Huntingtonova nemoc

Huntingtonova choroba je autozomálně dominantní neurodegenerativní onemocnění, které je charakterizováno progresivním kognitivním postižením začínajícím ve středním věku, nedobrovolnými pohyby a koordinací pohybů. Diagnóza je potvrzena genetickým testováním. Léčba je převážně symptomatická. Krevním příbuzným lze doporučit genetické testování. George Huntington byl první, kdo popsal tuto podmínku v roce 1872, poté, co zkoumal rodinný případ nemoci od obyvatel Long Islandu.

Prevalence Huntingtonovy nemoci je asi 10 případů na 100 000 obyvatel, a vzhledem k jejímu pozdnímu nástupu, asi 30 lidí ze 100 000 má 50% riziko, že se dostanou do života. Ačkoliv se onemocnění nejčastěji projevuje ve věku 35-40 let, věkové rozpětí jeho nástupu je poměrně široké: nejstarší nástup je zaznamenán ve věku 3 let a poslední - 90 let. Ačkoli původně to bylo věřil, že nemoc je charakterizována 100% penetrance, to je nyní věřil, že toto není vždy případ. U osob, které zdědily gen pro nemoc od otce, se nemoc objevuje v průměru o 3 roky dříve než pohodlí, které zdědilo patologický gen od matky. Přibližně u 80% pacientů, kteří zdědili patologický gen od otce, se onemocnění projevuje do 20 let. Fenomén dřívějšího projevu genetického defektu v potomstvu se nazývá očekávání.

[1],

Co způsobuje Huntingtonovu nemoc?

Huntingtonova nemoc nemá žádné preference. Je ukázána atrofie jádra kaudátu, kde malé neurony degenerují a úroveň neurotransmiterů - kyselina gama-aminomáselná (GABA) a látky P. Se snižuje.

Mutantní gen se zvýšeným počtem („expanze“) sekvencí CAG DNA (cystein-alanin-glycin), kódující aminokyselinu glutamin, je zodpovědný za vývoj Huntingtonovy choroby. Produkt tohoto genu - velké proteinové gatinging - obsahuje přebytek polyglutaminových zbytků, což vede k onemocnění neznámým mechanismem. Čím více se opakuje CAG, tím dřívější onemocnění onemocní a těžší je jeho průběh. Z generace na generaci se může zvýšit počet opakování, což časem vede ke zhoršení rodinného fenotypu.

Navzdory značnému zájmu o genetické a biochemické změny Parkinsonovy nemoci bylo hledání genu nemoci úspěšné až do konce 70. Let. V této době Nancy Wexlerová a Allan Tobin (A. Tobin) zorganizovali seminář sponzorovaný nadací Hereditary Disease Foundation za účelem projednání strategie hledání genu Huntingtonovy choroby. David Houseman (D. Housman), David Botstein (D. Votstein) a Ray White (R. White), kteří se schůzky zúčastnili, naznačili, že nově vyvinuté techniky rekombinace DNA mohou pomoci dosáhnout tohoto cíle. Klíčovým úkolem ve vývoji projektu bylo hledání velké rodiny, jejíž členové trpěli v mnoha generacích Huntingtonovou chorobou, aby získali vzorky DNA. V roce 1979 byl zahájen společný projekt vědců z Venezuely a Spojených států, který zahrnoval průzkum velké rodiny s Huntingtonovou chorobou žijící na pobřeží jezera Maracheibo (Venezuela). V roce 1983 byl gen Huntingtonovy choroby lokalizován na konci krátkého ramene 4. Chromozomu (Gusella et al., 1983) a o deset let později bylo zjištěno, že mutace tohoto genu je nárůstem počtu opakování cytokin-adenin-guanin trinukleotidu (CAG) Výzkumná skupina pro spolupráci při chorobách, 1993). Metodologie vyvinutá touto vědeckou skupinou je v současné době považována za standard pro poziční klonování nových genů.

