Vrozená kyfóza

Kyfóza - zakřivení páteře v sagitální rovině s tvorbou konvexity směřující dozadu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co způsobuje vrozenou kyfózu?

Podle klasifikace R. Winter a kol. Vrozená kyfóza je rozdělena do tří hlavních skupin:

• kyfóza na půdě vzniku anomálií;
• kyfóza na základě segmentačních anomálií;
• kyfózy na základě smíšených anomálií.

McMaster a kol. Do něj vnikla skupina neklasifikovatelných deformací. Dubousset vyzdvihl v samostatné skupině speciální kyfotické deformace, které nazval rotační dislokací páteře.

Kyfóza založená na vertebrálních anomáliích je nejběžnější typ vrozené kyfózy, která se pohybuje od 61 do 76%. Tyto deformace jsou založeny na následujících typech anomálií; přední a antero-laterální klínový obratle, hemivertebrae zadní, posterolaterálního kvadrant těla obratle babochkovidny Ageneze obratel a těla obratle.

Kyfóza na základě segmentačních anomálií. Anomálie segmentace v kmitočtu stojí na druhém místě po vzniku anomálií a činí 11-21%. Pacienti s těmito deformity mohou být rozděleni do dvou podskupin, v závislosti na symetrii léze-předního nebo anterolaterálního nesegmentovaného bloku. Délka bloku se může lišit od dvou až po devět vertebrálních těl. To může být lokalizováno na libovolné úrovni, ale častěji v torakolumbární a bederní páteři.

Pokud je segmentační vada umístěna vpředu, vzniká "čistá" kyfóza, pokud je asymetricky - kyfoskolóza. Postup deformace je variabilní a závisí na symetrii bloku a bezpečnosti zadních úseků.

Kyfóza motivován smíšené anomálie - výsledek se současná existence unsegmented obratlů poruchami tvorby blok v jednom nebo ve dvou sousedících úrovních, s obvykle umístěn kontralaterálně. Četnost této kyfózy se pohybuje od 12 do 15%.

Kofóza na základě nezpůsobilých anomálií lze nalézt v jakékoli části páteře. Čistota je 5 až 7%.

Rotační dislokace páteře. Jakákoliv anomálie může být základem deformace. Hlavní rys - kyphóza se nachází mezi dvěma vrozenými lordoskolioticheskimi víceoborovými oblouky. Setkáte se na každé úrovni, ale častěji v horní části hrudníku a hrudníku. Kyphóza je ve tvaru ostrova, obvykle hrubě, jeho vývoj je doprovázen zhroucením páteře. Mícha se deformuje podle deformace obratlového kanálu, to znamená, že je krátce zkroucená a ostře.

Symptomy kyfózy

Kifotická deformace (kyfóza) může mít vrchol na téměř jakékoliv úrovni, být plochá nebo špičatá, často (až do 70% případů) má skolitickou složku. Vrozená kyfóza je téměř vždy tuhá a většina případů je doprovázena neurologickými příznaky různého stupně závažnosti. Velmi často (až 13% případů) jsou kombinovány s různými vrozenými anomáliemi mimo lokalizovanou lokalizaci.

Klinická a rentgenová klasifikace kyfózy

Klasifikace vychází z údajů z literatury.

Typ anomálie na půdě, která způsobila deformaci

• Zadní (posterolaterální) tikové (polokonstruzní).
• Absence těla obratle je asoma.
• Mikrospondylia.
• Koncentrace vertebrálních těl je částečná nebo úplná.
• Více anomálií.
• Smíšené anomálie.

Typ deformace.

• Cephos,
• Kifoskolóza.

Lokalizace vrcholu deformace.

• Cheyno-hrudní.
• Horní hrudník.
• Střední hrudník.
• Dolní hrudník.
• Torakolumbární lalok.
• Lumbální.

Velikost kyfotické deformace.

