Klinické a metabolické charakteristiky pacientů s nádorovým onemocněním

Onkologická onemocnění, zejména rakovina, se vyznačují intoxikací a narušením všech metabolických vazeb. Stupeň projevu poruch závisí na lokalizaci, prevalenci a charakteristikách nádorového procesu. Katabolické procesy jsou nejvýraznější u pacientů s rakovinou trávicích orgánů a při rozvoji komplikací růstu nádoru (rozpad nádoru, krvácení, obstrukce na jakékoli úrovni gastrointestinálního traktu, přidání hnisavě-septických komplikací).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metabolická porucha

Hlavní článek: Metabolická porucha

U pacientů s rakovinou jsou v důsledku systémového účinku nádoru na organismus narušeny všechny typy metabolismu (bílkovin, sacharidů, lipidů, energie, vitamínů a minerálů).

Hypermetabolismus glukózy je specifickým a trvalým projevem poruchy metabolismu sacharidů u pacientů s rakovinou. Dochází ke zrychlení procesů glukoneogeneze zaměřených na udržení hladiny glukózy v krevní plazmě, což vede k vyčerpání zásob bílkovin a tuků.

Zvýšený katabolismus tělesných bílkovin je typický i pro pacienty s rakovinou a je doprovázen zvýšeným vylučováním dusíku močí a negativní dusíkovou bilancí. Hodnocení dusíkové bilance je považováno za jedno z nejspolehlivějších kritérií metabolismu bílkovin, které umožňuje včasnou diagnostiku katabolického stádia patologického procesu, výběr optimální diety a posouzení dynamiky. Během katabolismu se rozpadají strukturální bílkoviny ve svalech, životně důležitých orgánech a regulačních systémech (enzymy, hormony, mediátory), což vede k narušení jejich funkcí a neurohumorální regulace metabolismu.

Během procesu růstu nádor také využívá mastné kyseliny. U pacientů s normální přirozenou výživou je potřebná hladina esenciálních mastných kyselin v krevní plazmě udržována jejich mobilizací z endogenních rezerv tukové tkáně. Nejhlubší poruchy metabolismu lipidů se vyskytují u pacientů s rakovinou gastrointestinálního traktu; vyznačují se hyperlipidemií, zvýšením obsahu volných mastných kyselin v plazmě v důsledku nahraditelných a progresivní ztrátou hmoty tukové tkáně těla, což vede k intenzivnímu rozpadu strukturálních lipidů v krevní plazmě a buněčných membránách. Je zjištěn nedostatek esenciálních mastných kyselin; závažnost těchto poruch je ve větší míře spojena s alimentární insuficiencí.

Charakteristickým rysem metabolismu pacientů s rakovinou je porucha metabolismu vitamínů ve formě nedostatku jak ve vodě rozpustných vitamínů skupiny C, B, tak i v tucích rozpustných (A, E). Nedostatek antioxidačních vitamínů je spojen se snížením síly antioxidačního systému buněčné ochrany. Změny oxidačně-redukčních procesů v buňkách jsou charakterizovány přechodem tkáňového dýchání na anaerobní dráhu a tvorbou "kyslíkového dluhu". Krev pacientů má zvýšený obsah kyseliny mléčné a pyrohroznové.

Metabolické poruchy jsou jedním z spouštěčů aktivace hemostázového systému, zejména jeho destičkové složky, a potlačení imunitního systému. Změny hemostázy u onkologických pacientů se vyskytují formou chronické kompenzované DIC, bez klinických projevů. Laboratorní testy odhalují hyperfibrinogenemii, zvýšené agregační vlastnosti krevních destiček (stupeň agregace, destičkový faktor IV), zvýšené hladiny rozpustných komplexů fibrinmonomeru a cirkulujících produktů degradace fibrinogenu. Známky DIC syndromu se nejčastěji pozorují u rakoviny plic, ledvin, dělohy, slinivky břišní a prostaty.

Porucha imunitního systému

U drtivé většiny pacientů s rakovinou se vyvíjí sekundární imunodeficience různého stupně závažnosti se snížením všech článků protiinfekční imunity. Poruchy imunitního systému postihují téměř všechny jeho články. Sníží se absolutní počet T-lymfocytů, zvýší se počet T-supresorů, významně se zvýší jejich aktivita, sníží se počet T-helperů a jejich funkční aktivita, potlačí se proliferace kmenových buněk, zpomalí se procesy diferenciace kmenových buněk na T- a B-lymfocyty. Dochází ke snížení ukazatelů přirozené a získané humorální imunity a fagocytární aktivity neutrofilů.