Zatímco gen divokého typu má úsek 10-28 opakování CAG, mutantní forma genu, který způsobuje Huntingtonovu chorobu, má úsek zvýšený z 39 na více než 100 CAG opakování. Identifikace expanze trinukleotidových opakování nám umožnila vysvětlit mnoho klinických znaků onemocnění. Zejména byla zjištěna inverzní korelace mezi věkem nástupu a délkou místa s opakovanými trinukleotidy. Očekávání otcovské dědičnosti lze vysvětlit skutečností, že u mužů během spermatogeneze dochází často ke zvýšení počtu opakování. Analýza nových mutací ukázala, že obvykle vznikají, když jeden z rodičů, obvykle otec, měl počet opakování CAG vyšší než 28; v tomto případě se počet opakování zvýšil v příští generaci. Nyní je stanoveno, že pokud počet opakování není větší než 28, pak je stabilně přenášen z generace na generaci. Pokud je počet opakování od 29 do 35, pak se příznaky Huntingtonovy nemoci neobjeví, ale když se přenesou na potomky, může se délka této oblasti zvýšit. Pokud je počet opakování od 36 do 39, pak se v některých případech (ale ne vždy) nemoc může projevit klinicky (neúplná penetrace) a přenosem na potomky může dojít ke zvýšení počtu opakování trinukleotidů. Pokud počet opakování překročí 40, pak se choroba vyskytuje téměř ve všech případech, a s přenosem na potomky je možné další rozšíření opakování. Důvody pro zvýšení počtu opakování zůstávají neznámé.

Patomorfologie Huntingtonovy nemoci

Huntingtonova choroba je charakterizována smrtí neuronů převážně v jádru caudate a shell, do jisté míry také v mozkové kůře a dalších strukturách mozku. Celková hmotnost mozku u Huntingtonovy nemoci je snížena nejen snížením počtu neuronů, ale díky ztrátě bílé hmoty. V mozkové kůře jsou nejvíce postiženy buňky ve vrstvách V a VI. Závažnost mikro- a makroskopických degenerativních změn (s věkovou korekcí v době smrti) koreluje s počtem opakování CAG. Podrobná patologická analýza změn v několika stovkách případů Huntingtonovy nemoci ukázala, že degenerace striatu začíná dorsomediální částí jádra caudate a dorsolaterální částí skořápky a pak se šíří ve ventrálním směru. Různé skupiny neuronů jádra caudate a shell netrpí ve stejném rozsahu. Vložené neurony ve striatu zůstávají relativně neporušené, ale některé projekční neurony jsou selektivně ovlivněny. V juvenilní formě Huntingtonovy choroby jsou patologické změny ve striatu výraznější a častější, zahrnující mozkovou kůru, mozeček, thalamus, bledou kouli.

[2], [3], [4],

Neurochemické změny u Huntingtonovy choroby

GABA. Neurochemická studie mozku u pacientů s Huntingtonovou chorobou ukázala významný pokles koncentrace GABA ve striatu. Následné studie potvrdily, že počet GABAergních neuronů je snížen u Huntingtonovy choroby a ukázal, že koncentrace GABA je snížena nejen ve striatu, ale také v jeho projekčních zónách - vnějších a vnitřních segmentech bledé koule, stejně jako substantia nigra. V mozku Huntingtonovy choroby byla také odhalena změna receptorů GABA pomocí receptorové vazby a in situ hybridizace mRNA Počet receptorů GABA byl mírně redukován v jádru kaudatu a shell, ale zvýšil se v retikulární části substantia nigra a ve vnějším segmentu bledé zeměkoule, což je pravděpodobné, v důsledku přecitlivělosti.

Acetylcholin. Acetylcholin se používá jako neurotransmiter pro velké neviditelné interkalární neurony ve striatu. V časných studiích post mortem u pacientů s Huntingtonovou chorobou bylo ve striatu detekováno snížení aktivity cholincetyltransferázy (HAT), což mohlo indikovat ztrátu cholinergních neuronů. Ve srovnání s významným poklesem počtu GABAergních neuronů však zůstávají cholinergní interkalované neurony relativně nedotčené. V důsledku toho je hustota neuronů pozitivních na acetylcholinesterázu a aktivita HAT ve striatu ve skutečnosti relativně zvýšená ve srovnání s kontrolami, které jsou věkově vyvážené.

