Poranění prsou

Mezi nejčastější příčiny poranění hrudníku v klidných podmínkách patří trauma z auta, padající z výšky, trauma s tupými předměty, pronikající poranění hrudníku. V době války dominuje struktura poranění na hrudi střelné rány, pronikající přirozeně.

Uzavřené poranění hrudníku v bojových podmínkách představují mínem výbušné rány, které mají zpravidla kombinované poškození.

Kód ICD-10

• S20 Povrchové poškození hrudníku
• S21 Otevřená rána na hrudi
• S22 Zlomenina žebra (žebra), hrudní a hrudní páteře
• S23 Dislokace, vyvrtnutí a poškození kloubů a kapsulárně-komunikujícího zařízení hrudníku
• S24 Trauma nervů a míchy v hrudní oblasti
• S25 Poranění hrudních cév
• S26 Zranění srdce
• S27 Zranění jiných a neurčených orgánů hrudní dutiny
• S28 Poranění poranění a traumatická amputace části hrudníku
• S29 Jiná a neurčená poranění hrudníku

Epidemiologie poranění hrudníku

Podle Výzkumného ústavu první pomoci jim. NV Sklifosovsky, poranění hrudníku představuje jeden ze tří případů všech zranění. V klidném prostředí, těžké hrudní trauma, spolu s lebky lebky, zaujímá hlavní místo mezi příčiny smrti obětí. Většinou jsou to lidé v produktivním věku mladší než 40 let. Trauma na hrudníku je považována za příčinu každého čtvrtého případu smrti.

Podle Národního úřadu pro forenzní lékařské prohlídky (analýza na základě znaleckých posudků a akty forenzní zkoumání mrtvol), uzavřené poranění hrudníku je druhý největší poškození jiných anatomických a fyziologických oblasti jako bezprostřední příčinu smrti.

Pro optimální a včasné poskytování péče je nutná znalost etiologie a patofyziologie poranění prsu a protokolů péče.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klasifikace poranění hrudníku

Uzavřená škoda

Bez poškození vnitřních orgánů

• Bez poškození kostní hmoty
• Při poškození kosti (bez paradoxních nebo paradoxních pohybů hrudníku)

Při poškození vnitřních orgánů

• Bez poškození kostní hmoty
• Při poškození kosti (bez paradoxních nebo paradoxních pohybů hrudníku)

Zranění

• Nepřítelné rány (slepé a průchozí)
  • bez poškození kostí,
  • s poškozením kostí
• Penetrační rány (průchozí, slepé)
  • Při poranění pleury a plic (bez hemotoraxu, s malým, středním a velkým hemotoraxem)
    • bez otevřeného pneumotoraxu,
    • s otevřeným pneumotoraxem,
    • s ventilovým pneumotoraxem
  • Se zraněním předního mediastinu
    • bez poškození orgánů,
    • s poškozením srdce,
    • s poškozením velkých plavidel
  • Se zraněním zadního mediastinu
    • bez poškození orgánů,
    • s poškozením průdušnice,
    • s poškozením jícnu,
    • s poškozením aorty,
    • s poraněním mediastinálních orgánů v různých kombinacích

[8], [9], [10], [11], [12]

Dopad mechanismů újmy

Mechanismus poranění hrudníku má velký význam, protože uzavřené a pronikavé rány mají různé patofyziologické a anatomické rysy. U většiny zranění není tupý objekt vyžadovat aktivní chirurgickou péči, nýbrž konzervativní léčbu (kyslíková terapie a / nebo pomocná neinvazivní ventilace, drenáž pleurální dutiny).

Diagnóza "uzavřeného trauma hrudníku" může způsobit obtíže, v nichž jsou potřebná další studie (CT hrudníku). Při otevřené trauma hrudníku je nutná nouzová péče, zatímco další diagnostické testy jsou prováděny podle přísných indikací.

Diagnostika poranění hrudníku

V některých případech není těžké diagnostikovat poranění prsu, u jiných, pokud není možná anamnéza, diagnóza je obtížná. Závažnost se hodnotí na stupnici ISS. Prognóza otevřených a uzavřených poruch je určena systémem TRISS.

