Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS), se vyznačuje unikátním klinicko-laboratorní příznak, včetně žilní a / nebo arteriální trombóza, různé formy porodnických patologických stavů (především obvyklého potratu), trombocytopenie, a jiných neurologických, hematologických, kožní, kardiovaskulární syndromy v přítomnosti A antifosfolipidových protilátek v krvi v oběhu (APL). APL zahrnují lupus antikoagulant (LA) a antikardiolipinovými protilátkami (ACL), které reagují s antigenními determinantami záporně nabitých membránových fosfolipidů nebo proteiny fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glykoprotein-1, annexin V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

Podle amerických autorů, frekvence antifosfolipidový syndrom v populaci dosáhne 5%. U pacientů s opakující se potrat antifosfolipidovým syndromem je 27 až 42%, podle jiných výzkumníků - 30-35%, a to bez ošetření smrt embryo / plod je pozorována u 85-90% žen s autoprotilátek na fosfolipidy. Výskyt sekundárního antifosfolipidového syndromu u žen je 7-9krát vyšší než u mužů, což je pravděpodobně způsobeno větší predispozicí žen na systémová onemocnění pojivového tkáně.

Výjimečný význam léčby antifosfolipidového syndromu spočívá v tom, že se trombóza stává hlavní komplikací onemocnění. Zvláště důležité je, aby:

• 22% žen s antifosfolipidovým syndromem má v anamnéze trombózu, 6,9% - trombózu mozkových cév;
• 24% všech trombotických komplikací se vyskytuje během těhotenství a poporodního období.

Riziko trombotických komplikací se zvyšuje během těhotenství a v poporodním období, protože dochází k fyziologickému zvýšení koagulačního potenciálu krve na pozadí hypervolemie.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Příčiny antifosfolipidovým syndromem

Příčiny antifosfolipidového syndromu

Přes aktivní studium mechanismů vývoje APS zůstává etiologie této nemoci nejasná. Je známo, že infekční agens mohou v některých případech prokázat, že spouštějí produkci APL.

Zvýšené titry aPL pozorovány na pozadí virových infekcí [virus hepatitidy C, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, virus pásový opar (Herpes zoster), zarděnky, spalničky, atd.], Bakteriální infekce (tuberkulóza, stafylokokové a streptokokové infekce, salmonely, chlamydie) spirochetosis (leptospirózu, syfilis, lymská nemoc), parazitární infekce (malárie, leishmanióza, toxoplazmóza).

V současné době se předpokládá, že genetická predispozice hraje významnou roli při syntéze APL. Hyperproduction APL, ale klinické projevy jsou spojeny s určitými alel hlavního histokompatibilního komplexu (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

[17], [18], [19], [20]

Patogeneze

Patogeneze antifosfolipidového syndromu

Srdcem patogeneze jsou venózní a arteriální trombózy (neinvazivní), které se mohou vyskytnout na kterékoli části cévního lůžka.

Navzdory intenzivnímu studiu patogeneze antifosfolipidový syndrom, zůstává neznámý, zda přítomnost APL vede pouze ke vzniku trombózy, proč někteří pacienti s vysokým titrem APL trombózy není zjevné, proč ne ve všech případech se vyvíjí katastrofální antifosfolipidový syndrom. Navrhovaný dvoufaktorové hypotéza o přítomnosti aPL uvažuje jako potenciální rizikový faktor pro trombózy realizován v přítomnosti jiného faktoru trombofilie.

Rozeznáváme primární (geneticky podmíněné) a sekundární (získané symptomatické) trombofilie, které se liší v etiologii, povahy poruchy hemostázy, komplikace a prognózy, vyžadují diferencovaný přístup k prevenci a léčbě, nicméně, často se vyskytující s podobnými klinickými projevy.

Primární (geneticky determinované) a získané varianty trombofilie u pacientů s venózní trombózou

Primární (geneticky určená) trombofilie:

• Polymorfismus G1691A v genu V faktoru srážlivosti (faktor V Leiden);
• polymorfismus G20210A v protrombinovém genu (koagulační faktor II);
• homozygotní genotyp 677TT v genu kódujícím methylentetrahydrofolátreduktázu;
• nedostatek přírodních antikoagulancií [antitrombin III (AT III) proteiny C a S];
• syndrom "lepivých" krevních destiček;
• hyperhomocysteinémie;
• zvýšení aktivity nebo množství faktoru VIII srážení;
• vzácné příčiny (dysfibrinogenemie, nedostatečnost faktorů XII, XI, kofaktor heparinu II, plazminogen).

