Infekční komplikace u onkologických pacientů

Infekční komplikace jsou nejčastějšími důvody pro přijetí onkologických pacientů na jednotku intenzivní péče. Jak samotný nádor, tak i jeho léčba (chemoterapie, radioterapie, chirurgický zákrok) mění spektrum převládajících patogenů (oportunní, atypické patogeny), klinický obraz běžných infekcí (absence nebo změna obvyklých příznaků), závažnost infekčního procesu (fulminantní sepse) atd. Článek popisuje hlavní rozdíly v diagnostice a léčbě infekcí u onkologických pacientů. Do diferenciální diagnostiky je optimální zapojit specialistu, který protinádorovou léčbu provedl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zvláštní klinické situace

Bakteriémie

Riziko vzniku bakteriemie u pacientů s rakovinou přímo závisí na přítomnosti a délce trvání neutropenie. Detekce bakteriemie je ve většině případů důvodem k úpravě počáteční terapie. Detekce koaguláza-negativních stafylokoků a korynebakterií v hemokulturách je často způsobena kontaminací. U imunosuprimovaných pacientů (zejména u pacientů s centrálními žilními katétry) však mohou tyto kožní saprofyty způsobit bakteriémii. Pokud jsou koaguláza-negativní stafylokoky kultivovány v případě pochybností (bakterémie nebo kontaminace), může být rozhodnutí o změně antibiotické terapie u klinicky stabilního pacienta odloženo do doby, než budou získány výsledky opakovaného vyšetření, což je dáno nízkou virulencí patogenu. Na druhou stranu, korynebakterie a Staphylococcus aureus jsou vysoce patogenní mikroorganismy a dosažení růstu patogenu i z jednoho vzorku krve vyžaduje přidání vankomycinu k počáteční antibiotické terapii.

Pokud je detekován gramnegativní patogen, rozhodnutí se činí v závislosti na klinické situaci. Pokud je patogen izolován ze vzorku krve odebraného před zahájením empirické antibakteriální terapie, používá se počáteční léčebný režim, dokud nejsou získány údaje o citlivosti patogenu, a to tak dlouho, dokud je stav pacienta klinicky stabilní. Pokud dojde ke zhoršení nebo je gramnegativní patogen izolován z krve během probíhající empirické antibakteriální terapie, je nutná okamžitá změna antibiotické terapie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacienti s cévními katétry

Většina infekcí v místě zavedení katétru se vyléčí antibiotiky bez jeho odstranění. Vankomycin je lékem volby, dokud nejsou k dispozici údaje o citlivosti na antibiotika. U tunelových infekcí je kromě antibiotik nutné také katétr odstranit. Bakteriemie spojená s katétrem se léčí antibiotiky; odstranění neimplantabilních katétrů u klinicky stabilních pacientů je ponecháno na uvážení lékaře. Implantabilní katétry mohou být ponechány zavedeny, zatímco jsou podávána antibiotika, a denně se provádějí hemokultury. Odstranění je indikováno, pokud bakteriemie přetrvává déle než tři dny nebo pokud se bakteriemie způsobená stejným patogenem opakuje. Katetry by měly být také odstraněny všem pacientům se známkami septického šoku, pokud jsou detekovány vysoce rezistentní patogeny (plísně, Bacillus atd.) nebo septická tromboflebitida.

Zánět vedlejších nosních dutin

U imunokompetentních pacientů jsou za rozvoj sinusitidy obvykle zodpovědné respirační bakteriální patogeny. U pacientů s neutropenií nebo jinými typy imunosuprese jsou častější gramnegativní patogeny a plísně. V případě sinusitidy u pacienta s neutropenií je nutné předepsat léky první volby k léčbě neutropenické infekce. Pokud nedojde ke zlepšení do 3 dnů, doporučuje se terapeutická a diagnostická aspirace obsahu dutin. Pokud jsou zjištěny plísňové patogeny, provádí se terapie vysokými dávkami amfotericinu B v dávce 1-1,5 mg/(kg x den). Pokud aspirace není možná, je terapie předepsána empiricky. Chirurgická sanace je nutná, protože na pozadí neutropenie vede samotná farmakoterapie jen zřídka k vyléčení.

Plicní infiltráty

Plicní infiltráty u imunosuprimovaných pacientů se klasifikují jako časné fokální, refrakterní fokální, pozdní fokální a intersticiální difúzní.

