nemoci (nemoci, operace, srdeční trauma, záření).

Ztuhnutí perikardu není ekvivalentní konstrikční patologii, s kombinací klinických příznaků, echokardiografických a hemodynamických příznaků srdeční konstrikce, normální tloušťka perikardu nevylučuje CP.

Klinické příznaky chronické konstriktivní perikarditidy

Stížnosti pacienta a historie onemocnění:

• dýchavičnost při cvičení, kašlání (nerozrůstá v náchylné poloze);
• zvětšení břicha, později - otok dolních končetin;
• slabost během cvičení;
• bolest na hrudi (zřídka);
• nevolnost, zvracení, průjem, nadýmání, bolest a ztuhlost v pravém horním kvadrantu (projevy žilní cirkulace v játrech, střevách);
• často - počáteční chybná diagnóza kryptogenní cirhózy jater.

Údaje o kontrolách a metody fyzického výzkumu.

Obecná inspekce:

• akrocyanóza, cyanóza obličeje, zvětšování v náchylné poloze, otok tváře, krk (límec Stokes);
• periferní edém;
• v rozšířených stádiích může dojít ke ztrátě svalové hmoty, kachexie a žloutenky.

Kardiovaskulární systém:

• krční žíly (vyšetřených ve vzpřímené poloze a vleže), vysoký žilní tlak, Kussmaul symptom (zvýšení nebo při nádechu žádné snížení systémového žilního tlaku), jugulární žíly se zvyšuje tlačí na oblasti pravé podžebří, pulzní žíly, jejich diastolický kolaps (symptom Friedreich);
• apikální impuls obvykle není hmatatelný;
• hranice srdeční tuposti se obvykle mění jen málo;
• tachykardie s cvičením a v klidu;
• srdeční zvuky mohou být tlumené, "perikardiální tón" - dodatečný tón ve vysokém stupni proto diastoly (odpovídající náhlému zastavení komorové náplně v raném diastolu) - se vyskytuje téměř u poloviny pacientů. Jedná se o specifický, ale ne citlivý znak KP; na počátku vdechnutí se slyší bifurkace druhého tónu nad plicní tepnou; někdy - trikuspidální nedostatečnost;
• paradoxní puls (zřídka přesahuje 10 mm Hg, pokud není současné perikardiální výpotek s abnormálně vysokým krevním tlakem), slabý tep, během hlubokého inspirace zmizí (na Rigel známky);
• krevní tlak je normální nebo nízký, je možné snížit pulzní tlak.

Systémy trávicího, respiračního a jiných orgánů:

• Hepatomegalie s pulsací jater se vyskytuje u 70% pacientů; splenomegalie, pseudocirhóza jater vrcholu;
• Jiné příznaky způsobené chronickým přetížením jater; ascites, vaskulární hvězdičky, erythema dlaní;
• Pleurální výpotek (miska je levostranná nebo oboustranná).

Instrumentální diagnostika konstriktivní perikarditidy (Pokyny pro diagnostiku a léčbu perikardiálních onemocnění Evropské kardiologické společnosti, 2004)

Metodologie	Typické výsledky
EKG	To může být normální nebo diagnostiku nízké QRS napětí, zobecněné inverze nebo vlna T zploštění, moderní vysoce Vlna P (P vysoký kontrast s nízkým napětím QRS), fibrilace síní (jedna třetina pacientů), flutteru síní, AV bloku, intraventrikulární poruchy vedení
RTG hrudníku	Malé, někdy modifikovaná forma srdce, perikard kalcifikace, „pevná“ v srdci změnou polohy, někdy - pleurální výpotek nebo pleurálních adhezí, plicní žilní hypertenze
EkoKG	Zahušťovací (2 tělesné hmotnosti) a kalcifikace osrdečníku a nepřímé značky: zúžení, zvýšení síňové formuláře na normální a normální funkcí systolickou (ejekční frakce o); paradoxní "pendulární" pohyb interventrikulární septum v počáteční fázi diastoly; zploštění systolicko-diastolického pohybu zadní stěny levé komory; průměr levé komory se nezvyšuje po fázi předčasného plnění; dolní dutá žíla a jaterní žíly dilatované s omezenými vibracemi dýchacích cest
Dopplerovská echokardiografie	Omezení plnění obou komor (s rozdíly v přenosové rychlosti plnění, spojené s dýcháním, více než 25%)
Transesofageální echokardiografie	Vyhodnocení tloušťky perikardie
Počítačová tomografie nebo MRI	Zahušťování (> 4 mm) a / nebo kalcifikace perikardu, zúžená konfigurace pravé nebo obou komor, zvýšení v jedné nebo obou atriánech. Protahování dutých žil
Srdeční katetrizace	‚Diastolický a zasunutí llago‚(nebo‘druhá odmocnina„) na křivce tlaku v pravé a / nebo levé komory, zarovnané konečný diastolický tlak v srdečních komorách (rozdíl mezi konci diastoly tlaku v levé a pravé komory nepřesahuje 5 mm Hg ); uložené pokles X a Y výrazný pokles křivky tlaku v pravé síni
Angiografie komor	Snížení komor a zvýšení poranění hlavy; rychlé naplnění rané fáze diastoly se zastavením dalšího zvýšení
Korelace	U pacientů starších 35 let

[22], [23], [24]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Kardiolog (interpretace výsledků echokardiografie, perikardiocentézy a invazivního hemodynamického výzkumu).