Přítomnost maligního nádoru u pacientů je sama o sobě nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj infekce; infekční komplikace u pacientů s rakovinou se vyskytují 3krát častěji a jsou závažnější než u pacientů s jinými patologiemi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anémie a rakovina

Anémie je častou komplikací maligních nádorů nebo jejich léčby. Podle ECAS (Evropský průzkum anémie v oblasti rakoviny) je v době počáteční diagnózy maligního nádoru anémie zaznamenána u 35 % pacientů. Mezi příčiny patří obecné (nedostatek železa a vitamínů, selhání ledvin atd.) a specifické pro pacienty s rakovinou:

• krvácení z nádoru,
• nádorové léze kostní dřeně,
• anémie z nádorových onemocnění a toxicita protinádorové léčby.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Charakteristiky předoperačního vyšetření

Předoperační vyšetření a terapie jsou zaměřeny na odhalení poruch v životně důležitých orgánech pro intenzivní terapii, která maximálně obnovuje funkce orgánů. Většina operovaných pacientů (60-80 %) má řadu souběžných patologií kardiovaskulárního, respiračního a endokrinního systému (hypertenze, chronická nespecifická plicní onemocnění, diabetes mellitus, patologie ledvin). Až 50 % operovaných pacientů tvoří starší pacienti (nad 60 let), z nichž asi 10 % je ve stáří (nad 70 let).

Pacienti s rakovinou mají omezené respirační rezervy a respirační selhání různé závažnosti je pozorováno téměř u všech pacientů s rakovinou plic, tracheálními, mediastinálními a gastrointestinálními nádory. I při normální funkci zevního dýchání se pooperační plicní komplikace vyvíjejí u 50 % případů rakoviny plic, srdeční rakoviny žaludku a rakoviny jícnu. Pokles vitální kapacity a respiračních rezerv pod 60 % s vysokou mírou pravděpodobnosti předurčuje těžký průběh časného pooperačního období a prodlouženou mechanickou ventilaci. Asi třetina pacientů má respirační selhání I.-II. stupně, zpravidla se jedná o obstrukční onemocnění na úrovni malých a středních průdušek a restriktivní poruchy. U pacientů s těžkou obstrukcí je třeba věnovat zvláštní pozornost usilovné vitální kapacitě (FVC), usilovnému výdechovému objemu v první sekundě (FEV1) a vrcholovému průtoku (PF). Poměr FEV1/FVC pomáhá rozlišovat restriktivní a obstrukční onemocnění, je v normálním rozmezí pro restriktivní onemocnění, protože oba ukazatele se snižují, a u obstrukční patologií je obvykle snížen v důsledku poklesu FEV1. Pooperační úmrtnost pacientů s MVV se zvyšuje v závislosti na věku, objemu chirurgického zákroku a zvyšuje se 5–6krát ve srovnání s úmrtností pacientů bez respirační patologie.

Při posuzování dýchacího systému pacienta před operací je nutné důkladné vyšetření.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Auskultace plic

Bronchoskopie s kultivací sputa, když je nádor lokalizován v plicích, jícnu, srdeční části žaludku, umožňuje posoudit stav sliznice, stupeň kolonizace tracheobronchiálního stromu a povahu mikrobiální flóry, která se může stát původcem infekce v pooperačním období.

U 50–70 % pacientů jsou zjištěna závažná kardiovaskulární onemocnění, která snižují funkční rezervy oběhového systému a zvyšují riziko komplikací:

• ischemická choroba srdeční (ICHS),
• anamnéza infarktu myokardu,
• poruchy rytmu a vedení vzruchů,
• hypertenze

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Objem vyšetření pacientů

• 12svodové EKG.
• Cyklistická ergometrie.
• EchoCG (u pacientů starších 60 let).
• Kompletní krevní obraz se stanovením počtu bílých krvinek (střední leukocytóza a posun krevního tlaku při absenci klinických projevů jakékoli infekce nejsou indikací pro předepsání antibiotik před operací).
• Kultivace sputa a moči (pokud jsou ve sputu nebo moči zjištěny houby Candida albicans, je povinná antimykotická léčba po dobu 3-4 dnů).
• Screeningové vyšetření renálních funkcí (hladina močoviny v krvi a kreatininu v séru, analýza moči dle Nechiporenka). Pokud je zjištěna infekce, musí být předepsána uroseptika.
• V případě selhání ledvin je třeba provést scintigrafii ledvin a stanovit clearance kreatininu.
• Imunologické studie pomáhají identifikovat sekundární imunodeficienci různého stupně závažnosti se snížením všech článků protiinfekční imunity.
• Intra- a pooperační monitorování centrální hemodynamiky v případě závažných chlopenních vad a poklesu ejekční frakce (EF) pod 50 %.