Získané stavy:

• zhoubné novotvary;
• chirurgické intervence;
• trauma (zejména zlomeniny dlouhých kostí);
• těhotenství a období po porodu;
• příjem orální antikoncepce, substituční terapie v postmenopauzálním období;
• imobilizace;
• myeloproliferativní onemocnění (pravá polycytemie, trombocythemie, myeloproliferační změny, esenciální trombocytémie);
• hyperhomocysteinémie;
• městnavé srdeční selhání;
• nefrotický syndrom (ztráta AT III v moči);
• hyperviskozita;
• makroglobulinemie (Waldenstromova choroba);
• myelom;
• antifosfolipidový syndrom;
• trvalý centrální žilní katétr;
• zánětlivé onemocnění střev;
• obezita.

APS jako volba hematogenního trombofílií (hlavním kritériem - žilní trombóza) je obyčejná forma hematogenního trombofilie. Jeho podíl mezi phlebothrombózou různých lokalizací se pohybuje od 20 do 60%. Avšak skutečná prevalence v populaci pacientů APS s žilní trombózou zůstává NS, v současné době, APS - zdravotní problém, studie, která je již dlouho překročily revmatických onemocnění, zvláště systémový lupus erythematodes (SLE), kde tato forma autoimunitní trombofílií hematogenní nejvíce dobře studovány. Vzhledem k nepředvídatelnosti a různých klinických projevů APS lze nazvat jedním z nejzáhadnějších forem hematogenní trombofílií vnitřního lékařství.

Trombotické stavy v APS mohou být způsobeny následujícími mechanismy.

Potlačení aktivity fyziologických antikoagulancií proteinů C a B, AT III (snížení heparin-dependentní aktivace), což vede k trombemii.

Potlačení fibrinolýzy:

• zvýšený inhibitor aktivátoru plazminogenu (PA1);
• faktor utlačování fibrinolýzy závislé na XII /

Aktivace nebo poškození endotelových buněk:

• zvýšená prokoagulační aktivita endotelových buněk;
• zesílení exprese tkáňového faktoru a adhezních molekul;
• snížená syntéza prostacykinu;
• zvýšení produkce von Willebrandova faktoru;
• porušení funkční aktivity trombomodulinu, indukce apoptózy endoteliálních buněk.

Aktivace a agregace krevních destiček způsobené interakcí s aPL protein-fosfolipidové komplexy membránových ploch destiček, zvýšená syntéza thromboxanu, zvýšené hladiny faktoru aktivujícího krevní destičky

Protilátky a protilátky schopnost antiendotedialnyh glykoproteinem beta-1, reagují s různými membránovými antigenům endoteliálních buněk kapilár a vnutriklapannyh endokardiální povrch vývojových histiocytický-fibroplastických infiltračních ventily fokální fibróza a kalcifikace, deformace ventil.

V experimentálním modelu úbytku plodu spojeného s aLL byly získány údaje potvrzující vysokou důležitost faktoru nekrotizující nádor a (TNF-a) v tomto faktoru.

Symptomy antifosfolipidovým syndromem

Symptomy antifosfolipidového syndromu

I když srdeční projevy APS nejsou zahrnuty v diagnostických kritérií tohoto onemocnění, onemocnění srdce jsou nemalé význam netromboticheskoy projevy vaskulopatie a může se lišit od oligosymptomatická chlopenních lézí na život ohrožující srdeční infarkt.