Kardiosurgeon (hodnocení indikací pro chirurgickou léčbu).

Diferenciální diagnostika chronické perikarditidy

Zahrnuje:

• Omezující kardiomyopatie (s obloukovou dávkou, amyloidózou, hemochromatózou, endokarditidou Lefflerem);
• kongestivní srdeční selhání pravé komory jiné etiologie, včetně plicního srdce, infarktu pravé komory, trikuspidálních deformit;
• srdeční tamponáda (s tamponádou častěji než v zúžení, vykazují paradoxní puls v režimu offline Y-rozlití systémovou žilní tlak, vyjádřené v zúžení systémová žilního tlaku během tamponáda inspiračního klesá, zatímco zúžení žilní inspirační tlak není snížena nebo zvýšena.);
• srdeční nádor - směs pravé síně, primární srdeční nádory (lymfom, sarkom);
• mediastinální nádory;
• exudativ-konstriktivní perikarditida;
• cirhóza jater (systémový žilní tlak nezvýšený);
• nižší cava syndrom duté, nefrotický syndrom a další gipoonkoticheskie podmínky způsobily závažné otoky a ascites (např., hypoalbuminemií v primárních střevních limfangioektazii, střevní lymfom, Whippleova nemoc);
• karcinom vaječníků by měl být podezřelý u pacientů s ascitu a edémem;
• izolovaná kalcifikace vrcholu nebo zadní stěny levé komory je s největší pravděpodobností spojena s aneurysmem levé komory než s kalcifikací perikardu.

[25], [26], [27], [28], [29]

Léčba chronické perikarditidy

Cílem léčby chronické perikarditidy je chirurgická korekce srdečního zúžení a léčba městnavého srdečního selhání

Indikace pro hospitalizaci

Hospitalizace je indikována v případě nutnosti pro invazivní vyšetření a pro chirurgickou léčbu.

Konzervativní léčba chronické perikarditidy

Konzervativní lecheniehronicheskogo perikarditida provádí při malém stupni zúžení, v přípravě na operaci, nebo u pacientů s neresekovatelným Navíc jednotlivé pacienty s ohledem na nedávné vzniku akutního perikardiální zúžení popsáno vymizení nebo snížení symptomů a příznaků zúžení v léčbě protizánětlivých léčiv, kolchicin a / nebo glukokortikoidy.

[30], [31], [32]

Nefarmakologická léčba chronické perikarditidy

• omezení fyzické a emocionální zátěže;
• omezení soli (optimálně méně než 100 mg / den) a tekutiny ve stravě, konzumace alkoholu;
• roční očkování proti chřipce;
• doporučuje se vyvarovat se užívání léčiv, které přispívají k retenci sodíku (NSAID, glukokortikoidy, lékořice).

Léčba chronické perikarditidy

Diuretika (smyčka) s otokem a ascitem by měla být použita v nejnižších účinných dávkách. Je třeba se vyvarovat hypovolemie, arteriální hypotenze a hypoperfuzie ledvin. Dále se užívají draslík šetřící diuretika (pod kontrolou funkce ledvin a plazmatické hladiny draslíku). Ultrafiltrace plazmy může zlepšit stav pacientů se silným přetížením objemu.

Je nutné vyhnout se jmenování beta-adrenoblockerů nebo blokátorů pomalých kalciových kanálů, které snižují kompenzační sinusovou tachykardii. Doporučuje se, abyste snížili srdeční frekvenci pod 80-90 za minutu.

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátory angiotenzinového receptoru, které mohou snížit krevní tlak a indukovat renální hypoperfúzi, by měly být pod kontrolou funkce ledvin opatrné.

[33], [34], [35], [36]

Chirurgická léčba chronické perikarditidy

Perikardectomie s širokým odstraněním viscerálního a parietálního perikardu je hlavní metodou léčby s výrazným chronickým zúžením. Úplné zmizení konstrikčních hemodynamických poruch po této operaci je popsáno u přibližně 60% pacientů. Operace je indikována u pacientů s COP s poruchou oběhu 2. Nebo 3. Funkční třídy (MUNA). Operace se zpravidla provádí pomocí mediálního sternotomického přístupu, v některých případech je vhodný thorakoskopický přístup. U hnisavé perikarditidy je primární přístup s laterální torakotomií. Tato operace s významným operačním rizikem není indikována se slabými projevy zúžení, vyjádřenými kalcifikací perikardu nebo těžkým poškozením, výraznou fibrózou myokardu. Operační riziko je nejvyšší u starších pacientů, v případech onemocnění spojených s radiací, se závažnými projevy zúžení, těžké renální dysfunkce a dysfunkce myokardu.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

U konstriktivní chronické perikarditidy se pracovní kapacita zpravidla trvale snižuje.

[37], [38]

Prognóza chronické perikarditidy

Operační úmrtnost během perikardektomie na COP je 5-19% i ve specializovaných institucích. Dlouhodobá prognóza po perikardektomii závisí na etiologii CP (lepší prognóza pro idiopatickou konstriktivní chronickou perikarditidu). Pokud byly údaje o chirurgické léčbě zavedeny včas, dlouhodobá úmrtnost po perikardektomii odpovídá úmrtnosti v celkové populaci. Úmrtnost v perikardektomii je nejvíce úzce spojena s nerozpoznanou fibrózou myokardu před operací.