Časné fokální infiltráty. Časné infiltráty jsou ty, které se objevují během první epizody neutropenické horečky. Infekci nejčastěji způsobují bakteriální patogeny, jako jsou Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Pokud se objeví ložiska, je třeba provést alespoň dvě kultivace krve, moči a sputa.

Refrakterní fokální infiltráty jsou způsobeny atypickými patogeny Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia a Mycobacterum, stejně jako virovými a plísňovými patogeny. V mnoha případech jsou k stanovení diagnózy nutné invazivní postupy (BAL, aspirační biopsie jehlou, otevřená plicní biopsie).

Pozdní fokální infiltráty se u pacientů s perzistující neutropenií objevují sedmý den empirické léčby nebo později. Nejčastějším patogenem způsobujícím pozdní infiltráty v případě perzistující neutropenie je Aspergillus. Stejně jako u refrakterní pneumonie jsou pozdní infiltráty způsobeny infekcí (nebo superinfekcí) bakteriemi, viry a prvoky, které jsou rezistentní na počáteční léčebný režim.

Intersticiální difúzní infiltráty jsou způsobeny značným počtem patogenů. Difúzní proces je odrazem progrese bakteriální infekce (Mycobacterium tuberculosis, atypické mykobakterie) nebo jiné povahy (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Pro diagnostiku se doporučuje BAL, která je vysoce informativní u infiltrativních plicních lézí způsobených patogeny, jako je Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii a respirační viry. U ložisek o průměru větším než 2 cm lze patogen detekovat v 50–80 % případů, zatímco u menších ložisek – pouze v 15 %. Nejpřesnější diagnostickou metodou je otevřená plicní biopsie.

Neutropenická enterokolitida

Pacienti s prodlouženou neutropenií mají vysoké riziko vzniku neutropenické enterokolitidy. Toto onemocnění je způsobeno masivním pronikáním střevní mikroflóry přes poškozenou sliznici do střevní stěny a dále do systémového krevního oběhu. Klinický obraz je často podobný jako u akutního břicha (horečka, bolesti břicha, peritoneální příznaky, průjem s krví nebo paralytický ileus). Bolest a napětí jsou často lokalizovány v projekci slepého střeva, ale mohou být i difúzní. Systémová infekce u neutropenické enterokolitidy je často charakterizována fulminantním průběhem, protože je způsobena vysoce patogenními gramnegativními mikroorganismy (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Někdy jsou prvními příznaky rozvíjející se enterokolitidy rychlé zhoršení stavu pacienta a septický šok. Chirurgická léčba ve většině případů stav pacientů pouze zhoršuje, proto by pacienti s příznaky akutního břicha na pozadí neutropenie měli být vyšetřeni nejzkušenějším chirurgem. Šance pacienta na přežití do značné míry závisí na včasnosti a správnosti diagnózy. Hlavním příznakem, který umožňuje diagnostikovat rozvoj neutropenické enterokolitidy, je významné ztluštění střevní stěny (terminální části ilea, slepého střeva nebo vzestupného tračníku) podle ultrazvukových nebo CT dat. Kromě toho je někdy pozorováno mírné množství volné tekutiny v břišní dutině sousedící s postiženým střevem a tvorba zánětlivého konglomerátu v oblasti ilea. Vzhledem k relativní vzácnosti této patologie by měl lékař zaměřit pozornost radiologa na oblast zájmu a měření tloušťky střevní stěny.

Léčba neutropenické enterokolitidy je převážně konzervativní. Vzhledem k závažnosti stavu pacienta často neexistuje šance na „druhý pokus“ a empirická antibiotická terapie by měla postihnout celé spektrum potenciálních patogenů, v této situaci se nejčastěji používá imipenem + cilastatin, případně kombinace meropenemu či cefepimu s metronidazolem. U těžkých stavů pacientů s obrazem septického šoku se k této terapii přidává amikacin 15 mg/kg denně a vankomycin 1 g 2krát denně. Při rozvoji paralytického ileu je pro dekompresi nutná nasogastrická intubace. Je velmi žádoucí předepsat cytokiny (faktory stimulující kolonie G-CSF), protože u neutropenické enterokolitidy je pro příznivý výsledek důležitá obnova normálních hladin neutrofilů.

