Chorea

Chorea jsou nepravidelné, trhavé, chaotické, někdy rozsáhlé, bezcílné pohyby, které se vyskytují převážně v končetinách. Mírná choreická hyperkineze se může projevovat jako mírný motorický neklid s nadměrnými rozrušenými pohyby, motorickou dezinhibicí, přehnaným výrazem, grimasami a nedostatečnými gesty. Těžká choreická hyperkineze připomíná pohyby „ďábla na provázku“ (nebo moderní mládežnický tanec s „volnou“ motorikou a „frenetickými“ pohyby). Těžká hyperkineze zkresluje pohyby obličeje, řeč, stání a chůzi, což vede k podivné, fantastické, „klaunské“ chůzi, kterou je obtížné adekvátně popsat. V extrémně těžkých případech chorea znemožňuje provádění jakýchkoli volních pohybů. Tito pacienti se nemohou pohybovat v důsledku pádů, nejsou schopni se o sebe postarat a stávají se závislými na ostatních. Choreické pohyby obličeje, zahrnující obličejové a ústní svaly (včetně jazyka a hrtanu), stejně jako dýchací svaly, narušují nejen příjem potravy, ale i verbální komunikaci.

Chorea je termín používaný k popisu krátkodobých, mimovolních, chaotických elementárních pohybů končetin. Chorea je charakterizována jednoduchými, rychlými pohyby, které se mohou podobat normálním pohybům prováděným osobou v tísni, ale nejsou součástí žádných plánovaných akcí. Pohyby mohou být bilaterální nebo jednostranné, ale i když jsou zapojeny obě strany těla, jejich pohyby nejsou synchronizované. Pomalejší choreoatetotické pohyby vznikají v důsledku uložení dystonického prvku na rychlý choreický pohyb s prodlouženou současnou kontrakcí agonistů a antagonistů. V důsledku toho pohyby získávají kroutivý charakter. V závislosti na etiologii se chorea může vyvíjet postupně nebo náhle. Náhlý nebo subakutní nástup obvykle naznačuje cévní, autoimunitní nebo metabolické onemocnění, zatímco postupný nástup a progresivní průběh obvykle naznačují neurodegenerativní onemocnění.

Vynucené choreické pohyby mohou být buď fokální, jako například při orální hyperkinéze neuroleptického původu, nebo generalizované (které se pozorují častěji) a v některých případech se projevují jako hemisyndrom (například hemichorea při mrtvici).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikace a příčiny chorey

• Primární formy.
  • Huntingtonova chorea.
  • Neuroakantocytóza (choreoakantocytóza).
  • Benigní (neprogresivní) dědičná chorea.
  • Lesch-Nyhanova choroba.
• Sekundární formy.
  • Infekční onemocnění (virová encefalitida, neurosyfilis, černý kašel, tuberkulózní meningitida, HIV infekce, borelióza).
  • Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom, chorea těhotenství, reakce na očkování, Sydenhamova chorea, roztroušená skleróza).
  • Metabolické poruchy (hypertyreóza, Leighova choroba, hypokalcemie, Fabryho choroba, hypo-, hyperglykemie, Wilsonova-Konovalovova choroba, Niemannova-Pickova choroba, Hallervordenova-Spatzova choroba, homocystinurie, fenylketonurie, Hartnappova choroba, glutarová acidurie, gangliosidóza, metachromatická leukodystrofie, Merzbacherova-Pelizaeova choroba, mukopolysacharidózy, Sturgeova-Weberova choroba atd.).
  • Strukturální poškození mozku (poranění mozku, nádory, hypoxická encefalopatie, mrtvice).
  • Intoxikace (neuroleptika, rtuť, lithium, levodopa, digoxin, perorální antikoncepce).
• Psychogenní chorea.

