Kardiopulmonální resuscitace u novorozenců a dětí

Kardiopulmonální resuscitace (CPR) je specifickým algoritmem pro obnovu nebo dočasnou náhradu ztracené nebo výrazně narušené funkce srdce a dýchání. Obnovení činnosti srdce a plic zajišťuje reanimátor maximální možnou bezpečnost mozku oběti, aby se zabránilo společenské smrti (úplná ztráta životaschopnosti mozkové kůry). Proto je možný podezřelý termín - kardiopulmonální a cerebrální resuscitace. Primární kardiopulmonální resuscitaci u dětí provádí přímo na místě každý člověk, který zná prvky CRP techniky.

Navzdory provedení kardiopulmonální resuscitace zůstává úmrtnost při zastavení krevního oběhu u novorozenců a dětí na úrovni 80-97%. Při izolované respirační zástavě je úmrtnost 25%.

Asi 50-65% dětí, které potřebují kardiopulmonální resuscitaci, jsou věkové skupiny mladší jednoho roku; z nich většina je mladší 6 měsíců. Asi 6% novorozenců po porodu potřebuje kardiopulmonální resuscitaci; zejména pokud je hmotnost novorozence menší než 1500 g.

Je třeba vytvořit systém pro hodnocení výsledků kardiopulmonální resuscitace u dětí. Příkladem je skóre skóre Pittsburgh Outcome Categories Scale (stupnice stupňů skóre Pittsburgh), založené na vyhodnocení celkového stavu a funkce centrálního nervového systému.

[1], [2]

Provádění kardiopulmonální resuscitace u dětí

Sekvence tří nejdůležitějších metod kardiopulmonální resuscitace byla formulována P. Safarem (1984) ve formě pravidla "ABC":

1. Aire způsobem "otevřít cestu k vzduchu" znamená potřebu vymýtit dýchací cesty překážek: zakořenění jazyka, hromadění hlenu, krve, zvracení a jiných cizích těl;
2. Dýchání pro oběti ("dýchání pro zraněné") znamená ventilátor;
3. Oběh jeho krve ("oběh jeho krve") znamená vedení nepřímé nebo přímé masáže srdce.

Opatření zaměřená na obnovení průchodnosti dýchacích cest jsou prováděna v následujícím pořadí:

• oběť je umístěna na tvrdém základu na zádech (vzhůru) a pokud je to možné - v pozici Trendelenburg;
• unbend hlava v krční oblasti, stáhnout dolní čelist dopředu a současně otevřít ústa oběti (trojnásobný příjem R. Safara);
• uvolnit ústa pacienta z různých cizích těles, hlen, zvracení, krevní sraženiny s prstem zabaleným v kapesníku, sání.

Zabezpečením průchodnosti dýchacích cest okamžitě přejděte k větrání. Existuje několik základních metod:

• nepřímé, manuální metody;
• metody přímého vstřikování vzduchu vydechovaného reanimátorem do dýchacích cest oběti;
• hardwarové metody.

První z nich jsou převážně historicky významné a v moderních pokynech pro kardiopulmonální resuscitaci se vůbec nepovažuje. Současně není nutné zanedbávat ruční ventilační metody v obtížných situacích, kdy není možné obeti pomoci jiným způsobem. Zejména je možné aplikovat rytmické kompresi (s oběma rukama současně) spodní hrany postižených buněk prsu, synchronizované k jeho výdechu. Tato technika může být užitečné při transportu pacienta s těžkou status asthmaticus (dále jen lži pacienta nebo napůl seděl s hlavou zakloněnou, doktor stojící před nebo po stranách a rytmicky mačkal žebra bočně při výdechu). Vstup není indikován pro zlomeninu žeber nebo těžkou obstrukci dýchacích cest.

Výhodou přímých metod nafouknutí plíce oběti je, že jeden dech mnoho vzduchu se přivádí (1-1,5 L) s aktivní světelné úsek (Hering-Breuer reflex) a zavádění směsi paliva se vzduchem, obsahující zvýšené množství oxidu uhličitého (karbogenu) , je stimulováno respirační centrum pacienta. Metody se používají "od úst do úst", "od úst do nosu", "od úst až po nos a ústa"; Poslední metoda se obvykle používá k resuscitaci malých dětí.