Penetrující rány na hrudi jsou často doprovázeny poškozením membrány a břišních orgánů. Pokud je rána na úrovni bradavky nebo nižší, doporučuje se torakabdominální poranění. Poškození membránových a břišních orgánů je možné i na vyšší místa vstupu, je-li rána je aplikován na toto téma dlouho, stejně jako střelná poranění, protože nepředvídatelnost pohybu kulky. V uzavřené trauma hrudníku, může dojít k poškození struktury umístěny ve značné vzdálenosti od bodu dopadu (velké nádobě, průdušky, clony) nebezpečné, i mírné poškození (např., Izolovaný žebro zlomeniny). Se všemi těmito zraněními, vážnými komplikacemi krvácení, pneumotoraxem, infekčními komplikacemi, pneumonií jsou možné.

K objasnění diagnózy, stejně jako rozsahu a povahy poranění pomáhá kvalitativně provedená vyšetření.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikace pro hospitalizaci

Pro všechna poranění hrudníku, včetně povrchových zranění, je třeba věnovat pozornost. Pozdější léčba povede ke zvýšení invalidity a ke zvýšení komplikací.

Zkouška

Hlavním účelem úvodního vyšetření je zjištění život ohrožujících porušení:

• intenzivní pneumotorax,
• masivní hemotorax,
• otevřený pneumotorax,
• tamponáda srdce,
• přítomnost rebrového ventilu.

[19], [20], [21], [22]

Monitorování

• Saturace hemoglobinu s kyslíkem (povinná složka).
• CO2 v konečné části vydechované směsi (pokud je pacient intubován).

Intervence

• Odvodnění pleurální dutiny.
• Torakotomie.

Podrobná kontrola

Pro diagnostiku všech lézí a plánování další léčby je provedeno podrobnější vyšetření. Během kontroly stanovte:

• zlomeniny žeber a žebra,
• modřina plic, jejíž klinický projev je možný po 24 až 72 hodinách,
• pneumothorax,
• hemothorax,
• poškození aorty,
• srdeční kontuzi.

[23], [24], [25], [26],

Fyzikální vyšetření

S řádnou organizací zkoušky a určitými dovednostmi trvá fyzická vyšetření asi 5 minut.

Při vyšetření věnujte pozornost:

• Cyanóza je známkou zvýšené hypoxemie v důsledku selhání dýchání. Pokud máte pouze namodralou barvu obličeje, krku a horní části hrudníku polovinu ( „štěpení“), je třeba mít podezření na traumatickou asfyxii ke kterému dochází při stlačení hrudníku. To je charakterizováno přesně krvácení v kůži, sliznice.
• Samostatné dýchání - přítomnost nebo nepřítomnost, retrakce mezižeberní prostor během inspirace (respirační selhání, obstrukce dýchacích cest), paradoxní dýchání (fenestrated lomové hrany s flotace hrudní stěny), jednostranné dýchací pohyby (průdušek mezera, pneumotorax, jednostranný hemotoraxem), stridor (poškození horní respirační trakt).
• Opuch měkkých tkání, zejména očních víček a krku (subkutánní emfyzém), je známkou poškození plic nebo hlavního bronchu.
• Dávejte pozor na neobvyklé zvuky dýchání, stridor, "sání" zranění hrudní stěny.
• Když pronikají rány, musí nutně prověřit přední a zadní povrch kufru (na zadní straně může být umístěn vývod).

Při palpaci:

• Určete odchylku průdušnice.
• Vyhodnoťte rovnoměrnou účast na hrudi při dýchání.
• Diagnostikujte bolestivost hrudní stěny (někdy zlomené žebra).
• Určete přítomnost subkutánního emfyzému ("srážení sněhu").

S auskultací:

• Posoudit chování auskulturního respiračního šumu během dýchání.
• Určete výkonnost respiračního šumu a jeho charakteristiky ve všech místech poslechu (považuje se za maximální diagnostiku se správnou auskultací).

S perkusí:

• Když je možné detekovat perkuse z obou stran hrudníku, může být zjištěno otupení nebo rezonance (pokud se studie provádí v hlučné místnosti, výsledky mohou být zkresleny).

Údaje klasické vyšetření plic

Syndrom	Trachea	Hranice	Auskultatsiya	Perkuse
Stresovaný pneumotorax	Vysídleno	Snížil na hrudi mohou být stanoveny ve stavu	Hluk je slabý nebo chybí	Dutinnost a tympanický zvuk
Hemothorax	Středová čára	Snížil	Zmenšení šumu ve velkém a normální s mírným	Blunt, zejména na bazální ploše
Kontuze plic	Středová čára	Normální	Normální šum může mít krepit	Normální
Kolaps plic	Směrem ke zhroucenému světlu	Snížil	S největší pravděpodobností se sníží	Tympanický zvuk
Jednoduchý pneumotorax	Středová čára	Snížil	Může být uvolněná	Tympanický zvuk

Laboratorní výzkum

• Celkový krevní test (hematokrit, hemoglobin, leukocyty počítá vzorec).
• COC, složení krve v plynu (index okysličení, obsah CO2).
• U intubovaných obětí - kontrola CO2 ve vydechovaném vzduchu.