Kardiologické projevy antifosfolipidového syndromu

Diagnóza	Frekvence výskytu s APS,%
Valvulární patologie vegetace (pseudoinfekční endokarditida) Zahuštění, fibróza a kalcifikace chlopňových chlopní Valvulární dysfunkce (obvykle nedostatečnost)	- Více než 1 Více než 10 Více než 10
Infarkt myokardu: trombóza hlavních větví koronárních tepen intramyocardial trombózy, restenózy po bypassu koronárních artérií restenóza po perkutánní transluminální koronární angioplastice	Více než 1 Více než 1
Porušení systolické nebo diastolické funkce komor (chronická ischemická dysfunkce)	Více než 1
Intrakardiální trombóza	Méně než 1
Arteriální hypertenze	Více než 20
Plicní hypertenze	Více než 1

Arteriální hypertenze v antifosfolipidovém syndromu

Časté klinické příznaky antifosfolipidového syndromu (až 28-30%). To může být v důsledku ischémie způsobené intrarenální trombotické mikroangiopatie, cévní trombózy velkých ledvin, ledvin, myokardu, trombóza břišní aorty. Často je hypertenze s AFS labilní, v některých případech - stabilní maligní. Klinickým lékařům, je kombinace hypertenze s charakteristickými kožních lézí, jako livedo reticularis a trombóza mozkových cév, který byl nazýván Sneddon syndrom důležité.

Poškození ventilových ventilů se vyskytuje u 30-80% pacientů s APS v SLE a primární APS. Ztluštění chlopně (mitrální Cup) je nejběžnější projev kardiaky s pozitivním aPL i v nepřítomnosti vaskulárního onemocnění nebo porodnických APS jak primární a sekundární (SLE). Zesílení trikuspidální chlopně se vyskytuje přibližně v 8% případů. Předpokládá se, že valvulární léze jsou častější u primárních AFS a jsou spojeny s titrem AFL. Léze ventily APS se podobají těm u SLE: ztluštění klapky (3 mm), nesymetrické nodulární výrůstky na svorce ventilů hrany nebo atriálních povrchy mitrální a / nebo povrchu, aortální chlopeň komory. Změny se mohou lišit od menších až hrubé deformace ventily (podstatně méně), doprovázené astmatických záchvatů srdečních a těžké oběhové poruchy, které vyžadují chirurgickou léčbu. Navzdory tomu, že chlopenní srdeční choroba není zařazena do seznamu stávajících diagnostických kritérií pro APS, ventilů přestupky musí být blízko lékařský dohled v souvislosti s výrazným pravděpodobnost mrtvice a tranzitorpyh ischemické ataky u pacientů s původně k dispozici hyper koagulaci působením APL.

Důležitým rysem je kalcifikace mitrálních a aortálních ventilů srdce, která je považována za marker a silný prediktor aterosklerotické léze koronárních tepen.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trombotická nebo aterosklerotická okluze koronárních cév

Základem koronárních lézí v APS je arteriální trombóza, která může doprovázet aterosklerózu koronárních tepen nebo nejzajímavější, být projevem trombotické vaskulopatie v nepřítomnosti zánětlivé nebo aterosklerotické léze cévní stěny. Frekvence infarktu myokardu s primárním APS je dostatečně nízká, sekundární APS prevalence aterosklerózy periferních tepen a věnčité tepny překročena, že v populaci. Diagnóza pacientů APS by měly být prováděny v mladém věku s ischemickou chorobou srdeční nebo infarkt myokardu, a to zejména při absenci objektivních faktorů rizika CHD.

Systolická a / nebo diastolická dysfunkce

Studie jsou málo, skutečná prevalence není známa. Existují zprávy, že s PAPS narušily další diastolické funkce levé nebo pravé komory, zatímco u SLE - systolická funkce levé komory. Výzkumníci naznačují, že v srdci systolické a diastolické dysfunkce je chronická ischemická kardiomyopatie s trombotickou vaskulopatií.

Plicní hypertenze se často objevuje v důsledku plicní tromboembolické choroby u pacientů s venózní trombózou a často vede k selhání pravé komory a plicnímu srdečnímu selhání. Zvláštností je sklon k opakujícímu se průběhu tromboembolických komplikací u pacientů s APS. U pacientů s primární plicní hypertenze, spolu s definicí geneticky způsobených trombofilie markerů, by měly být také prováděn screening na APS v důsledku možnosti trombózy v malých cévách.

Intrakardiální tromby se mohou tvořit v jakékoli srdeční komoře a klinicky simulovat nádory (myxom) srdce.

Formuláře

Klasifikace antifosfolipidového syndromu

Následující formy antifosfolipidového syndromu se liší:

Primární APS jako nezávislé onemocnění, které trvá dlouhou dobu bez známky jiné převažující patologie. Tato diagnóza vyžaduje od lékaře jistý stupeň opatrnosti, protože primární AFS se může časem změnit na SLE.