[ 6 ], [ 7 ]

Primární formy chorey

Huntingtonova chorea obvykle začíná ve věku 35-42 let (ale může se objevit v jakémkoli věku - od dětství do stáří) a je charakterizována velmi typickou choreickou hyperkinezí, poruchami osobnosti a demencí. Typ dědičnosti je autozomálně dominantní. Onemocnění začíná postupně, výskyt prvních prudkých pohybů je někdy obtížně zachytitelný. Nejčastěji se objevují v obličeji a připomínají volní motorické automatismy (mračení se, otevírání úst, vyplazování jazyka, olizování rtů atd.). S postupem onemocnění se přidává hyperkineze v rukou („prsty hrající na klavír“) s následnou generalizací, statikou a poruchami chůze. Doprovodné poruchy řeči (hyperkinetická dysartrie) a polykání znemožňují správnou výživu a komunikaci. Zhoršuje se krátkodobá i dlouhodobá paměť, snižuje se kritika vlastního stavu, obtížná je základní každodenní péče o sebe, rozvíjí se a postupuje demence. Hluboké reflexy jsou obvykle čilé na nohou, ve třetině případů je zjištěn klonus, typická je svalová hypotonie.

Akineticko-rigidní forma (bez chorey) je nejtypičtější pro variantu s časným nástupem (Westphalova varianta), ale někdy se vyskytuje i s pozdějším nástupem (ve 20 letech a starším).

Někdy onemocnění začíná duševními poruchami ve formě afektivních (nejčastěji ve formě deprese), halucinatorně-paranoidních a behaviorálních poruch a teprve po 1,5-2 letech nebo později se přidává hyperkinetický syndrom. V terminálním stádiu pacienti nejčastěji umírají na aspirační pneumonii.

Diferenciální diagnostika Huntingtonovy chorey zahrnuje vyloučení onemocnění, jako je Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, benigní hereditární chorea, Wilsonova-Konovalova choroba, hereditární cerebelární ataxie, choreoakantocytóza, infarkty bazálních ganglií, tardivní dyskineze a v některých případech také schizofrenie a Parkinsonova choroba.

Neuroakantocytóza se projevuje choreou a akantocytózou (změna tvaru červených krvinek). Byly popsány jak autozomálně recesivní, tak sporadické případy onemocnění. Onemocnění obvykle začíná ve 3. nebo 4. dekádě života (někdy i v 1.). Počátečními projevy jsou orální hyperkineze s vystrkovaným jazykem, pohyby rtů, žvýkáním a dalšími grimasami, velmi připomínajícími tardivní dyskinezi. Neartikulovaná vokalizace je poměrně častá, byly popsány případy echolalie (ale nikoli koprolalie). Charakteristickým rysem je sebepoškozování v podobě mimovolního kousání jazyka, rtů a vnitřních ploch tváří. Často je zaznamenána choreická hyperkineze končetin a trupu; mohou se objevit i dystonické posturální jevy a tiky.

Toto onemocnění se od Huntingtonovy chorey liší slabostí a atrofií svalů končetin, způsobenou poškozením buněk předních rohů a periferních nervů (axonální neuropatie se snížením hlubokých reflexů). Později se často (ale ne vždy) objevuje demence a epileptické záchvaty. Hladina lipoproteinů v krvi je normální. Pro diagnózu je důležité identifikovat akantocytózu, doprovázenou progresivním neurologickým deficitem s normální hladinou lipoproteinů.

Benigní (neprogresivní) dědičná chorea bez demence začíná v kojeneckém nebo raném dětství projevem generalizované chorey, která ustává pouze během spánku. Onemocnění se dědí autozomálně dominantním způsobem. Typický je normální intelektuální vývoj. Dalším rozdílem od juvenilní Huntingtonovy chorey je neprogresivní průběh (naopak v dospělosti je možné i snížení závažnosti choreické hyperkinézy).

Lesch-Nyhanova choroba je způsobena dědičným deficitem hypoxanthin-guanin fosforibosyltransferázy, který vede ke zvýšené produkci kyseliny močové a těžkému poškození nervového systému. Dědičnost je recesivní vázaná na X (proto jsou postiženi chlapci). Děti se rodí normální, s výjimkou mírné hypotonie, ale během prvních 3 měsíců života se u nich rozvíjí zpoždění motorického vývoje. Poté se rozvíjí progresivní rigidita končetin a tortikolis (nebo retrokolis). Ve 2. roce života se objevují obličejové grimasy a generalizovaná choreická hyperkineze, stejně jako příznaky poškození pyramidální dráhy.