Látka R. Látka P je obsažena v mnoha středně styloidních neuronech striata, které jsou převážně promítány do vnitřního segmentu bledé koule a substantia nigra a obvykle také obsahují dorforph a GABA. Hladina látky P ve striatu a retikulární část substantia nigra je snížena u Huntingtonovy choroby. V terminálním stadiu onemocnění pomocí imunohistochemických studií bylo zjištěno významné snížení počtu neuronů obsahujících látku R. V dřívějších stadiích jsou neurony obsahující látku P a promítnuté na vnitřní segment bledé kuličky relativně zachovány ve srovnání s neurony promítanými na retikulární část černé látky.

Opioidní peptidy. Enkephalin se nachází v mediální stylizované projekci GABAergních neuronů nepřímé dráhy, promítaných na vnější segment bledé koule a nesoucí na sobě receptory D2. Pomocí imunohistochemických studií bylo prokázáno, že v rané fázi Huntingtonovy choroby dochází ke ztrátě neuronů obsahujících enkefalin, které promítají na vnější segment bledé koule. Tyto buňky zřejmě umírají dříve než buňky obsahující látku P a promítají se do vnitřního segmentu bledé koule.

Katecholaminy. Neurony obsahující biogenní aminy (dopamin, serotonin) a promítané na striatum jsou umístěny v kompaktní části substantia nigra, ventrálního víčka a jádra stehu. Zatímco noradrenergní projekce do striata člověka jsou minimální, hladiny serotoninu a dopaminu (vyjádřené v gramech tkáně) ve striatu jsou zvýšeny, což indikuje bezpečnost těchto aferentních projekcí na pozadí výrazné ztráty vlastních striatálních neuronů. Dopaminergní neurony substantia nigra zůstávají nedotčeny v klasických i juvenilních formách Huntingtonovy choroby.

Somatostatin / neuropeptid Y a syntetáza oxidu dusnatého. Měření hladiny somatostatinu a neuropeptidu Y ve striatu u Huntingtonovy nemoci ukázalo jejich 4-5-násobné zvýšení ve srovnání s normálními tkáněmi. Pomocí imunohistochemických studií byla stanovena absolutní bezpečnost intersticiálních neuronů striatum obsahujících neuropeptid Y, somatostatin a syntetázu oxidu dusnatého. Tyto neurony jsou tedy rezistentní vůči patologickému procesu.

Vzrušující aminokyseliny. Bylo navrženo, že selektivní buněčná smrt u Huntingtonovy choroby je spojena s neurotoxickým účinkem vyvolaným glutamátem. Hladiny kyseliny glutamové a chinolinové (endogenní neurotoxin, který je vedlejším produktem metabolismu serotoninu a agonista receptorů glutamátu) ve striatu pro Huntingtonovu chorobu nejsou významně změněny, ale nedávná studie s použitím MR - spektroskopie ukázala zvýšení glutamátu in vivo. Hladina gliálního enzymu zodpovědného za syntézu kyseliny chinolinové ve striatu v Huntingtonově chorobě je zvýšena přibližně 5krát ve srovnání s normou, zatímco aktivita enzymu, který poskytuje degradaci kyseliny chinolinové, je zvýšena u Huntingtonovy choroby pouze o 20-50%. Syntéza kyseliny chinolinové v Huntingtonově chorobě tak může být zvýšena.

Výzkumy receptorů excitačních aminokyselin (HAC) v Huntingtonově chorobě ukázaly významné snížení počtu receptorů NMDA, AMPA, kainátu a metabotropních glugamatů ve striatu, stejně jako receptory AMPA a kainátu v mozkové kůře. V pozdním stádiu Huntingtonovy choroby byly receptory NMDA prakticky nepřítomné, v preklinických a časných stadiích došlo k významnému snížení počtu těchto receptorů.

Selektivní citlivost. U Huntingtonovy choroby některé typy striatálních buněk selektivně umírají. Střední styloidní neurony vyčnívající do vnějšího segmentu bledé koule a obsahující GABA a enkefalin již umírají ve velmi raném stádiu onemocnění, stejně jako neurony obsahující GABA a látku P a promítající do retikulární části substantia nigra. Ztráta neuronů obsahujících GABA a enkefalin a vyčnívající do vnějšího segmentu bledé kuličky odzbrojuje tuto strukturu, která zase vede k aktivní inhibici subthalamického jádra. Snížení aktivity subtalamického jádra může být zřejmě vysvětleno choreiformními pohyby, které se vyskytují u Huntingtonovy choroby. Již dlouho je známo, že fokální léze subtalamického jádra mohou být příčinou chorea. Ztráta neuronů obsahujících GABA a látku P a promítaná do retikulární části substantia nigra může být pravděpodobně příčinou okulomotorických poruch pozorovaných u Huntingtonovy choroby. Tato cesta normálně inhibuje neurony retikulární části substantia nigra, promítané do horních pahorků čtyřúhelníku, které zase regulují sakády. V juvenilní formě Huntingtonovy choroby trpí výše zmíněné cesty vážněji a navíc striatální projekce do vnitřního segmentu bledé koule jsou ztraceny dříve.