Sekundární APS, které se vyvíjejí v rámci SLE nebo jiné nemoci.

Katastrofická AFS, charakterizovaná rozšířenou trombózou vedoucí k multiorgánovému selhání, diseminovaným syndromem intravaskulární koagulace (syndrom DIC).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostika antifosfolipidovým syndromem

Diagnostická kritéria pro antifosfolipidový syndrom

V roce 2006 byly revidovány diagnostické kritéria pro antifosfolipidový syndrom.

[37], [38], [39], [40]

Klinická kritéria

Cévní trombóza

• Jedna (nebo více) klinická epizoda arteriální, žilní trombózy nebo trombózy malých cév v jakékoli tkáni nebo orgánu. Trombóza by měla být dokumentována (angiograficky nebo dopplerovská výzkumná metoda nebo morfologicky) s výjimkou povrchové trombózy. Morfologické potvrzení by mělo být prezentováno bez významného zánětu cévní stěny.
• Patologie těhotenství
  • Jeden nebo více případů nitroděložní úmrtí morfologicky normální plodu po 10. Týdnu těhotenství (běžných morfologických charakteristik ovoce jsou dokumentovány pomocí ultrazvuku nebo přímým vyšetření plodu).
  • Jeden nebo více předčasné porody z morfologicky normálního plodu před 34. Týdnem těhotenství, protože těžké preeklampsie či eklampsie, nebo závažné placentární nedostatečnosti.
  • Tři nebo více po sobě následujících případů spontánních potratů až 10 týdnech těhotenství (s vyloučením anatomické vady dělohy, hormonální poruchy, mateřské nebo otcovské chromozomální aberace).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Laboratorní kritéria

• Protilátky proti kardiolipinu IgG izotyp a / nebo IgM izotypu definovaný sérum ve střední nebo vysoké titry nejméně 2-krát po dobu 12 týdnů s použitím standardizovaného enzymového imunologického testu,
• Protilátky proti beta2-glykoprotein-1, IgG-izogipov a / nebo IgM izotypu definovány v séru ve střední nebo vysoké titry nejméně 2-krát po dobu 12 týdnů s použitím standardizované metody enzymatické imunostanovení.
• Lupus antikoagulant plazma ve dvou nebo více studií s mezerou alespoň 12 týdnů, stanovenou v souladu s doporučeními Mezinárodní společnosti trombózy a (/ fosfolipidzavisimym protilátek Studijní skupina VA) Hemostáza:
• zvýšení času srážení fosfolipdzavisimyh koagulogicheskih testy (APTT, čas kaolin srážlivosti, protrombinový čas testech s Russell zmije jed, tekstarinovoe čas);
• žádná korekce zvýšení času koagulace screeningových testů při smíchání s donorovou plazmou;
• zkracování nebo korekce zvýšení času koagulace screeningových testů s přídavkem fosfolipidů;
• vyloučení jiných poruch krvácení, jako je například inhibitor koagulačního faktoru VIII nebo heparin (prodlužujících se srážení testu fosfolipid-dependentní).

Určitá APS je diagnostikována, pokud existuje jeden klinický nebo laboratorní test. Pokud je AFL detekována bez klinických projevů nebo klinických příznaků bez laboratorního potvrzení v období kratším než 12 týdnů nebo více než 5 let, měla by být pochybná o diagnóze "APS". Termín "séronegativní variant" ASF je diskutován různými výzkumníky, ale tento pojem není obecně přijat.

Diagnostika vrozených (polymorfismus genů kódujících koagulační faktor V, methylentetrahydrofolát reduktázy, protrombin, plazmipogen atd.) A získané riziko trombózy nebrání rozvoji antifosfolipidový syndrom.

V závislosti na přítomnosti některých pacientů s AFL lze APS rozdělit do následujících skupin:

• kategorie I - pozitivita více než jeden laboratorní marker (v jakékoliv kombinaci);
• kategorie IIa - pouze BA-pozitivní;
• kategorie IIb - pouze akl-pozitivní;
• kategorie IIc - pozitivní pouze protilátky proti beta-1-glykoproteinu-1.