Chirurgická léčba je v současnosti indikována pouze u malé skupiny pacientů:

• Pokračující gastrointestinální krvácení po vymizení neutropenie, trombocytopenie a úpravě koagulačního systému.
• Přítomnost známek perforace střeva do volné břišní dutiny.
• Přítomnost nekontrolované sepse.
• Vývoj procesu, který při absenci neutropenie vyžaduje chirurgický zákrok (zánět slepého střeva, difúzní peritonitida).

U relativně stabilního pacienta se doporučuje odložit chirurgickou léčbu do doby, než neutropenie odezní, a to i v případech omezené lokalizované peritonitidy, pericekálního výpotku nebo podezření na okludovanou perforaci. V případě potřeby chirurgický zákrok zahrnuje resekci nekrotického střeva (nejčastěji pravostrannou hemikolektomii) nebo dekompresní ileostomii.

Anorektální infekce

Anorektální infekce u pacientů se maligními novotvary jsou život ohrožující. U pacientů podstupujících intenzivní chemoterapii (hlavní rizikový faktor) jsou závažné anorektální infekce pozorovány přibližně v 5 % případů.

V tomto ohledu je nutné provádět důsledná vyšetření anorektální oblasti. Přítomnost velkých ložisek změkčení, macerace kůže je důvodem k okamžitému předepsání terapie s povinnou antianaerobní aktivitou (ceftazidim + metronidazol nebo monoterapie karbapenemy). Digitální rektální vyšetření pacientů se neprovádí, protože s sebou nese další riziko šíření infekce a krvácení. CT vyšetření je užitečné, pokud existuje podezření na šíření infekce do pánevních struktur. Indikacemi k chirurgické léčbě jsou progrese infekce i přes adekvátní antibiotickou terapii, zjevná nekróza tkáně nebo výskyt fluktuace.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamnéza se používá k rychlé identifikaci rizikových faktorů pro rozvoj specifické infekce. Přítomnost infekčních komplikací během předchozích cyklů podobné terapie predikuje riziko jejich vzniku během dané hospitalizace. Například anamnéza klostridiové kolitidy by měla vést k dalšímu vyšetření (test stolice na toxin Clostridium difficile) v případě horečky a průjmu. Předchozí invazivní kandidóza nebo aspergilóza mohou predikovat recidivu infekce během dalšího období neutropenie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fyzikální vyšetření

Kromě standardních vyšetření (auskultace, palpace břicha atd.) je nutné provést další důkladné vyšetření všech oblastí těla. Vyšetřit je třeba dutinu ústní a hltan (ulcerózní defekty při stomatitidě, odontogenní infekci, abscesy u nádorů hlavy a krku), oblasti dříve provedených biopsií a dalších invazivních manipulací, hráz (paraproktitida, abscesy), oblasti nehtových plotének a přilehlých tkání (panaricium). Je třeba mít na paměti, že na pozadí imunosuprese jsou typické příznaky infekce (zarudnutí, indurace, otok atd.) slabě projeveny i v případě významného poškození tkáně (flegmóna).

Laboratorní výzkum

Nezbytné diagnostické minimum, bez ohledu na testy provedené pro jiné indikace:

• kompletní krevní obraz s počtem bílých krvinek,
• biochemický krevní test (glukóza a celkový protein, bilirubin a kreatinin, močovina, jaterní enzymy),
• kultivace moči před předepsáním antibakteriální terapie,
• hemokultura před předepsáním antibakteriální terapie (vzorky krve musí být odebrány alespoň ze dvou míst z každého lumenu krevního oběhu, pokud je přítomen, a z periferní žíly),
• výsev patologických exsudátů (sputum, hnis) a materiálu z potenciálně infikovaných ložisek (aspirát z oblasti subkutánní celulitidy).

Instrumentální výzkum

Rentgen hrudníku. Při přítomnosti příznaků poškození plic je vhodnější CT, protože dokáže odhalit pneumonii u 50 % pacientů, kteří na standardním rentgenovém snímku nemají žádné změny.

Ultrazvuk břišních orgánů při přítomnosti stížností a anamnézních údajů (průjem, bolest břicha).

Charakteristiky diagnostiky a léčby infekce v různých klinických situacích

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacienti bez těžké neutropenie

U pacientů bez těžké neutropenie (neutrofily > 0,5x109 ^/ l), kteří nedostávají konzervativní protinádorovou a cytostatickou léčbu:

• nízký stupeň imunosuprese,
• normální nebo mírně zvýšená závažnost infekčních komplikací,
• obvyklé spektrum patogenů, které závisí na umístění nádoru a chirurgickém zákroku,
• klinický obraz infekčního procesu je normální,
• léčebné a vyšetřovací taktiky jsou typické,
• Mezi rizikové faktory infekcí patří obstrukce dutých orgánů a narušení integrity bariérové tkáně.