• Až do 20 ° - I stupně.
• Až 55 ° - stupeň II.
• Až 90 ° - třetí stupeň.
• Přes 90 ° - stupeň IV.

Zadejte postupující deformaci.

• Pomalu postupuje (až 7 ° a rok).
• Rychle progresivní (více než 7 ° za rok).

Věk primární detekce deformace.

• Dětská kyfóza.
• Kyfóza malých dětí.
• Kyfóza dospívajících a mladých mužů.
• Kyfóza dospělých.

Přítomnost obsahu vertebrálního kanálu v procesu.

• Kyfóza s neurologickým deficitem.
• Kyfóza bez neurologického deficitu.

Přidružené abnormality páteřního kanálu.

• Diastomatomyelia.
• Diplomacie.
• Dermoidní cysty.
• Neuro-enterrické cysty.
• Dermalynыe sinusы.
• Vláknité zúžení.
• Abnormální páteřní kořeny.

Souběžné anomálie vnější lokalizace.

• Anomálie kardiopulmonálního systému.
• Anomálie hrudní a břišní stěny.
• Anomálie močového systému.
• Anomálie končetin.

Sekundární degenerativní změny v páteři.

1. Žádné.
2. Prezentujte ve formě:
   • osteochondróza;
   • spondylóza;
   • spondyloartróza.

[7], [8]

Diagnostika kyfózy

Radiografický obraz vrozené kyfózy je velmi charakteristický a neexistují žádné zvláštní potíže s diagnózou.

Profil spondylogramů je určen metodou Cobb, veličinou kyfotické deformace.

Diagnóza kyfózy není jen při provádění výzkumné spondylografie. MRI a CT mohou být užitečné zde. Pro určení funkce, mezhpoznonkovyh kotoučů parasagitálním páteře pomocí funkční spondylography - v bočním pohledu, je možné poloze flexe a extenze páteře pacienta. Ve všech případech vrozené deformity páteře, studie obsahu kontrastní studie mírného kanálu, MPT, KT. Neurologické vyšetření je povinné.

[9], [10], [11]

Léčba kyfózy

Konzervativní léčba kyfózy je jednoznačně považována za neúčinnou, neboť v nejlepším případě může poněkud zpomalit postup deformace.

Moderní chirurgická léčba vrozené kyfózy je založena na kolektivních zkušenostech předních světových klinik.

Vrozená kyfóza typu I (na základě anomálií vzniku)

[12],

Léčba včasných deformací

Obvykle pacienti mladší než 5 let s kyfózou méně než 75 ° jsou účinně léčeni pouze s posteriorní spinální fúzí. Metoda je založena na principu zachování růstového potenciálu vertebrálních těl během "zatčení" jejich dorzálních částí. Zóna zadní páteřní fúze by měla být větší než anomální oblast jedním normálním úsekem kraniálně a kaudálně. To je nezbytné pro vznik lordózy nad a pod kyfózovou zónou, kompenzující zbytkovou kyfózu.

Není-li kyfóza, ale kyfoskolóza, léčba je podobná. Avšak i při dobrém zadním bloku může růst apikálních obratlů pokračovat bočně a horizontálně. To je fenomén klikové hřídele, který popsal Dubousset. Vývoj této komplikace znamená progresi deformace. V tomto případě existují naléhavé náznaky pro anteroposteriorní epifýzu na konvexní straně deformace.

Dalším problémem je věk pacienta. Vzhledem k povaze vrozené kyfózy není sledování pacienta v dynamice bezvýznamné. Před vznikem hrubé deformity je nutné časné gnostické dno a spolehlivá posteriorní fúze. Čím dříve je pacient operován, tím lépe. Nejrychlejší přípustný věk pro chirurgický zákrok je 6 měsíců.