Diagnostika antifosfolipidového syndromu

V průzkumu pacientů je vhodné stanovit přítomnost trombózy a porodnických onemocnění u blízkých příbuzných, přítomnost nebo nepřítomnost rizikových faktorů pro vznik trombózy získané (trauma, operace, prodloužené letecké dopravě, hormonální antikoncepce atd) Chcete-li zjistit porodnické historii. Vzhledem k riziku AMP je třeba dbát zvýšené opatrnosti, pokud jde o pacienty mladém a středním věku, kteří mají tromboembolické komplikace vyvinuté v nepřítomnosti možných rizikových faktorů pro vznik trombózy byla získána, měla tendenci k recidivě.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Fyzikální vyšetření

S ohledem na různorodost klinického obrazu, by mělo být vyšetření pacienta směřovat k diagnóze příznaků onemocnění souvisejících s trombózou ischemie nebo různých orgánů a systémů, hledání základního onemocnění, přispívá k rozvoji afrických pohotovostních sil.

Hlavním a nejčastějším (20-30%) klinické příznaky antifosfolipidový syndrom - končetina hluboká žilní trombóza, samovolný potrat v časné fázi těhotenství, trombocytopenie, čistého n a jízdních kol, migrény, akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a přechodné ischemické ataky, plicní embolie, samovolný potrat na pozdní fázi těhotenství nebo ztluštění dysfunkce srdeční chlopně, hemolytická anémie. Podle Ústavu revmatologie, s frekvencí více než 1%, jsou: pre-eklampsie, eklampsie, episyndrome, bércové vředy, přechodná slepota, srdeční infarkt, arteriální trombóza dolních končetin, žilní trombóza horních končetin, psevdovaskulitnye léze, sněť prstů rukou a nohou, kardiomyopatie, anginy pectoris, rostoucí na ventily, onemocnění ledvin, demence po mnohočetných infarktech, nekróza kůže, avaskulární kostní nekrózy, plicní hypertenze, podklíčkové žilní trombóza, akutní encefalopatie, restenóza po revaskularizaci myokardu (CABG) porážky gastrointestinálního traktu (jícnu a střevní ischemie), trombóza retinální tepny, infarkt slezina, plíce mikrotrombozov, optická neuropatie. Méně časté projevy antifosfolipidový syndrom uvažovaného přechodná amnézie, trombóza mozkových cév, mozkové ataxie, intrakardiální trombózy, infarktu pankreatu, Addisonova choroba, onemocnění jater (Budd-Chiariho syndrom), trombóza retinální žíly, krvácení v nehtového lůžka, poporodní kardiopulmonární syndrom.

Laboratorní diagnostika APS (mezinárodním předběžném kritéria pro klasifikaci APS, Sydney, 2005) je založen na detekci lupus antikoagulant a určujících APL titry. Současně ve studijních a normálních plazmatu provozovat screeningové testy (APTT, kaolin čas srážení plazmy, test se zředěná zmije jedu Russell, protrombinového času se zředěným tromboplastinu) potvrzující testy se za míchání zkoumána v normální plasmě (pokračující hypocoagulation screeningových testů) a zkoumány plazmy komiensiruyuschih přebytek fosfolipidy (normalizaci času srážení screeningový test).

V současné době není prokázáno, vztah mezi hodnotami celkových protilátek ke komplexu beta2-glikoproteiia-1 kofaktoru proteinu (fosfatidylserin, fosfatidylinositol, fosfotidil-ethanolamin, fosfatidylcholin, protrombinu a kol.) A vývoj APS. Považovány za klinicky významné a podstatné zvýšení průměrné tygři ACLA IgG a IgM třídy protilátek a beta 2-1 gaikoproteinu tříd IgG a IgM, které jsou definovány ve dvou rozměrech, s intervalem nejméně 6 týdnů (viz laboratorní kritéria APS).

U pacientů s APS je doporučeno, aby stanovení hladiny homocysteinu - nezávislý rizikový faktor pro aterosklerózu a trombózy (rekurentní žilní trombózy, mrtvice, infarktu myokardu, onemocnění krční tepna). Je také možné, vyšetření na přítomnost geneticky podmíněné a získané trombofilie jiné za účelem zjištění riziko trombózy a jejich opakování.