Protein huntingtinu kódovaný genem, jehož mutace způsobuje Huntingtonovu chorobu, je detekován v různých mozkových strukturách a dalších tkáních. Normálně se huntingtin nachází převážně v cytoplazmě neuronů. Protein je detekován ve většině neuronů v mozku, ale jak ukazují nedávná data, jeho obsah je vyšší v matrici než v neuronech striosomu a v projekčních neuronech je vyšší než v interkalovaných neuronech. Selektivní citlivost neuronů tedy koreluje s obsahem huntingtinu v nich, který je normálně zastoupen v určitých populacích neuronů.

Stejně jako v mozku pacientů s Huntingtonovou chorobou, u myší transgenních pro N-koncový fragment genu pro Huntingtonovu chorobu se zvýšeným počtem opakování, vytváří huntingtin hustá agregace v jádrech neuronů. Tyto intranukleární inkluze se tvoří v striatální projekci (ale ne v interkalárních) neuronech. U transgenních myší se inkluze tvoří několik týdnů před nástupem symptomů. Tato data ukazují, že protein huntingtinu, který obsahuje zvýšený počet zbytků glutaminu, jehož začlenění kóduje trinukletidové repetice, nebo jeho fragment se hromadí v jádře, v důsledku čehož může trpět kontrola buněčných funkcí, které provádí.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příznaky Huntingtonovy choroby

Věk, ve kterém se objevily první příznaky, u pacientů s Huntingtonovou chorobou, je obtížné přesně určit, protože se nemoc projevuje postupně. Změny v osobnosti a chování, menší koordinační poruchy se mohou objevit mnoho let před výskytem výraznějších symptomů. V době diagnózy se u většiny pacientů vyskytují choreické pohyby, zhoršená koordinace jemných pohybů a zpomalení tvorby libovolných sakád. S postupujícím onemocněním se zhoršuje schopnost organizovat své aktivity, snižuje se paměť, ztrácí se řeč, zvyšuje se okulomotorické postižení a zhoršuje se výkon koordinovaných pohybů. Ačkoli v raném stádiu nemoci nejsou žádné změny ve svalové a držení těla, v důsledku jeho progrese se mohou vyvinout dystonické polohy, které se mohou časem proměnit v dominantní symptom. V pozdní fázi, řeč stane se nesrozumitelná, polykání stane se mnohem obtížnější, chůze stane se nemožná. Huntingtonova choroba obvykle postupuje během 15–20 let. V terminálním stadiu je pacient bezmocný a potřebuje neustálou péči. Smrtelný výsledek není přímo spojen s primárním onemocněním, ale s jeho komplikacemi, například s pneumonií.

[12], [13], [14]

Demence v Huntingtonově nemoci

[15], [16], [17]

Kód ICD-10

Р02.2. Demence u Huntingtonovy choroby (G10). 

Demence se vyvíjí jako jeden z projevů systémového degenerativního-atrofického procesu s primární lézí striatálního systému mozku a dalších subkoekových jader. Dědičné autozomálně dominantní

Tato choroba se zpravidla projevuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života s choreiformní hyperkinézou (zejména v obličeji, pažích, ramenou, chůze), změnami osobnosti (excitovatelné, hysterické a schizoidní typy anomálií osobnosti), psychotickými poruchami (zejména deprese s chmurností, chmurností, dysforií; paranoidní náladu).