Instrumentální výzkum

Proveďte vyšetření hrudníku (pokud to pacient dovolí) ve dvou projekcích a nejlépe ve vzpřímené poloze.

Proveďte ultrazvuk (můžete nalézt hemo-, hydrothorax s kvantitativním vyhodnocením hodnoty a určením bodu punkce).

Nejslibnějšími metodami jsou (bez vyloučení výše uvedených metod a metod, ale jen jejich doplnění):

• spektrální analýza auskulativních jevů (nenahrazuje tradiční auskultaci),
• CT s použitím elektronového paprsku (elektronová paprsková počítačová tomografie), která umožňuje posoudit plicní perfuzi,
• počítačové vyhodnocení perfúze plic pomocí počítačové reografie,
• vyhodnocení plicní hemodynamiky invazivní metodou pomocí metody PICCO.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pro úspěšnou léčbu a diagnostickým taktiku musí spolupracovat větve resuscitační týmy, hrudní a břišní chirurgie a diagnostické jednotky (ultrazvuk, CT, cévní chirurgie, endoskopické operace). Při léčbě poranění prsu je proto nutný integrovaný přístup s převahou taktiky intenzivní péče.

Léčba poranění prsu

Léčba poranění prsu začíná okamžitě v souladu s obecnými principy intenzivní péče (infuzní terapie se spolehlivým vaskulárním přístupem, zotavení průchodnosti dýchacích cest, stabilizace hemodynamiky). Související léze, jejichž nejčastěji se vyskytují zlomeniny, poranění hlavy a břicha, jsou kombinované povahy a jsou nebezpečnější než hrudní trauma. Proto je od počátku nutné stanovit priority v taktické léčbě.

Po resuscitaci (pokud jsou potřebné) a diagnóze jsou určeny taktiky léčby. Existují tři možnosti terapeutické taktiky pro poranění hrudníku - konzervativní terapie, drenáž pleurální dutiny a operace. Ve většině případů, kdy uzavřený hrudní trauma a penetrující rány dostatečně konzervativní léčby (podle literatury až do 80%), samostatně nebo v kombinaci s řadou odvodňovacích instalace nouzových ordinací thorakotomickou objemu není vyšší než 5%

Léky

Podle systematického přehledu Východní asociace pro ordinaci Trauma, provedli meta-analýzu 91 zdroj, Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane a Společenství údaje za období od roku 1966 do roku 2005, výsledky byly zveřejněny v červnu 2006.

Úroveň důkazů I

• Nebyly nalezeny žádné zdroje informací, které by splňovaly toto kritérium.

Úroveň důkazů II

• Oběti s poraněním hrudníku (pohmožděné) v plicích jsou podporovány správným statusem voleb. Pro správné volumické zatížení se doporučuje použít katétr Swan-Hans pro invazivní sledování hemodynamiky.
• Použití anestezie a fyzioterapie snižuje pravděpodobnost selhání dýchání a následné prodloužené větrání. Epidurální analgezie je vhodným způsobem, jak zajistit anestezii v případě těžkého traumatu.
• Podpora dýchacích cest pro oběti se provádí s povinným stavem použití respirátoru v co nejkratším čase, PEEP / CPAP by měl být zahrnut do ventilačního protokolu.
• Steroidy by neměly být používány při léčbě kontaminace plic.

Úroveň důkazů III

• Použití neinvazivní maskované pomocné ventilace v režimu CPAP je metodou volby pro osoby postižené vědomím s těžkým respiračním selháním.
• Jednoduchá ventilace se používá při těžké unilaterální kontusi plic, kdy není možné eliminovat bypass jiným způsobem kvůli výraznému nerovnoměrnému větrání.
• Diuretika (furosemid) se používají k dosažení potřebného stavu volle pod kontrolou DZLK.
• Indikace pro provádění respirační terapie nejsou samotné trauma, ale arteriální hypoxemie způsobená respiračním selháním.