Instrumentální metody zahrnují:

• ultrazvukové Dopplerovské vaskulární skenování a venografie: používané k topické diagnostice žilní a arteriální trombózy;
• Dopplerovská echokardiografie: umožňuje diagnostikovat změny ventilu a to jak v APS a SLE (Libman-Sacks endokarditida), intrakardiální trombů, přítomnost a stupeň plicní hypertenze. Podstatný rozdíl od revmatické valvulární valvulita se zahušťuje v APS klapky, zasahující do střední části a chlopní. Porážka akordů v APS je extrémně netypická;
• radioizotopová plicní scintigrafie a angiopulmonografie: ověření plicní embolie a stanovení potřeby trombolýzy;
• EKG, denní sledování Holtera (potvrzení ischémie myokardu), sledování krevního tlaku;
• srdeční katetrizaci a koronární angiografii: indikováno pacientům pro hodnocení koronárního krevního průtoku, stejně jako přítomnost aterosklerotické léze koronárních tepen;
• magnetické rezonanční zobrazování srdce a velkých cév: nepostradatelná metoda diferenciace uvnitř srdeční trombózy a srdečních nádorů (myxom). V některých případech může být alternativní metodou pro studium životaschopnosti a perfúze myokardu;
• počítačová tomografie, Multispirální a elektronového paprsku tomografie srdce: diagnostika a kvantifikace koronární vápníku jako markeru koronární aterosklerózy a krevních sraženin v srdečních komorách.

Léčba antifosfolipidovým syndromem

Léčba antifosfolipidového syndromu

Vzhledem k rozmanitosti mechanismů pro rozvoj antifosfolipidový syndrom nejsou v současné době navrhuje zřídit mezinárodní standardy pro léčbu a prevenci trombotických komplikací a stanovení prognózy především hematogenní tato forma trombofilie.

Vzhledem k tomu, základem rozvoje ASF leží trombózy vaskulopatie kapilár do velkých cév, projevuje trombózu s vysokým rizikem relapsu, všichni pacienti APS, a to zejména se známkami porážce kardiovaskulárního systému, a to i v případě neexistence získané rizikové faktory pro vznik trombózy vyžaduje preventivní antikoagulační léčbu antifosfolipidový syndrom . S rozvojem pacientů se SLE APS v léčbě, spolu s vlivem antikoagulačních používá glukokortikoidů a cytotoxických léků. Nicméně dlouhodobá léčba glukokortikoidy má prokoagulační aktivitu, tj. Zvyšuje riziko trombózy.

V současné době se většina autorů doporučují, aby při absenci klinických příznaků u pacientů s chlopenní patologie způsobené APS přiřadit antiagregační léčba - nízké dávky kyseliny acetylsalicylové. V případě vývoje tromboembolických komplikací u pacientů s lézemi chlopenního konstrukcí, intrakardiální trombózy, plicní hypertenze, poruchy systolické a diastolické funkce levé komory vyžaduje aktivní opatření zaměřená na vytvoření odolné proti antikoagulace. Toho může být dosaženo, dlouhodobé podávání antagonistů vitaminu K přítomnost kombinované formy hematogenní trombofílií (AMP + geneticky určená) a získané riziko trombózy profylaktickou antikoagulační léčby může být neomezeně dlouhou dobu, často - život.

Hlavním lékem pro preventivní antikoagulační léčbu je warfarin, derivát kumarinu. Dávkování warfarinu vybral jak jednotlivě, tak v jiných hematogenní trombofilie, v závislosti na standardizovaném INR, protrombinový čas určí s ohledem na citlivost tromboplastinu použité. V případě akutní trombózy warfarinu podávaného spolu s heparinem při minimální dávce k dosažení INR 2,0 za den do odvolání heparinu. V následujících optimálních hodnot v APS představují INR 2,0-3,0 v nepřítomnosti dalšími rizikovými faktory pro vznik trombózy a 2,5-3,5 - s vysokým rizikem recidivy trombózy (přítomnost získaných a dědičných rizikové faktory pro vznik trombózy). Hlavním problémem dlouhodobé užívání warfarinu je riziko krvácivých komplikací, v některých případech, které vyžadují úpravu dávky léku nebo jeho zrušení. Také v APS může zvýšit riziko warfarinu nekróza (rebound trombózy na 3-8-tého dne užívání kumarinových derivátů), které jsou založeny na trombózy drobných cév v kůži. Tato závažnou komplikací zhoršuje u pacientů s původně zhoršenou aktivitou přírodních antikoagulancií - proteiny C a S, a to zejména v důsledku polymorfismu V Leiden, podporovat odporu V srážecí faktor na aktivovaný protein, který opět Eshe zdůrazňuje potřebu cílené screening dalších provedeních thrombophilia pacientů s APS. V případě zjištění, že kombinace trombofilie je s výhodou vedena na označení heparinu s nízkou molekulovou hmotností (LMWH).