Pro diagnózu je zvláště důležitá kombinace choreoformní hyperkinézy, demence a dědičného zatížení. Pro tuto demenci jsou specifické:

• pomalá progresivita (průměrně 10–15 let): disociace mezi přetrvávající schopností diskutovat o sobě a zjevnou intelektuální nekonzistencí v situacích vyžadujících produktivní duševní práci (konceptuální myšlení, učení se novým věcem);
• závažná nepravidelnost duševní výkonnosti, která je založena na hrubém porušení pozornosti a nepřesnosti postojů pacienta („náhlé“ myšlení, analogie s hyperkinézou);
• atypičnost zjevného porušení vyšších kortikálních funkcí;
• inverzní vztah mezi nárůstem demence a závažností psychotických poruch.

Vzhledem k vysokému podílu psychotických (paranoidních bludů žárlivosti, pronásledování) a dysforických poruch v klinickém obrazu onemocnění se léčba provádí za použití různých neuroleptik, které blokují dopaminergní receptory (fenothiazin a deriváty butyrofenonu) nebo snižují hladinu dopaminu ve tkáních (reserpin).

Haloperidol (2–20 mg / den), tiaprid (100–600 mg / den) po dobu nejvýše tří měsíců, thioridazin (do 100 mg / den), reserpin (0,25–2 mg / den), antikonvulzivní clonazepam (1 5 až 6 mg / den). Tyto léky přispívají ke snížení hyperkinézy, vyhlazení afektivního napětí, kompenzaci poruch osobnosti.

V nemocnici je léčba duševních poruch prováděna s ohledem na vedoucí syndrom, věk a celkový stav pacienta. V ambulantní léčbě jsou principy léčby stejné (kontinuální udržovací terapie pohybových poruch, periodická náhrada léčiva). Ambulantní použití nižších dávek neuroleptik.

Rehabilitační aktivity pro mírnou až střední demenci zahrnují léčbu zaměstnanosti, psychoterapii a kognitivní trénink. Je třeba pracovat s rodinnými příslušníky, psychologickou podporou osob pečujících o nemocné. Hlavní metodou prevence onemocnění je lékařské a genetické poradenství blízkých příbuzných pacienta s doporučením k analýze DNA při rozhodování, zda porodit.

Prognóza je obecně nepříznivá. Průběh onemocnění je pomalu progresivní, onemocnění obvykle vede k smrti za 10-15 let.

[18], [19]

Diagnóza Huntingtonovy choroby

Diagnóza se provádí na základě typických symptomů, rodinné historie a údajů o genetickém testování. Atrofie hlavy jádra caudate, MRI a CG v pozdním stádiu nemoci odhalí expanzi komor mozku.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Léčba Huntingtonovy choroby

Léčba Huntingtonovy choroby je symptomatická. Chorea a úzkost mohou být částečně potlačeny neuroleptiky (například chlorpromazinem 25-300 mg orálně 3krát denně, haloperidolem 5 až 45 mg orálně 2krát denně) nebo reserpinem 0,1 mg orálně 1 čas / den. Dávky se zvyšují na maximální tolerovanou dávku (dokud se neobjeví vedlejší účinky, jako je ospalost, parkinsonismus, rezerpin, hypotenze). Cílem empirické terapie je snížení glutamátergního přenosu prostřednictvím receptorů N-methyl-O-aspartátu a podpora produkce energie v mitochondriích. Léčba zaměřená na zvýšení GABA v mozku je neúčinná.

Genetické testování a poradenství jsou důležité, protože příznaky onemocnění se projevují na konci plodného věku. Osoby s pozitivní rodinnou anamnézou a zájemci o testování jsou posláni do specializovaných center s přihlédnutím ke všem etickým a psychickým důsledkům.

Symptomatická léčba Huntingtonovy choroby

Účinná léčba, která může zastavit progresi Huntingtonovy choroby, dosud nebyla vyvinuta. Opakovaně provedené testy různých léků, ale pro dosažení jakéhokoliv významného účinku nebylo možné. Neuroleptika a další antagonisté dopaminových receptorů jsou široce používány k nápravě duševních poruch a nedobrovolných pohybů u pacientů s Huntingtonovou chorobou. Nedobrovolné pohyby odrážejí nerovnováhu mezi dopaminergními a GABAergními systémy. Antipsychotika se tedy používají ke snížení nadbytečné dopaminergní aktivity. Tyto léky však mohou způsobit výrazné kognitivní a extrapyramidové vedlejší účinky. Kromě toho, s výjimkou případů, kdy se u pacienta vyvine psychóza nebo vzrušení, nebyla prokázána jejich účinnost. Neuroleptika často způsobují nebo zhoršují dysfagii nebo jiné poruchy pohybu. Neuroleptika nové generace, jako je risperidon, klozapin a olanzapin, mohou být zvláště užitečná při léčbě Huntingtonovy choroby, protože způsobují extrapyramidové vedlejší účinky v menší míře, ale mohou oslabovat paranoidní syndrom nebo zvýšenou podrážděnost.