Hlavní složky léčby u obětí s traumou na hrudi

• Analgezie a analgetika. Nedostatečná anestézie často vede (až u 65% u starších osob) ke vzniku plicních komplikací, zatímco letalita může dosáhnout 15%. Pro dostatečnou analgézii, pokud neexistují žádné kontraindikace, proveďte epidurální analgetiku (úroveň důkazu I). Jeho použití snižuje den nemocnice (úroveň důkazu: II). Některé zdroje (úroveň důkazu I) naznačují, že paravertebrální blokády a extrapleurální analgezie snižují subjektivní vnímání bolesti a zlepšují funkci plic (úroveň důkazu II). Při kombinovaném použití epidurální analgezie a intravenózní injekce omamných látek (fentanyl, morfin) se dosahuje maximální analgezie. Snížení dávky typem synergie snižuje závažnost vedlejších účinků jednotlivých léků (úroveň důkazu II),
• Anxiolytika (benzodiazepiny, haloperidol) mají omezenou aplikaci. Přiřadit s úzkostí, rozvoj psychotických stavů. Použití je předurčeno protokolem sedace a analgezie u pacientů na JIP,
• antibakteriální léky,
• svalové relaxanty jsou předepsány v situacích, kdy je nutná relaxace na pozadí sedace, aby byla zajištěna odpovídající ventilace (léky jsou doporučovány svalovými relaxanci nedepolarizačními účinky),
• respirační terapie. Neprokázala výhody oproti volbě konkrétního způsobu umělé plicní ventilace u pacientů s poraněním hrudníku, s výjimkou ARDS sítě protokolu studie ve vývoji syndrom akutní respirační tísně (viz příloha) ovlivnilo tuto kategorii použití hypovolémie vysokých úrovních PEEP se nedoporučuje (stupeň D). Jiné metody korekce výměny plynů (náchylná poloha) mají omezenou aplikaci, zejména u pacientů s nestabilním hrudníkem.

Pro symptomatickou léčbu se používají další skupiny léků. Je třeba poznamenat, že mnoho tradičně užívaných léčivých přípravků se neprokázalo jako účinné ve výzkumu.

Otázka týkající se načasování tracheostomie a indikací jejího výkonu v různých kategoriích obětí s hrudní traumou nebyla vyřešena.

Doporučení pro antibakteriální terapii (Pracovní skupina pro pokyny pro management praxe EAST)

Úroveň I

Dostupné důkazy (třída I a II) údaje doporučujeme Předoperační profylaxe antibiotik se širokým spektrem (za aerobních a anaerobních bakterií) jako standard pro pacienty s pronikající poranění. Při absenci poškození vnitřních orgánů není zapotřebí další podávání léků.

V úrovni II

Podle dostupných důkazů (třídy I a II) se údaje doporučují pro profylaktické podávání antibakteriálních léků pro různé poranění vnitřních orgánů během 24 hodin.

Třída I je prospektivní, randomizovaná, dvojitě slepá studie. Třída II je prospektivní, randomizovaná, nekontrolovaná studie. Retrospektivní studie tříd III klinických případů nebo metaanalýzy.

C úroveň III

Neexistují dostatečné informativní klinické studie, které by vyvinuly zásady pro snížení rizika infekce u pacientů s hemoragickým šokem. Kvůli vazospasmu se normální distribuce antibiotik mění, což snižuje jejich penetraci do tkání. K vyřešení tohoto problému se doporučuje zvýšit dávku antibiotika 2-3 krát před zastavením krvácení. Když se dosáhne hemostázy, antibakteriální činidla s vysokou aktivitou jsou vybrána pro fakultativní anaerobní bakterie po určitou dobu, v závislosti na stupni infekce rány. Pro tento účel se používají aminoglykosidy, které vykazují suboptimální aktivitu u obětí se závažným traumatem, což je pravděpodobně kvůli farmakokinetice léku.