Záchranář klečí na stranu oběti. Drží hlavu v neohnuté poloze a drží svůj nos dvěma prsty, když se vztahuje na úzké rty úst oběti a umožňuje nepřetržitý 2-4 energický, ne rychle (1-1,5 c) uplynutím (bude patrný exkurze hrudník pacienta). U dospělých je obvykle poskytováno až 16 cyklů dýchání za minutu, dítě do 40 let (včetně věku).

Zařízení umělé ventilace se liší v složitosti návrhu. Přednemocniční použít samorozpínací typu dýchacího vaku „ambu“ jednoduché mechanické zařízení, jako jsou „Pneumatické“ nebo konstantní přerušovačů proudu vzduchu, jako je například metoda Eyre (přes tee - prst). V nemocnicích se používají sofistikované elektromechanické přístroje k dlouhotrvajícímu mechanickému větrání (týdny, měsíce, roky). Krátkodobé nucené větrání je zajištěno nasofaryngeální maskou, prodlouženou - intubací nebo tracheotomickou trubicí.

Obvykle je ventilace kombinována s vnější, nepřímou srdeční masáží, dosaženou kompresí - hrudní kompresí v příčném směru: od hrudní k páteři. U starších dětí a dospělých je to hranice mezi dolní a střední třetinou hrudní kosti, u malých dětí - podmíněné linie, která vede jeden příčný prst nad bradavky. Výskyt komprese hrudníku u dospělých je 60-80, u kojenců - 100-120, u novorozenců - 120-140 za minutu.

Děti mají jednu inhalaci pro 3-4 komprese hrudníku, u starších dětí a dospělých tento poměr je 1: 5.

O účinnosti komprese hrudníku naznačují pokles zmodrání rtů, uší a kůže, smrštění zornice a vzhled fotoreakce, zvýšený krevní tlak, vzhled jednotlivých pohybů dýchání pacienta.

Kvůli špatnému umístění rukou reanimátoru a s nadměrným úsilím jsou možné komplikace kardiopulmonální resuscitace: zlomeniny žeber a hrudní kosti, poškození vnitřních orgánů. Přímá srdeční masáž se provádí se srdeční tamponádou, několika zlomeninami žeber.

Specializovaná kardiopulmonální resuscitace zahrnuje více vhodných metod IVL, stejně jako intravenózní nebo intratracheální podávání léků. Při intracerepálním podání by měla být dávka léků 2krát u dospělých a u kojenců 5krát vyšší než při intravenózním podání. Intradermální podávání léků se v současné době neprovádí.

Podmínkou úspěchu kardiopulmonální resuscitace u dětí je uvolnění dýchacích cest, ventilace a přívod kyslíku. Nejčastější příčinou oběhového zástavu u dětí je hypoxémie. Proto se během CPR dodává 100% kyslíkem maskou nebo intubační trubicí. VA Mikhelson a kol. (2001), doplněné pravidlo "ABC" P. Safar Eshe 3 písmena: D (drag) - léky E (EKG) - EKG monitorování, F (fibrilaci) - defibrilace jako metoda léčení poruch srdečního rytmu. Moderní kardiopulmonální resuscitace u dětí je bez těchto komponent nemyslitelná, ale algoritmus pro jejich použití závisí na variantě srdeční dysfunkce.

Při asystolu se používá intravenózní nebo intratracheální podání následujících léků:

• adrenalin (0,1% roztok); První dávka je 0,01 ml / kg, další - 0,1 ml / kg (po každých 3 až 5 minutách od dosažení účinku). Při intracheální injekci se dávka zvyšuje;
• atropin (s asystolem je neúčinný) se obvykle podává po adrenalinu a zajišťuje dostatečnou ventilaci (0,02 ml / kg 0,1% roztoku); neopakujte více než 2krát ve stejné dávce po 10 minutách;
• hydrogenuhličitan sodný se vstřikuje přímo pod prodlouženou kardiopulmonální resuscitace, a pokud víte, že zástava oběhu došlo na pozadí dekompenzované metabolické acidózy. Obvyklá dávka 1 ml roztoku o koncentraci 8,4%. Opakování zavedení léčiv může být řízeno pouze CBS;
• dopamin (dopamin dopmin) se aplikuje po srdeční resuscitaci uprostřed hemodynamické nestability v dávce 5-20 mg / (kg min), pro zvýšení diuréza 1-2mkg / (kg-m) dlouhý;
• Lidokain je podávána po srdeční resuscitaci uprostřed postresuscitational ventrikulární tachyarytmie bolusové dávce 1.0- 1,5 mg / kg, následované infuzí v dávce 1-3 mg / kg-h), nebo 20 až 50 mg / (kg • min) .