Hlavním charakteristickým rysem je převaha LMWH v těchto frakcí s molekulovou hmotností nižší než 5400 Ano a téměř úplnou absenci kruppomolekulyarnyh složek, které panují v normální (nefrakcionovaný heparin). LMWH přednostně inhibují faktor Xa (proti Xa), spíše než trombin (anti-IIa), ve spojení se kterými je způsobena antitrombotický účinek na slabé angikoagulyantnoy aktivitu. Tato vlastnost umožňuje použití těchto léků, takové dávky, které jsou účinné v prevenci žilní trombózy a tromboembolických komplikací antikoagulační minimálně vyjádřené (limitujícím faktorem v dlouhodobé léčbě pacientů s žilní trombózou).

Vysoká biologická dostupnost (přibližně 90%) a průměrná doba trvání antitrombotického účinku po jedné injekci (asi jeden den), aby byl omezen na jednu nebo dvě injekce za den a usnadnit LMWH a sice ty pacienty, kteří vyžadují dlouhodobou profylaxi trombózy. LMWH podstatně nižší afinitu k faktoru krevních destiček antigeparinovomu určuje jejich méně zřetelnou schopnost způsobit vážné komplikace, jako je heparinem indukovanou trombocytopenii, trombotických.

• I typ I trombotická heparinem vyvolaná trombocytopenie (snížený počet krevních destiček není větší než 20%) dochází během prvních hodin nebo dnů po podání heparinu, obvykle asymptomatické a není kontraindikací pro další zpracování.
• Typ II heparinem vyvolaná trombocytopenie, trombotickou - vážné komplikace způsobené imunitní reakce v odezvě na použití heparinu, vyskytujících se závažnými krvácivými komplikacemi, které vyžadují okamžité zrušení heparinů a překlad v nepřímých antikoagulancií.

LMWH jako konvenční heparinu, nejsou schopny prochází placentou do plodu, což umožňuje jejich použití v těhotenství, při prevenci a léčbě trombózy u těhotných žen při léčbě preeklampsie potratu u žen s geneticky způsobené trombofilie, APS.

Aminohinolinovogo přípravků, spolu s protizánětlivou aktivitou, imunomodulačními, antiproliferační vlastnosti, mají antitrombotické a hypolipidemickou účinek, což je důležité při léčení SLE jak v APS a v základním provedení. Na pozadí příjmu aminochinolinových přípravků se frekvence exacerbací SLE a aktivita onemocnění snižují. Hydroxychlorochin (plakvenil) je předepsán v dávce 200-400 mg / den, při porušení jater a ledvin, dávka by měla být snížena. Nejvýznamnější vedlejší účinky hydroxychlorochinu jsou spojeny se zhoršeným zrakem; poruchy bydlení nebo konvergence, diplopie, deponace léku v rohovce, toxické poškození sítnice. Po zahájení léčby každé 3 měsíce je nutná kontrola oftalmologie. Navíc k monitorování je třeba provádět klinické a biochemické vyšetření krve jednou měsíčně.

Biologická činidla nalezli své místo při léčbě SLE. Dříve používané pro léčbu lymfomů a revmatoidní artritidy léčiva rituximab (chimérická monoklonální protilátky proti CD 20 antigen B-buněk) se rovněž ukázala jako účinná u pacientů s vysokou aktivitou SCR pod katastrofální APS.

Léky volby pro léčbu arteriální hypertenze a selhání oběhu u pacientů s APS jsou inhibitory ACE a blokátory angiotenzinového receptoru.