Pacienti s neutropenií

Stupeň imunosuprese u pacientů s neutropenií závisí na hladině neutrofilů v krvi:

• <1,0x109 ^/ l - zvýšené,
• <0,5x109 ^/ l - vysoká,
• <0,1U109 ^/ l - extrémně vysoká.

Nejnebezpečnější je neutropenie <0,1x10 ⁹ /l trvající déle než 10 dní. U pacienta dochází k závažnějším infekčním komplikacím, zrychlenému šíření patogena (mnohem častěji se vyskytuje bakteriemie, fungemie) a následky „banálních“ infekcí mohou být katastrofální, například u gramnegativní infekce vede dvoudenní zpoždění s předepsáním antibiotik k úmrtí >50 % pacientů. Původci infekce jsou nejčastěji bakterie, zejména grampozitivní, houby, při prodloužené neutropenii se zvyšuje podíl houbových patogenů.

Klinický obraz infekčního procesu je atypický, rozmazaný absencí kašle, sputa a radiografických změn u pneumonie, absencí pyurie u močových infekcí a pleocytózy u meningitidy, masivními flegmonami bez výrazné indurace a zarudnutí atd. Jediným příznakem infekce, který je pozorován stejně často jako u pacientů bez neutropenie, je horečka. V tomto ohledu je u neutropenie febrilní horečka dostatečným důvodem pro předepsání antibiotik.

Při febrilní neutropenii je hladina neutrofilů <0,5x109 ^/ l nebo <1,0x109 ^/ l s tendencí k rychlému poklesu. Léčebná a vyšetřovací taktika úzce souvisí s výše popsanými znaky (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní/instrumentální vyšetření).

Léčba infekce na pozadí neutropenie vyžaduje povinné podávání širokospektrých antibakteriálních léků, které mají baktericidní účinek na nejnebezpečnější patogeny. Antibakteriální terapii dostávají i afebrilní pacienti s neutropenií, kteří mají známky nebo příznaky podobné těm, které mají infekce.

Hlavní rozdíly v léčebné taktice za přítomnosti a nepřítomnosti neutropenie

Důkaz infekce	Bez neutropenie	S neutropenií
Bakteriologicky zdokumentováno (patogen identifikován)	Antibiotická terapie dle spektra citlivosti patogenu	Širokospektrální antibiotika s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans + antibiotická terapie zaměřená na rezistentní patogen
Klinicky zdokumentováno (identifikováno ložisko infekce)	Antibiotická terapie zaměřená na nejpravděpodobnější patogen	Širokospektrální antibiotika s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans +/- antibiotická terapie zaměřená na nejpravděpodobnější rezistentní patogen
Horečka neznámého původu (zdroj a patogen nejsou identifikovány)	Předepisování antibiotické terapie pouze s klinickým nebo bakteriologickým potvrzením infekce nebo v extrémně závažném stavu pacienta	Empirická širokospektrální antibiotická terapie s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans

V případě infekčního procesu způsobeného rezistentní gramnegativní flórou je možná kombinace základního léku s aminoglykosidem (amikacin 15 mg/kg 1x denně intravenózně). V případě těžkého poškození sliznice nebo podezření na katetrizační sepsi se vankomycin předepisuje v dávce 1 g 2x denně intravenózně. Další úpravu antibakteriální terapie je žádoucí provádět ve spolupráci se specialistou, který protinádorovou léčbu prováděl.