Tetrabenazin a reserpin také oslabují aktivitu dopaminergního systému a mohou snížit závažnost nedobrovolných pohybů v rané fázi onemocnění. Tyto léky však mohou způsobit depresi. Vzhledem k tomu, že samotné onemocnění často způsobuje depresi, tento vedlejší účinek významně omezuje použití reserpinu a tetrabenazinu. V pozdním stádiu nemoci umírají buňky nesoucí receptory dopaminu, proto účinnost antagonistů dopaminového receptoru oslabuje nebo je ztracena.

Neuroleptika, antidepresiva a anxiolytika se používají k léčbě psychózy, deprese a podrážděnosti u pacientů s Huntingtonovou chorobou, ale měly by být předepisovány pouze po dobu, kdy pacient tyto příznaky má. Léky, které mohou být užitečné v jednom stadiu onemocnění, jak postupují, se mohou stát neúčinnými nebo dokonce mít nepříznivý účinek.

U pacientů s Huntingtonovou chorobou byli testováni agonisté receptoru GABA, protože Huntingtonova choroba odhalila významný pokles hladin GABA ve striatu a také hypersenzitivitu receptorů GABA v jeho projekčních zónách. Benzodiazepiny se ukázaly jako účinné v případech, kdy se nedobrovolné pohyby a kognitivní poruchy zhoršují stresem a úzkostí. Nízké dávky těchto léků by měly být předepsány, aby se zabránilo nežádoucí sedaci. U většiny pacientů s Huntingtonovou chorobou žádný z těchto léků nevede k významnému zlepšení kvality života.

S časným nástupem Huntingtonovy nemoci, která se vyskytuje při symptomech parkinsonismu, lze zkoušet dopaminergní látky, ale jejich účinnost je omezená. U těchto pacientů může navíc levodopa způsobit nebo posílit myoklonus. Současně může baklofen snížit tuhost u některých pacientů Huntingtonovy choroby.

[27], [28], [29], [30]

Preventivní (neuroprotektivní) léčba Huntingtonovy choroby

Ačkoli genetický defekt v Huntingtonově nemoci je znám, stále není jasné, jak to vede k selektivní degeneraci neuronů. Předpokládá se, že preventivní terapie zaměřená na snížení oxidačního stresu a excitotoxického účinku je potenciálně schopná zpomalit nebo pozastavit progresi onemocnění. Situace se může v některých ohledech podobat hepatolentní degeneraci, při které genetický defekt zůstal po mnoho let neznámý, nicméně preventivní terapie zaměřená na sekundární účinek - hromadění mědi - vedla k „vyléčení“. V tomto ohledu je třeba věnovat zvláštní pozornost hypotéze, že Huntingtonova choroba je spojena s poruchou energetického metabolismu a buněčné smrti v důsledku excitotoxického účinku. Samotná choroba může způsobit smrt buněk v důsledku intranukleární agregace N-terminálních fragmentů dna, narušující buněčné a metabolické funkce. Tento proces může ovlivnit některé skupiny neuronů ve větší míře než jiné skupiny, vzhledem k jejich vyšší citlivosti na excitotoxické poškození. V tomto případě bude preventivní léčba antagonisty receptorů excitačních aminokyselin nebo prostředky prevence poškození volnými radikály schopna zabránit nebo oddálit nástup a progresi onemocnění. V laboratorních modelech amyotrofické laterální sklerózy bylo prokázáno, že antioxidační činidla a antagonisté receptorů (HAC) mohou zpomalit průběh onemocnění. Podobné přístupy mohou být účinné u Huntingtonovy choroby. V současné době probíhají klinické studie týkající se antagonistů glutamátových receptorů a činidel, která zvyšují funkci komplexu II mitochondriálního transportního řetězce elektronů.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]