Později se u dětí objevuje sklon k sebepoškozování (začnou si kousat do prstů, rtů a tváří). Toto nutkavé sebepoškozování (vedoucí k znetvoření) je pro Lesch-Nyhanovu chorobu poměrně typické (ale ne patognomonické). Pozorována je mentální retardace různého stupně závažnosti.

Obsah kyseliny močové v krvi a moči je zvýšený. Diagnóza je potvrzena snížením aktivity hypoxanthin-guanin-fosforibosyltransferázy v erytrocytech nebo kultuře fibroblastů.

Sekundární formy chorey

Sekundární formy chorey se mohou vyvinout u mnoha onemocnění: infekčních, nádorových, cévních, autoimunitních, metabolických, toxických, traumatických. Diagnostika sekundárního choreického syndromu u těchto onemocnění obvykle nezpůsobuje potíže. Rozpoznání povahy primární léze je obvykle založeno na komplexu klinických a paraklinických metod, včetně biochemických, molekulárně genetických, neurozobrazovacích a mnoha dalších studií.

Nejčastějšími sekundárními formami jsou Sydenhamova chorea (pozorovaná téměř výhradně v dětství a dospívání) a chorea těhotenství.

• Chorea minor (Sydenhamova chorea) se obvykle rozvíjí několik měsíců po streptokokové infekci nebo exacerbaci revmatismu, kdy již nejsou žádné příznaky akutního období, a není spojena s vaskulitidou, jak se dříve předpokládalo, ale s autoimunitními procesy a tvorbou antineuronálních protilátek. Dívky onemocní 2krát častěji než chlapci. V počátečních stádiích nebo v mírných případech je pozorována motorická disinhibice s grimasami a přehnanými gesty. V těžkých případech generalizovaná choreická hyperkineze zbavuje pacienta schopnosti provádět základní sebeobsluhu, narušuje řeč (dysartrie) a dokonce i dýchání a znemožňuje pohyb a komunikaci. Ve většině případů generalizace hyperkineze prochází stádiem hemichorey. Charakteristická je svalová hypotonie, někdy vytvářející dojem svalové slabosti, „tonický“ nebo „mrznoucí“ kolenní reflex (Gordonův fenomén), emocionálně-afektivní a přechodné kognitivní poruchy. Ve většině případů hyperkineze spontánně regreduje během 3-6 měsíců.
• Chorea těhotenství se obvykle rozvíjí u prvorodiček, které v dětství trpěly mírnou choreou. Chorea těhotenství je v současnosti spojována s antifosfolipidovým syndromem (primárním nebo v kontextu systémového lupus erythematodes). Chorea obvykle začíná ve 2. až 5. měsíci těhotenství, vzácně v poporodním období a někdy se opakuje v následujících těhotenstvích. Příznaky obvykle spontánně ustoupí během několika měsíců nebo krátce po porodu či potratu. Většina autorů v současnosti klasifikuje tzv. senilní (senilní) choreu jako pochybnou diagnózu a zpravidla v klasifikačních schématech chybí.

Psychogenní chorea („velká chorea“ - dle terminologie starších autorů) nepatří mezi extrapyramidové syndromy a je jednou z variant psychogenních poruch hybnosti.