Defibrilace se provádí na pozadí komorové fibrilace nebo ventrikulární tachykardie v nepřítomnosti pulsu na karotidové nebo brachiální tepně. Výkon 1. Kategorie je 2 J / kg, následující - 4 J / kg; První tři číslice lze provést v řadě bez ovládání monitoru EKG. Pokud je v přístroji použito jiné měřítko (voltmetr), první číslice u kojenců by mělo být v rozmezí 500-700 V, opakované - 2krát. U dospělých, respektive 2 a 4 tisíce. B (maximálně 7 tisíc V). Účinnost defibrilace je zvýšena opakovaným zaváděním celého souboru léků (včetně polarizační směsi, někdy sulfátová magnézie, euphyllin);

Při EMD u dětí s nedostatečným pulsem na karotidách a brachiálních tepnách se používají následující metody intenzivní terapie:

• epinefrin intravenózně, intratracheálně (pokud není možné katetrizovat s 3 pokusy nebo do 90 s); První dávka je 0,01 mg / kg, následná dávka je 0,1 mg / kg. Zavedení léku se opakuje každých 3-5 minut, dokud se neprojeví účinek (obnovení hemodynamiky, pulsu), pak - ve formě zánětů v dávce 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• kapalina pro doplnění VCP; je lepší aplikovat 5% roztok albuminu nebo stabilazolu, můžete rheopolyglucin v dávce 5-7 ml / kg rychle, kapat;
• atropin v dávce 0,02-0,03 mg / kg; možné opakované podávání během 5-10 minut;
• hydrogenuhličitan sodný - obvykle 1krát pomalu intravenózně 1 ml 8,4% roztoku; účinnost jeho zavedení je sporná;
• s neúčinností uvedené terapie - elektrokardiostimulace (externí, transesofageální, endokardiální) neprodleně.

V případě dospělých tachykardie komorových nebo komorová fibrilace - základní formy cirkulační přestávají pak u malých dětí, které jsou pozorovány jen zřídka, takže defibrilace velmi málo používaná.

V případech, kdy poškození mozku je tak hluboké a rozsáhlé, že je nemožné obnovit jeho funkce, včetně stopky, je diagnostikována smrt mozku. Ta je rovnocenná se smrtí organismu jako celku.

V současné době neexistuje žádný právní základ pro zahájení léčby a intenzivní terapii u dětí před přírodním zastavením krevního oběhu. Resuscitace nespustí a je držen v přítomnosti chronického onemocnění a patologie, která je neslučitelná se životem, který je předem stanovené konzultaci s lékaři, a když existují objektivní důkazy o biologické smrti (posmrtně náplastí, posmrtná ztuhlost). Ve všech ostatních případech by měla kardiopulmonální resuscitace u dětí začít s jakoukoliv náhlou srdeční zástavou a dodržovat všechna pravidla popsaná výše.

Doba trvání standardní resuscitace bez účinku by měla trvat nejméně 30 minut po zástavě oběhu.

Po úspěšném kardiopulmonální resuscitace u dětí, které nejsou schopny obnovit srdce, někdy současně a respiračních funkcí (primární obnovy) nejméně polovina z obětí, ale v budoucnu zachování života pacientů pozorovány méně často. Důvodem je postresuscitativní onemocnění.

Výsledek oživení do značné míry určuje podmínky dodávání krve do mozku v raném postresuscitačním období. V prvním 15 min průtok krve mohou být vyšší než počáteční 2-3 krát, 3-4 hodin je její pokles o 30-50% ve spojení se zvýšením vaskulární rezistence 4 krát. Opakované zhoršení cerebrální cirkulace může dojít po 2-4 dnech nebo 2-3 týdny po resuscitaci na pozadí téměř úplné obnovení funkce CNS - posthypoxického syndrom zpožděné encefalopatie. Na konci 1-x na začátku 2 dny po CPR může být snížení opětovné okysličení krve, spojená s nespecifickými lézí plic - syndrom respirační tísně (RDS) a rozvoje respiračního selhání shuntodiffuzionnoy.

