Renální selhání při rakovině

Téměř třetina pacientů s onkologickými onemocněními a pacienti, kteří spadají do JIP, jsou diagnostikováni s poruchou funkce ledvin. Nejčastěji v asi 80% případů jsou pozorovány různé tubulární dysfunkce. V 10% případů se nefropatie projevuje těžkou artrózou nebo chronickým selháním ledvin, jejichž léčba zahrnuje renální substituční terapii.

[1], [2]

Příčiny selhání ledvin při rakovině

Nefropatie se vyvíjí v důsledku různých operací, rozsáhlé ztráty krve, používání nefrotoxických léků a specifických příčin nemoci rakoviny:

• Operační zásah v objemu resekce jedné ledviny nebo nefrektomie - zvýšení funkčního zatížení zbývajících ledvin.
• Resekce a plastika močovodu, močového měchýře vede k porušení odtoku a vstřebávání moči ze střeva.
• Resekce a plastové dno duté a renální žilní trombózy na nádoru nebo nádorů retroperitoneum ischémie vyvolává teplo během provozu a / nebo poruchou krevního průtoku v pooperačním období.
• Operativní zákrok je doprovázen rozsáhlým poškozením tkáně, krvácení a hemodynamické nestability, která vyžaduje použití katecholaminy během operace av časném pooperačním období, podporuje rozvoj nefropatie.
• Použití nefrotoxických léků (antibiotika, dextrany atd.). Nefropatie se projevuje zvýšením hladiny kreatininu a močoviny (o faktor 1,5-2), snížením rychlosti diurézy na 25-35 ml / h. Méně časté bylo pozorováno mírné zvýšení hladiny K +, nepřesahující 5,5-6 mmol / l.
• Specifické důvody nefropatie u nádorových onemocnění, často spojené s obstrukcí močových cest, nádor nebo velké cévy ledvin, nefrotoxické působení protinádorových léčiv a léčbě léky, udržovací a elektrolytických poruch metabolismu purinů u léčby rakoviny, výměna renální parenchym nádorové tkáně, radiační poranění ledvin.

Možné příčiny selhání ledvin spojené s přítomností nádorového onemocnění

	Příčiny spojené s nádorem	Příčiny spojené s protinádorovou léčbou
Prerenal	Hypovolemie kritický a hypotenze (krvácení, extrarenální ztráta tekutin zvracením nebo průjmem, extravazace tekutiny v polyserozitidy a m. P.) Obstrukce cév renální stopka uzlu nádoru nebo nádorového trombu renální žíly	Pooperační komplikace, které vedou k rozvoji šoku těžké sepse, extrarenální ztráty tekutin zvracením nebo průjmem trombotické mikroangiopatie hepatorenálním trombózy
Renální	Tubulointersticiální nefritida (hyperkalcemie a hyperurikemie) infiltrace ledvin nádoru (renální rakovina lymfom, leukémie), glomerulonefritida amyloidóza	Nefrektomie, nebo ledvin resekce jedinou fungující nefrotoxicita chemoterapie (cisplatina, metotrexát, atd.), Pomocné látky (amfotericin B, aminoglykosidy, bisfosfonáty hyperosmolární RTG kontrastní látky) nefropatie kyselina močová syndrom s rychlým nádoru útlumu
Pohotovostní služby	Obstrukce nádorů močového ústrojí (retroperitoneální a pánevní rakovinných nádorů prostaty, rakoviny močového měchýře), nádorů močového měchýře tamponáda krvácení z vysokého intraabdominálního tlaku (ascites)	Nefrolitiáza z důvodu hyperkalcémie, hyperurikémie Tamponáda močového měchýře

V roli příčin vzniku akutního selhání ledvin se obvykle vyskytují stejné faktory, jako u nefropatie, ale jsou efektivnější. Akutní tubulární nekróza je základem většiny případů artritidy, zejména u 80% případů, které se vyskytují v jednotkách intenzivní péče. Příčinou akutního selhání ledvin v 50% případů je ischemická a u 35% poškození ledvin. Hlavní příčinou akutní tubulární nekrózy při sepse je výrazná renální hypoperfuzie.

[3], [4], [5], [6],

Jak se selhává ledvinové selhání při rakovině?

Patofyziologickým základem akutního selhání ledvin u rakoviny jsou lokální hemodynamické a ischemické poruchy, stejně jako toxické poškození tubulárních buněk. V souladu s těmito poruchami snížila rychlost glomerulární filtrace v důsledku zúžení intrarenální glomerulární filtrace za sníženého tlaku, tubulární obstrukce, úniku transtubulyarnoy filtrát a intersticiální zánětu.

Při tubulární nekróze je zpravidla po 2-3 týdnech renální funkce obnovena, hladiny močoviny a kreatininu postupně snižují klinický obraz.