Zásada řešení problému v závislosti na velikosti deformace (podle Cobb) vzhledem k kyfosům není spolehlivá. Jemný kyfóza 30 ° ve střední oblasti hrudníku prakticky normální, je kyfóza v části torakolumbální již patologie, kyfóza a 10 ° v bederní - hrubé patologie. Ostrovershynny kyphosis 50 ° ve střední hrudní oblasti - patologie a jemně šikmá kyfóza stejné velikosti v této části - pouze horní hranice normy. Získané výsledky ukazují na vysokou účinnost metody. Nejen, že nedochází k progresi, ale neustále odhaluje vlastní korekci deformace. Avšak i u dětí mladších pěti let je možné a velmi reálný vývoj falešného kloubu. Proto po 6 měsících ve všech případech je uvedena opakovaná operace s revizí zóny spondylódy a pokládání dodatečného kostního plastu. Nebyly zaznamenány žádné případy hyperkorekce, ale pokud je taková, je indikováno blokování přední páteře. Kritika této metody je založena na skutečnosti, že časný siondilodez způsobuje určité zkrácení kmene. V průběhu růstu deformované páteře nastává však velká ztráta výšky kufru a je podtržena progresivní kyfózou.

Léčba pozdně vytvořených deformací

Tyto případy se zdají být mnohem komplikovanější, protože vyžadují dvoustupňovou léčbu - ventrální a hřbetní spondylózu. V důsledku toho se zvyšuje riziko komplikací.

Předběžná trakce prováděná k "změkčení" deformace před přední spondylodézou je bezvýznamná. Vazy a chrupavky v horní části kyfózy jsou nepružné, takže po tomto korekce, která je definována ve funkčních spondylograms v poloze hyperextenze, nelze získat nic. Trakce jsou zobrazeny pouze u několika pacientů, jejichž snížení plicní funkce je kombinováno s dostatečnou pohyblivostí páteře, což umožňuje určitou korekci během období plicní rehabilitace. Nejlepší formou je halo-panvová trakce, která umožňuje pacientovi pohybovat se samostatně, což je velmi důležité ve smyslu prevence tromboembolických komplikací a osteoporózy. Obvykle trvání trakce není delší než 2 týdny. Vzhledem k tomu, vrozená použití kyfóza trakce je nebezpečné z důvodu vysokého rizika paraplegie kvůli spinální tahu kabelu, měl by být používán jen zřídka a udržovat neurologickou kontrolu nejméně dvakrát denně.

Typ ventrální spinální fúze závisí na závažnosti a rozsahu kyfózy. Relativně strukturálně nestabilní deformace mohou být minimálně ty, které jsou vystaveny ventrální interferenci, účinně korigovány působením přední spondylodeázy typem částečné náhrady těla obratle. Je velmi důležité, aby přední části byly dostatečně vystaveny odstranění předního podélného vázání, kotoučů a chrupavkové tkáně na vrcholu deformace. Proximální a kaudální z oblasti kyphosis, jeden normální disk je odstraněn. Potom se deformace stává mobilnějším. Abyste mohli nainstalovat štěpku, potřebujete souběžný tah pro hlavu pacienta a manuální tlak na horní část kyfózy zezadu. Navíc je mícha položena v meziobratlovém prostoru. Zadní spondylóza se provádí ve stejný den. U hrubších kyphos je nutné použít spacer. Čím výraznější je kyfóza, tím více kostního plastu se používá. Pro velké deformace bude hrubá chyba použití jednoho transplantátu-spacer tím, že se vytvoří "prázdný" prostor mezi ním a vrcholem kyfózy. V takových případech je nutné použít několik tuhých autograftů z hřbetu holeně.

Hřbetní intervence zahrnuje fixaci páteře se segmentovou instrumentací (CDI) a autonomní spondylodézou. Plánování hřbetní fáze zahrnuje identifikaci háčkových bodů.

Ošetření středních deformací

Pacient s takovou deformací představuje vážný problém, jelikož zadní spondylodeáza je dostatečná pro časné deformity a pro kombinovanou kyfózu je nutné kombinované ošetření kyfózy. Máte-li pochybnosti, je lepší provádět zadní artrodézy a 6 měsíců revidovat a doplňovat blok kosti plastový materiál, bez ohledu na to, jak silná se zdá, chirurg imobilizace korzet cvičení po dobu 1 roku. Pokud se pak vytvoří falešný kloub bloku, je indikována přední spondylóza.