Anestetika

Anesteziologická dávka se provádí podle všech pravidel anesteziologie, při dodržení kritérií bezpečnosti a účinnosti. Doporučuje se instalovat epidurální katétr na požadovanou úroveň (v závislosti na léze) pro následnou analgézii v pooperačním období.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Chirurgická léčba poranění prsu

Výběr provozního přístupu

Při poškození srdce a kmenových cév se provádí podélná sternotomie. Pohodlný a levostranný anterolaterální přístup, řez se provádí ve čtvrtém až pátém interkostálním prostoru a v případě potřeby se rozšíří bočně. Nicméně s takovým přístupem je přístup k ústům hlavních lodí obtížný. Pokud je brachiocefalický kmen poškozen, vzniká sternotomie s přechodem na krk podél sternokleidomastoidního svalu nebo klíční kosti. Při jednostranném celkovém hemotoraxu se na straně léze použije anterolaterální nebo posterolaterální torakotomie. Pro správnou hemotoraxem přednost postavení pacienta na zádech, protože pozice na levé straně KPR, pokud to bude nutné, je velmi obtížné. Optimální přístup k hrudní aortě je levostranná posterolaterální torakotomie ve čtvrtém interkostálním prostoru (obvykle se zde nachází aortální oblouk). Pokud není vyloučeno poškození páteře, pouze přední přístup, a pro detekci hrudní aorty se odstraní za použití hrotu plic nebo jednoho lumen endotracheální trubice s bronhoblokatorom, ve které může být s velkým průměrem Fogarty katétru.

Pro podezření hemopericardium provádět diagnostickou subksifoidalnuyu pericardiotomy (jako samostatný zásahu nebo v průběhu chirurgického zákroku na břišních orgánů). Nad xiphoid proces kůže produkují 5-7,5 cm dlouhý řez a rozřezat fascie břišní bílé čáry xiphoid vyřízne, bez obalu loupané mediastina tkáně, a vystavit část perikardu se nařízne. Když krev v perikardiální dutině útraty sternotomie, zastavit krvácení, je rána sešita srdce nebo velké cévy. To vše musí být bráno v úvahu při přípravě na operaci. Subxyfoidní přístup se používá pouze pro diagnostické účely, nepoužívá se pro specializované operace.

Indikace pro chirurgický zákrok:

Indikace pro operaci při poranění hrudníku:

• srdeční tamponáda,
• rozsáhlé zoufalé zranění hrudní stěny,
• pronikající rány předního a horního mediastinu,
• průnik mediatitu,
• pokračující nebo hluboké krvácení do pleurální dutiny (vypouštění krve drenáží),
• odvodnění velkého množství vzduchu,
• prasknutí průdušnice nebo hlavního bronchu,
• prasknutí membrány,
• aortální prasknutí,
• perforace jícnu,
• cizí tělesa hrudní dutiny.

Život ohrožující stavy, ke kterým došlo při poranění hrudníku, které vyžadují naléhavou péči:

• Tamponáda srdce v důsledku krvácení do perikardiální dutiny (zranění, prasknutí nebo modřina srdce, poškození ústí hlavní nádoby).
• Celková hemotoraxem (plic nebo poškození srdce, hlavní prasknutí nádoby, mezižeberní nádoby krvácení, poranění břicha s krvácením a poškození membrány v pleurální dutině).
• Napjatý pneumotorax (prasknutí plic, rozsáhlé poškození průdušek, poškození průdušnice).
• Ruptura aorty nebo její hlavní větve (tupé trauma v důsledku mrtvice s těžkou inhibicí, méně často pronikající poranění hrudníku).
• Konečná zlomenina žeber (nebo zlomenina žeber a hrudní kosti) s flotací hrudní stěny (často doprovázená respiračním selháním a hemotoraxem).
• Prasknutí membrány (tupým je často doprovázena rozsáhlým porušení membrány se ztrátou břišních orgánů do hrudníku a respiračních chorob).

Prevence plicních komplikací (pneumonie a atelectáza)

Cílem je zajistit, aby dýchací cesty byly průchodné z hlen a hlubokého dýchání. Proveďte odsávání sputa přes tracheální trubici, perkusní a vibrační masáž, posturální drenáž, spirotrenazher. Přiřaďte dýchání navlhčeným kyslíkem (ultrazvukové nebulizátory), odpovídající anestezii (viz výše v této části). Všechny tyto činnosti se považují za vzájemně nevylučující, ale doplňkové. Při hygieně dýchacího ústrojí ze sputu a krve po poranění může být bronchoskopie značnou pomocí.

Předpověď poranění hrudníku

Podle světových údajů se prognostická úroveň považuje za úroveň skóre v měřítku TRISS. Stupeň zdravotního postižení, délka lůžka bude určena přímo povahou poranění a vývojem komplikací, a to jak pulmonární, tak extrapulmonární. Přiměřená a včasná terapie je klíčem k úspěšné léčbě této kategorie obětí.

[36], [37]