Algoritmus postupů v nejčastěji se vyskytujících klinických situacích

Klinická situace	Vyšetření a léčba
Neutropenická horečka přetrvávající i přes širokospektrou antibiotickou léčbu (3–7 dní) bez zjištěného infekčního ložiska	Opakované vyšetření Přidání empirické antimykotické terapie (amfotericin B 0,5–0,6 mg/kg denně nebo flukonazol 400 mg denně) Pokud byl flukonazol dříve užíván, musí být nahrazen amfotericinem B.
Návrat horečky po 14 nebo více dnech od zahájení účinné léčby (bez zjištěného zdroje infekce)	Vysoké podezření na plísňovou infekci: Předepsat empirickou terapii amfotericinem B v dávce 0,5–0,6 mg/kg denně. Provést CT. Při podezření na plísňovou infekci předepsat BAL a biopsii. Pokud je diagnóza potvrzena, podat vysoké dávky amfotericinu B (1,0–1,5 mg/kg denně).
Přetrvávající nebo opakující se horečka bez identifikovaného ložiska na pozadí zotavení hladiny neutrofilů	Možná hepatosplenická kandidóza. Proveďte ultrazvuk a/nebo CT břišních orgánů. Pokud jsou zjištěna ložiska, je indikována perkutánní jehlová biopsie s bakteriologickým vyšetřením.
Grampozitivní mikroorganismus v krvi odebrané před zahájením empirické antibiotické terapie	Přidat vankomycin
Gramnegativní mikroorganismus v krvi odebrané před zahájením empirické antibiotické terapie	Pokud je stav pacienta stabilní, je nutné pokračovat v počáteční antibiotické terapii; v případě klinické nestability je nutné nahradit ceftazidim (pokud byl použit zpočátku) karbapenemy a přidat aminoglykosid. Úprava režimu podle spektra citlivosti patogenu by měla být provedena po obdržení údajů z bakteriologické laboratoře.
Grampozitivní mikroorganismus v krvi získané během empirické antibiotické terapie	Přidat vankomycin
Gramnegativní mikroorganismus v krvi získané během empirické antibiotické terapie	Podezření na rezistentní patogen (v závislosti na použitém antibiotickém režimu). Pokud byl ceftazidim použit původně, nahraďte jej karbapenemy a přidejte aminoglykosid. Pokud byly karbapenemy použity původně, pak nejpravděpodobnějším patogenem může být Pseudomonas. Je třeba předepsat ciprofloxacin a trimethoprim. Další úprava terapie se provádí na základě údajů o citlivosti.
Nekrotická gingivitida	Pokud byl v úvodní terapii použit ceftazidim nebo cefepim, existuje vysoká pravděpodobnost anaerobních patogenů . K ovlivnění potenciálního anaerobního patogenu je nutná náhrada karbapenemy nebo přidání metronidazolu.
Příznaky sinusitidy	Odtok dutin pro diagnostické a terapeutické účely. Pravděpodobná je gramnegativní infekce (Enterobacteriaceae nebo Pseudomonas), při neutropenii >10 dní je pravděpodobnější plísňová infekce.
Nové plicní infiltráty po vymizení neutropenie	Může se objevit „projev“ zánětlivé reakce na stará infekční ložiska. Pokud pacient nemá žádné příznaky – pozorování, pokud příznaky existují – BAL a biopsie k identifikaci patogenu.
Difúzní infiltráty	Pokud pacient užívá glukokortikoidy - podezření na pneumonii způsobenou Pneumocystis carinii. Možné infekce způsobené respiračními viry, bakteriální pneumonií a neinfekčními příčinami (krvácení, ARDS, toxicita chemoterapeutik a radiace). Je velmi žádoucí provést BAL urgentně.
Akutní bolest břicha	Diferenciální diagnóza zahrnuje onemocnění pozorovaná mimo období neutropenie (cholecystitida, apendicitida atd.) a neutropenickou enterokolitidu . Antibiotická terapie je nutná k pokrytí střevní flóry a anaerobních patogenů (ceftazidim nebo cefepim + metronidazol, případně monoterapie imipenemem). V případě potřeby je možný chirurgický zákrok.
Perirektální infekce	Antibiotická terapie je nutná k pokrytí střevní flóry a anaerobních patogenů (ceftazidim nebo cefepim + metronidazol, případně monoterapie imipenemem). V případě potřeby - chirurgický zákrok.
Celulitida v oblasti zavedení katétru	Nejpravděpodobnější grampozitivní patogeny - obyvatelé kůže (možná rezistentní) Nutno přidat vankomycin
Infekce podél katétru (tunelitida)	Nejpravděpodobnější grampozitivní patogeny – obyvatelé kůže (možná rezistentní). Je nutné odstranit katétr a přidat vankomycin.
Hnisání (výtok) kolem katétru	Očistěte okraje, odstraňte exsudát. Odešlete exsudát na bakteriologické vyšetření. V případě potřeby odstraňte katétr a začněte s antibiotickou léčbou.
Lokální infekce katétru způsobená bakteriemi Aspergillus nebo Mycobacterium	Odstranění katétru, lokální léčba Může být nutná excize tkáně kolem podkožního tunelu. Antiinfekční terapie v závislosti na patogenu.
Bakterémie spojená s katétrem	Přidejte potřebné antibiotikum. Odstraňte katétr, pokud je detekován vysoce rezistentní patogen (Mycobacterium, Candida albicans). Odstranění je také indikováno v případě rezistence na antibakteriální terapii a/nebo hemodynamické nestability.
Nová ložiska infiltrace během neutropenie	Možné rezistentní bakterie nebo plísně. Pokud materiál BAL nebo sputum nejsou informativní - empirická terapie amfotericinem B ve vysokých dávkách (1-1,5 mg/kg denně).