Volba ventrální a dorzální fúze zóny - v podstatě biomechanické problém, protože za účelem provozování centrálního fúze dát solidní kostní štěp v pozici nejvíce biomechanicky příznivý páteře mohou účinně bránit vertikální zatížení, když se využít zkušeností získaných v chirurgické léčbě pacientů s skoliózy, ideální jednotku plochy by se měla roztahovat podél linie těžiště shora dolů, tj. A horní a spodní konec oblasti bloku musí ležet na téže lince.

Vrozená kyfóza je ve své centrální části nejpevnější, para-gambarové části jsou pohyblivější. Délka a hranice těchto oblastí (tuhé a pohyblivé) lze stanovit na spondylogramu vytvořeném v poloze hyperextenze. Ventrální fúze musí zachycovat celou oblast strukturálních změn, ale nedosahuje na konec obratlů, v případě, že linka prochází těžiště na hřbetní spondylograms pozice gaperekstenzni. Zadní kost kostry by měl dosáhnout středu těžiště, i když je daleko od terminálních obratlů kyfotického oblouku. Po anteroposteriorní spondylóze se vytvoří jediný kostní konglomerát, jehož konce leží podél linie těžiště.

Vrozená kyfóza II tila (na základě segmentačních anomálií)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Včasná léčba

U malých dětí je základem léčby zpomalení růstu zadních částí obratlů. Dokud nedojde k rozvoji hrubé kyfózy, volbou je dvoustranná bilaterální spondylodeáza. Jeho délka je jeden normální obrat nad a pod zónou předního vrozeného bloku.

[19], [20], [21]

Pozdější léčba

Oprava tvarované deformace je velmi náročný úkol. Je nutné osteotomizovat přední blok na úrovních odpovídajících zmizeným diskům. Zkušenost ukazuje, že obvykle tyto hladiny mohou být stanoveny spondylogramy nebo intraoperačně - pomocí prvků vláknitých kroužků. Dále se provádí interbody fúze a hřbetní spondylóza pomocí moderních segmentových nástrojů CPI nebo jejich analogů.

Operace Tomita

V roce 1994 vyvinula skupina japonských ortopédů pod vedením K. Tomity operaci nazvanou "celková spondylomektomie". Autoři vycházeli z předpokladu, že obvyklá dvoustupňová intervence na přední a zadní části páteře neumožňuje získat dostatečnou míru korekce kvůli tuhosti hrudníku.

Operace se skládá ze dvou fází: jediné blokové resekce zadního obratlového prvku, resekce s jediným blokem předního sloupce.

Stavím se. Resekce zadních částí obratlů.

Přístup. Pacient je v břišní poloze. Lineární střední řez v délce potřebné pro budoucí spolehlivou fixaci páteře pomocí přístroje Cotrel-Dubousset. Paraspinal svalstvo je laterálně přesunuto s výstupem kloubních kloubů a příčných procesů. Na vybraných úrovních se žebra překrývají o 3 až 4 cm postranně k žebru a příčné klouby, po nichž je pleurus na obou stranách pečlivě oddělen od těl obratlů. K odhalení horních kloubních procesů v horní části odebraných obratlů dochází k osteotomizaci trávnatých a dolních kloubových procesů přilehlých obratlů, které se odstraní spolu se žlutou partií.