Komplikace postresuscitativní nemoci:

• v prvních 2-3 dnech po CPR - edém mozku, plic, zvýšené krvácivé tkáně;
• 3-5 dnů po CPR - narušené funkce parenchymálních orgánů, rozvoj manifestního multiorgánového selhání (PON);
• v pozdějších termínech - zánětlivé a hnací procesy. V časném období poresuscitace (1-2 týdny) intenzivní terapie
• se provádí na pozadí zhoršeného vědomí (somnolentia, sopor, koma) IVL. Jeho hlavní úkoly v tomto období jsou stabilizace hemodynamiky a ochrana mozku před agresí.

Obnova CGO a reologické vlastnosti krve se provádí gemodilyutantami (albumin, bílkovin, suché a nativní plazmy reopoligljukin, solné roztoky, vzácněji polarizační směs se podávání inzulínu rychlostí 1 IU na 2-5 g suché glukózy). Koncentrace bílkovin v plazmě by neměla být nižší než 65 g / l. Lepší výměna plynu se dosáhne redukcí kyslíku kapacitu krve (transfuze červených krvinek), ventilátor (s koncentrací kyslíku ve vzduchové směsi, je s výhodou menší než 50%). Při bezpečné obnovení spontánního dýchání a stabilizace hemodynamické mohou provádět HBO, průběh denní ošetření 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) a plošinu 30-40 minut pod krytem antioxidační terapie (tokoferol, kyselina askorbová, atd). Udržování průtok krve je opatřen malými dávkami dopaminu (1-3 ug / kg za minutu) dlouhé provedením udržovací terapie kardiotrofnoy (polarizační směs Pananginum). Normalizace mikrocirkulace poskytnuty účinné anestezii zranění, autonomní podávání blokády antiagregancií (Curantylum 2 ZMG / kg, heparin 300 U / kg za den), a vasodilatátory (Cavintonum do 2 ml kapání nebo Trental 2-5mg / kg za den odkapávací Sermion , aminofylin, kyselina nikotinová, komplamin et al.).

Provádí antihypoxic (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbituráty v nasycení dávce 15 mg / kg den 1, následná - až do 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg každých 4-6 hodin , enkefaliny, opioidy) a antioxidant (vitamin E - 50% roztok olejová v dávce 20-30 mg / kg silně intramuskulárně denně, je průběh 15-20 injekce) terapie. Pro stabilizaci membrány normalizace krevního oběhu intravenózně podávané vysoké dávky prednison, metipred (10 až 30 mg / kg), bolus nebo zlomkové v 1. Den.

Prevence posthypoxického edém mozku: lebeční hypotermie, spravující diuretika, deksazona (0,5 až 1,5 mg / kg za den), 5 až 10% roztok albuminu.

Korekce HEO, CBS a výměna energie se provádí. Provádí se detoxikační terapie (infuzní terapii, hemosorbtion, indikace plazmaferéza) pro prevenci toxické encefalopatie a poškození orgánů sekundárního toxicita (autotoksicheskogo). Dekontaminace střev aminoglykosidy. Včasná a účinná antikonvulzivní a antipyretická léčba u malých dětí zabraňuje vzniku posthypoxické encefalopatie.

Je nutné předcházet a léčit dekubit (léčba kafrovým olejem, místa kuriozinomu s poruchou mikrocirkulace), nemocniční infekce (aseptická).

V případě rychlého odchodu pacienta z kritického stavu (po dobu 1 až 2 hodin) by měl být komplex terapie a jeho trvání korigován v závislosti na klinických projevech a přítomnosti postresuscitativního onemocnění.

[3]

Léčba v pozdějším postresuscitačním období

Terapie v pozdním (subakutním) postresuscitačním období je dlouhá - měsíce a roky. Jeho hlavním směrem je obnovení funkce mozku. Léčba je prováděna společně s neuropatology.