Pacienti s poškozením sliznic

Pacienti s poškozením sliznice mají nízký stupeň imunosuprese, je možný rozvoj souběžné neutropenie, závažnost infekčních komplikací je zvýšená, protože poškozená sliznice je velkým „povrchem rány“, který přichází do styku s vysoce patogenními mikroorganismy a prostředím (orální sekrety, stolice atd.). Spektrum patogenů závisí na oblasti poškození; v případě poškození ústní sliznice jsou detekovány převážně grampozitivní patogeny, v případě poškození střevní sliznice - gramnegativní a anaerobní patogeny.

Klinický obraz infekčního procesu je běžný. Při těžkém poškození je častěji pozorován fulminantní průběh systémových infekcí (streptokokový syndrom, šok u neutropenické enterokolitidy), což je způsobeno velkým množstvím patogenů a toxinů vstupujících do krve.

Taktika léčby a vyšetření souvisí s výše popsanými znaky (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní/instrumentální vyšetření). Při přítomnosti známek poškození sliznic ústní dutiny, orofaryngu, jícnu a infekce vyžadující umístění na jednotku intenzivní péče je opodstatněné přidat vankomycin k antibakteriální terapii první volby. Při rozvoji těžké systémové infekce na pozadí těžkého poškození střevní sliznice se předepisuje nejagresivnější antibakteriální terapie: karbapenemy + aminoglykosidy + vankomycin +/- antimykotikum.

Pacienti užívající glukokortikoidy

Pacienti užívající glukokortikoidy mají vysoký stupeň imunosuprese a infekční komplikace jsou obzvláště závažné. Při dlouhodobém užívání léků, a to i v relativně malých dávkách (8-16 mg dexamethasonu denně), se pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací výrazně zvyšuje. Původci infekce jsou nejčastěji kvasinky a plísně.

Je možné, že obvyklý infekční proces může mít jen málo příznaků; lékař musí být ostražitý, pokud jde o diagnostiku „neobvyklých“ infekcí.

Taktika léčby a vyšetření úzce souvisí s výše popsanými znaky (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní/instrumentální vyšetření). V případě rozvoje neobvyklých příznaků infekčního procesu je velmi žádoucí zapojit konzultanta se zkušenostmi s léčbou pacientů s atypickými infekcemi (hematolog, specialista na infekční choroby).

Pacienti po splenektomii

Pacienti po splenektomii mají vysoký stupeň imunosuprese proti zapouzdřeným bakteriím a profylaktické užívání penicilinů zvyšuje riziko přítomnosti rezistentních patogenů.

Po splenektomii jsou infekce způsobené zapouzdřenými patogeny neobvykle závažné a rychle končí smrtí.

Taktika vyšetřování pacientů je obvyklá, je žádoucí získat údaje o profylaktickém užívání penicilinů. Bezpodmínečně se předepisují přípravky účinné proti zapouzdřeným bakteriím: cefalosporiny, makrolidy, trimethoprim + sulfamethoxazol. Peniciliny se používají pouze při absenci profylaktické terapie.

Pacienti po transplantaci a chemoterapii

Pacienti, kteří podstoupili chemoterapii (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) a alogenní transplantaci kostní dřeně, mají extrémně vysoký stupeň imunosuprese, zejména ve vztahu k buněčné imunitě, která přetrvává měsíce a roky po léčbě. Po léčbě má pacient vysoké riziko vzniku oportunních infekcí typických pro jeho patogen, což je však u resuscitátora neobvyklé.

Během léčby a vyšetření je vhodné zapojit specialistu, který má zkušenosti s léčbou oportunních infekcí již v počáteční fázi.