Zavedení vodiče pro flexibilní pily. Velmi opatrně, aby nedošlo k poškození páteře, oddělte měkké tkáně od spodní části rar interarticularis. Tímto způsobem se připravuje vstup pro vodič pily. Poté se do mezivěložního foramenu v kraniokaudálním směru vloží flexibilní zakřivený vodič ve tvaru písmene C. Špička vodítka se pak musí pohybovat podél mediální uzávěry polokruhu a kořene oblouku, aby nedošlo k poškození míchy a páteře. Nakonec se špička vodítka objevuje pod spodním okrajem pars interarticularis. Poté přes vodič prochází tenká ohebná multifilní drátová pila o průměru 0,54 mm a její konce jsou uchyceny pomocí úchopů. Vodič je odstraněn, pila je vytažena, toto napětí je podporováno.

Křížení kořenů oblouku a resekce zadních prvků obratlů. Pokračujeme v vytahování pily, která je umístěna pod horní kloubní a příčné procesy kolem kořene oblouku. Ten je překlenován kývacími pilami ve všech potřebných úrovních. Potom jsou zadní prvky obratlů odstraněny jedním blokem, včetně kloubních, markýzovaných, příčných procesů a kořenů oblouku. K udržení stability páteře jsou horní a dolní "kolena" kyfózy fixovány pomocí CDI přístrojů.

II fáze. Resekce předního sloupce páteře.

Nulový výběr vertebrálních těl. Na začátku této fáze je nutné identifikovat segmentální tepny z obou stran. Páteřní větev segmentální tepny, probíhající podél páteře, se liguje a protíná. V hrudní páteři se na straně, přes kterou se předpokládají odstranění páteřních kol, překonává mícha. Tupý výběr pokračuje v předním směru mezi pleurou (nebo m. Psoas major) a těly obratlů. Obvykle jsou boční povrchy těl obratlů snadno vystaveny zakřiveným míšním lopatkám. Poté je nutné oddělit segmentální cévy od těla obratle - tepny a žíly. Dále je aorta pečlivě oddělena od předního povrchu těla obratle špachtlí a prsty. Zadní plocha prstu levé ruky chirurga snímá pulsace aorty. Když se špičky pravé a levé ruky chirurga setkají na přední straně těla obratle, použijte řadu špalků různých velikostí, které se vstřikují postupně (od menších) ke zlepšení přístupu. Dvě největší špachtle jsou drženy mezi těly obratlů a vnitřními orgány, aby nedošlo k jejich poškození a maximální manipulaci.

Vedení drátu. Dvě takové pily se vkládají do úrovní proximální a distální části předního sloupce páteře. Správnost vybraných hladin je určena pomocí značení radiografie, v kostní tkáni, drobné řezy se dělají, takže se pila nehýbe.

Osvobození míchy a odstranění prvků předního sloupce. S tenkou stěrkou je mícha mobilizována z okolních žilních plexů a vazů. Pak je zaveden ochranný kryt, který je na okrajích opatřen zuby, aby se zabránilo sklouznutí pily. S pomocí druhé části je přední obratce s podélnými vazbami zkřížen. Potom zkontrolujte pohyb vyříznutého segmentu, abyste zajistili, že křižovatka je dokončena. Vyříznutý fragment předního sloupce se otáčí kolem obalu a odstraňuje.

Korekce kyfotické deformace. Tyče nástroje CDI jsou zkříženy na vrcholu deformace. Vytvořené fragmenty, z nichž každý je připevněn k jednomu z "kolen" kyfózy, jsou v pozici deformační korekce propojeny konektory typu "domino". Během korekce je duralový vak pod neustálou vizuální kontrolou. Správný výpočet požadovaného množství resekce přední a zadní páteře v důsledku umožní korekce, aby se dosáhlo sevření kostních plochy těl obratlů a obnovit spinální zavedený kontinuity kanál zadní stěnu. Pokud to není možné, před korekčním stupněm je nutné vyplnit přední "prázdný" prostor implantátem, jako je například klec nebo alokace. Je povinné provádět posteriorní spinální fúzi s autograftem nebo v rámci CDI toolkitu.

Pooperační management. Pacient může vstát a chodit týden po operaci. Pak připravte tvrdý hrudník na hrudní a lumbosakrální páteř, měl by být nosen po dobu 6 měsíců.