• Snížila zavedení léků, které snižují metabolické procesy v mozku.
• Předepsat léky, které stimulují metabolismus cytochromu C 0,25% (10-50 ml / den 0,25% roztoku v 4-6 technikami v závislosti na věku) aktovegin, solkoseril (0,4-2. Og intravenózně 5 % roztok glukózy po dobu 6 hodin), piracetam (10-50 ml / den), cerebrolysin (5-15 ml / den) pro děti starší den intravenózně. V následném jmenování encephabol, acefen, nootropil uvnitř dlouhé.
• Po 2-3 týdnech po CPR je indikován primární (nebo opakovaný) průběh terapie HBO.
• Pokračovat v zavádění antioxidantů, dezagregantů.
• Vitaminy skupiny B, C, multivitaminy.
• Antifungální léčiva (diflukan, ankotil, kandizol), biologické produkty. Ukončení antibiotické terapie podle indikací.
• Membránové stabilizátory, fyzioterapie, cvičební terapie (LFK) a masáž podle indikace.
• Obecná posilující terapie: vitamíny, ATP, kreatinfosfát, biostimulanty, adaptogeny na dlouhou dobu.

Hlavní rozdíly mezi kardiopulmonální resuscitací u dětí a dospělých

Podmínky, které předcházejí zatčení oběhu

Bradykardie u dítěte s poruchami dýchání je známkou zastavení krevního oběhu. U novorozenců, kojenců a malých dětí se v reakci na hypoxii vyvine bradykardie, u starších dětí se nejprve rozvíjí tachykardie. U novorozenců a dětí se srdeční frekvencí nižší než 60 za minutu a příznaky nízké perfúze orgánů, při absenci zlepšení po nástupu umělé dýchání, by měla být provedena uzavřená masáž srdce.

Po dostatečném okysličování a větrání je adrenalin vhodnou volbou.

BP musí být měřena správně měřená manžeta, měření invazivního krevního tlaku je indikováno pouze při extrémní závažnosti dítěte.

Vzhledem k tomu, že index krevního tlaku závisí na věku, je snadné si uvědomit spodní hranici normy následujícím způsobem: méně než 1 měsíc - 60 mm Hg. Str. 1 měsíc - 1 rok - 70 mm Hg. Str. Více než 1 rok - 70 + 2 x věk v letech. Je důležité si uvědomit, že děti jsou schopny dlouhodobě udržovat tlak díky silným kompenzačním mechanismům (zvýšená srdeční frekvence a periferní cévní rezistence). Avšak ihned po hypotenzi dochází k velmi rychlému zástavě srdce a dýchání. Z tohoto důvodu, a to i před nástupem hypotenze, veškeré úsilí by měla být zaměřena na léčení šoku (projevy zvýšené srdeční frekvenci, studené končetiny, kapilární náplň větší než 2 s, slabý periferní impulzu).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Zařízení a vnější podmínky

Velikost zařízení, dávkování léků a parametry kardiopulmonální resuscitace závisí na věku a tělesné hmotnosti. Při výběru dávek by měl být věk dítěte zaokrouhlen dolů, například ve věku 2 let, je předepsána dávka ve věku 2 roky.

U novorozenců a dětí se přenos tepla zvyšuje kvůli větší ploše povrchu vzhledem k tělesné hmotnosti a malému množství podkožního tuku. Teplota okolí během a po kardiopulmonální resuscitaci by měla být konstantní v rozmezí 36,5 ° C u novorozenců až 35 ° C u dětí. Při bazální tělesné teplotě pod 35 ° C se CPR stává problematickou (na rozdíl od příznivého účinku hypotermie v období postresuscitace).

[10], [11]

Respirační trakt

Děti mají zvláštnosti struktury horních cest dýchacích. Velikost jazyka vzhledem k ústní dutině je nepřiměřeně velká. Hrtan je umístěn výše a více nakloněn dopředu. Epiglottis je dlouhá. Nejužší část průdušnice je umístěna pod vokálními šňůrami na úrovni karkoidní chrupavky, což umožňuje použít trubičky bez manžety. Rovná čepel laryngoskopu umožňuje lepší vizualizaci hlasitého štěrbiny, protože larynx je umístěn více ventrálně a epiglottis je velmi mobilní.

Poruchy rytmu

Asystole, atropin a umělé ukládání rytmu se nepoužívají.

FF a VT s nestabilní hemodynamikou se vyskytují u 15-20% případů oběhového záchvatu. Vasopresin není předepsán. Při použití kardioverze by měla být při monofázickém defibrilátoru intenzita výboje 2 až 4 J / kg. Doporučuje se začít s 2 J / kg a v případě potřeby zvýšit co nejvíce na 4 J / kg při třetím vypouštění.

Jak ukazují statistiky, kardiopulmonální resuscitace u dětí umožňuje návrat k plnému životu alespoň 1% pacientů nebo obětí nehod.