Diferenciální diagnostika chorey

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chorea vyvolaná léky

Léky indukovaná chorea se nejčastěji rozvíjí v důsledku dlouhodobého užívání antagonistů dopaminových D1 receptorů. Chorea se obvykle objevuje několik měsíců nebo let po zahájení podávání léku a může být kombinována s jinými dyskinezemi nebo dystonií. Vzhledem k tomu, že hyperkineze se objevuje po dlouhodobém užívání léku, nazývá se tardivní dyskineze (tardivní chorea) nebo tardivní dystonie. Pokud je lék vysazen při prvních příznacích dyskineze, obvykle, i když ne vždy, dojde k jejímu zvrácení. Pokud se v užívání léku pokračuje, dyskineze se stává přetrvávající, nevratnou a po vysazení léku, který ji způsobil, se nezmenšuje. Ačkoli jsou starší lidé náchylnější k rozvoji tardivní dyskineze, může se objevit v jakémkoli věku. Tardivní dyskineze se nejčastěji pozoruje během léčby duševních onemocnění neuroleptiky, ale může se vyskytnout i u pacientů užívajících neuroleptika nebo jiné antagonisty dopaminových receptorů na nevolnost nebo sníženou motilitu žaludku.

Chorea se může vyskytnout také u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří užívají levodopu. Antagonisté muskarinových cholinergních receptorů (anticholinergika) mohou také vyvolat choreu, zejména u jedinců s organickým onemocněním bazálních ganglií. Chorea způsobená levodopou nebo anticholinergiky je reverzibilní po snížení dávky nebo vysazení léku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metabolická onemocnění

Choreu může způsobit velké množství získaných nebo vrozených metabolických poruch. Často je způsobena metabolickými poruchami během těhotenství (nebo estrogenní terapie) nebo tyreotoxikózou. Po ukončení těhotenství, ukončení estrogenní terapie nebo adekvátní léčbě tyreotoxikózy příznaky obvykle zcela ustoupí.

Autoimunitní onemocnění

Chorea u autoimunitních poruch pravděpodobně vyplývá z produkce protilátek proti nucleus caudatus. Sydenhamova chorea obvykle začíná týdny až měsíce po infekci streptokokem skupiny A a zhoršuje se během několika dní. Hyperkineze může být závažná a může být doprovázena tiky a změnami osobnosti. Ústup je obvykle postupný během několika týdnů a někdy je neúplný. Někteří jedinci, kteří měli Sydenhamovu choreu v dětství nebo v mladém dospělém věku, si choreu znovu vyvinou ve stáří. Podobně užívání estrogenů nebo tyreotoxikóza někdy způsobují choreu u pacientů, kteří prodělali Sydenhamovu choreu.

U systémového lupus erythematodes nebo jiných kolagenóz může být chorea počátečním projevem nebo se může objevit na pozadí rozvinutého klinického obrazu onemocnění. Chorea může být také vzdáleným projevem maligního novotvaru, vznikajícího v důsledku produkce protilátek proti bulletům schopných zkřížené reakce se striatálními antigeny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cévní onemocnění a další strukturální poškození

Hemibalismus neboli hemichorea obvykle vzniká v důsledku strukturálního poškození subthalamického jádra způsobeného ischemií, nádorem nebo infekcí. Onemocnění se projevuje švihovými choreickými nebo balistickými pohyby končetin na jedné straně těla. Dyskineze často postihuje obličej. Pohyby mají tak velkou amplitudu, že mohou způsobit fyzické vyčerpání pacienta. Naštěstí, pokud pacient přežije akutní období, jejich intenzita časem slábne a hyperkineze se postupně transformuje do jednostranné chorey.

Přestože subthalamické jádro není přímo spojeno s dopaminergním systémem, antagonisté dopaminových receptorů mohou být velmi účinní při léčbě balistické hyperkinézy. Benzodiazepiny, přípravky s kyselinou valproovou a barbituráty se také někdy používají k redukci prudkých pohybů. Pro toto onemocnění nebyla vyvinuta žádná specifická terapie.

Genetická onemocnění

Recesivní, s nástupem v dětství. Existuje mnoho dědičných onemocnění spojených s poruchami metabolismu aminokyselin, lipidů a mitochondrií, které způsobují choreu a dystonii. Jsou relativně vzácné, ale lze je poměrně snadno diagnostikovat laboratorními testy. Chorea se v těchto případech obvykle rozvíjí na pozadí jiných neurologických nebo systémových projevů.

Dominantní, s nástupem v dospělosti: Huntingtonova choroba.