Klinický obraz bleskojistky je znázorněno na zvýšení úrovně kreatininu a močoviny (více než 2 až 3 násobné) zvýšení hladiny draslíku v krvi (větší než 6 mmol / l), snížení vylučování moči (méně než 25 ml / h).

Klasifikace

Poruchy funkce ledvin, které se vyvíjejí v pooperačním období, se rozdělují do dvou velkých skupin, které určují další diagnostické a terapeutické taktiky u ICU - nefropatie a akutního selhání ledvin při rakovině.

[7], [8], [9]

Diagnostika selhání ledvin při rakovině

Diagnostiku usnadňují nejen výsledky klinického a instrumentálního vyšetření, ale také údaje získané v důsledku historie a analýzy předchozí léčby.

Diagnostická taktika pro nefropatii zahrnuje:

• provedení biochemického krevního testu (hladina močoviny a kreatininu),
• analýza acidobazického stavu krve (pH a hladina elektrolytu),
• obecná analýza moči,
• stanovení clearance kreatininu (jako dynamický indikátor a pro výpočet dávky léku),
• Ultrasonografie ledvin (s vyhodnocením stavu renálního průtoku krve, parenchymu a systému střeva a pánve),
• bakteriologické vyšetření moči (k vyloučení exacerbace chronické pyelonefritidy).

[10], [11],

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Adekvátní odhad příčiny akutního selhání ledvin, objem dalších testů a účinnou léčbu vyžaduje koordinovanou práce specialisty intenzivní péče, nefrologa (určující množství nefrologii pomůcek a poskytují RRT) a onkologové. Avšak méně než polovina případů těžké pojistky spojené s konkrétním (nádor) způsobuje, v 60-70% případů, akutní selhání ledvin v důsledku šoku a se závažnou sepsí.

Léčba selhání ledvin u rakoviny

Hlavním předpokladem úspěšné léčby nefropatie a artritidy u operovaných pacientů je eliminace nebo minimalizace co největšího počtu příčin přispívajících k jejich rozvoji. Vzhledem taktiku léčbě akutního selhání ledvin, by měly věnovat pozornost rychlosti kreatininu a zvýšení draselný, celkové množství moči a přítomnosti klinických důkazů objemové přetížení pacienta, tj. E. Hrozba herpes zoster.

Léčba bez léků

Intenzivní léčba akutního selhání ledvin, kromě konzervativních metod používaných v nefropatii, zahrnuje mimotělní detoxikaci. Výběr metod pro mimotělní detoxikaci, její trvání a multiplicitu závisí na klinické situaci:

• izolovaný OPN - HD,
• ARF v PON, proti sepse, s přidáním ARDS - GDF,
• prevalence přetížení pacienta tekutinou (včetně hrozby AL) - izolované UV záření.

Volba mezi vysunuté nebo diskrétní režim mimotělním detoxikace je určena především závažnost akutního selhání ledvin, a stav hemostáza systému (hypocoagulation, trombocytopenie) a hemodynamiky (třeba katecholaminů, abnormální srdeční tep).

Léky

Hlavní aspekty korekce nefropatie v intenzivní péči:

• Udržení přiměřeného průtoku krve ledvin je postačující bcc, epidurální blokáda.
• Zlepšení reologických vlastností krve (dezagreganty, nízkomolekulární hepariny).
• Určení specifických řešení aminokyselin a enterální výživy ("-nefro", "-real").
• Požití laktulózových přípravků, je-li to možné.
• Stimulace diurézy podle indikací (furosemid nebo osmotické diuretika).

Účel dopaminu v takzvané „renální dávka“ (1-3 ug / kghmin) nevede ke snížení hladiny kreatininu, ale většina starších pacientů s aterosklerotických renálních cév způsobuje zvýšení vylučování moči (zvýšení funkce vodovydelitelnaya), který je v průběhu infuzní terapie důležité.

Oprava PON, jako je hypotenze, respirační, a jaterní selhání, pankreatitida, anémie (méně než 8-8,5 g / dl), jak nefropatie orgánové dysfunkce zhoršuje a vede k vývoji svodiče.

Sanitace extrarenálních a renálních ložisek infekce.

Vymezení nefrotoxických léků pouze v případě nouze.

Prognóza selhání ledvin u rakoviny

Doba trvání nefropatie obvykle nepřesahuje 5-7 dní, další vývoj klinické situace vede buď k jejímu vyřešení nebo ke vzniku akutního selhání ledvin. Podle francouzské multicentrické studie je OPN diagnostikován u 48% septických pacientů s úmrtností 73% v této skupině. Sepsa zůstává jednou z hlavních příčin vývoje ARF, i přes významné úspěchy v oblasti intenzivní péče se míra úmrtnosti pacientů s touto patologií v posledních desetiletích nezměnila a zůstala velmi vysoká.