Zranění oční bulvy

Uzavřená trauma oční bulvy je často definována jako tupé trauma. Korneoskleární pláště oční bulvy zůstávají neporušené, ale mohou se objevit intraokulární léze.

Otevřená trauma oční bulvy znamená přítomnost pronikající rány rohovky nebo sklery.

Kontuze oční bulvy - uzavřené poškození v důsledku tupé traumy. Poškození může být lokalizováno v místě aplikace poškozujícího objektu nebo vzdáleného segmentu.

Porušení oční bulvy je penetrační rána způsobená tupým traumatem. Oční bulvy se protrhnou v nejslabším místě, což nemusí být v místě expozice.

Poranění oční koule je rána způsobená ostrým předmětem v místě nárazu.

Povrchová rána oka je zaslepená rána způsobená ostrým předmětem.

Penetrační rána oční bulvy je jediná rána, zpravidla způsobená ostrým předmětem bez výstupní rány. Taková rána může být doprovázena přítomností cizího těla.

Perforace (prostřednictvím rány) se skládá ze dvou plných vrstev, z nichž jeden je vchodem, druhý je výstup. Obvykle je způsobena zraněným předmětem s vysokou rychlostí nárazu.

[1],

Blunt trauma oční bulvy

Nejčastějšími příčinami tupých traumat jsou údery tenisových míčů, pryžové pásy z vozíků na zavazadla, zátky ze šampaňského. Nejtěžší je tupé trauma s kompresí přední a zadní a současným rozšířením v rovníkovém směru kvůli krátkému, ale významnému zvýšení nitroočního tlaku. I když je tento efekt primárně zmírněn clonou čočky s irisem a sklovitým tělem, může dojít k poškození na vzdáleném místě, například v zadním pólu. Stupeň poškození v oku závisí na závažnosti poranění a z neznámých důvodů je do značné míry koncentrován jak v přední, tak i v zadní části. Vedle stávajících intraokulárních lézí je tupé trauma nebezpečné pro dlouhodobé komplikace, takže sledování je nezbytné v dynamice.

[2], [3], [4]

Poškození oční bulvy v předním segmentu

1. Eroze rohovky je porušení epiteliální vrstvy, barvené fluoroscenty. Pokud se nachází v projekci žíly, může být vidění výrazně snížena. Tento spíše bolestivý stav je obvykle ošetřen cykloplegií, aby poskytoval pohodlí a antibakteriální masti. Přestože v minulosti byla standardní léčbou použití obvazu, je nyní zřejmé, že bez obvazy rohovka léčí rychleji a bezbolestně.
2. Edém rohovky se může vyvinout sekundárně po lokální nebo difúzní dysfunkci endotelu rohovky. Obvykle se kombinuje se záhyby membrány Descemetu a zhrubnutí stromy, které se spontánně rozpadají.
3. Hyphema (krvácení v přední komoře) je častá komplikace. Zdrojem krvácení jsou cévy duhovky nebo ciliárního těla. Erytrocyty se usazují směrem dolů a vytvářejí hladinu kapaliny, jejíž hodnota musí být měřena a zaznamenávána. Obvykle je traumatická hypémie bezpečná a krátkodobá, což vyžaduje denní sledování, dokud se nevyřeší spontánně. Bezprostředním rizikem je sekundární krvácení, obvykle výraznější než primární hypém, které se může objevit kdykoliv během týdne po počátečním traumatu (obvykle během prvních 24 hodin). Hlavním cílem léčby je prevence sekundárního krvácení, kontrola zvýšeného nitroočního tlaku a prevence možných komplikací. Orálně předepsaná kyselina tranexanová v dávce 25 mg / kg třikrát denně a antibiotika. Existují různé názory, ale není pochyb o potřebě udržovat mydriáze s atropinem, aby se zabránilo následnému krvácení. Hospitalizace je po několik dní žádoucí ke kontrole nitroočního tlaku, při jehož zvýšení se předepisuje léčba, která pomáhá předcházet sekundární koronární embolizaci rohovky. Při traumatické uveitidě jsou místo, kde jsou steroidy a mydriatica přiděleny.
4. Dírka může mít strukturální a / nebo funkční poruchy.
   • žák. Těžký kontuze miodom často doprovázena přechodným způsobené ukládáním pigmentové pas přední straně pouzdra čočky (Vossius kruh), což odpovídá velikosti úzké žáka. Poškození svěrače duhovky dochází k traumatickým mydriáza, což je konstanta: žák na světlo reaguje pomalu nebo nereaguje, snížení nebo ubytování;
   • iridodialýza - oddělení duhovky od ciliárního těla u kořene. V tomto případě žák obvykle má tvar D a dialyzační vyšetření vypadá jako tmavá bikonvexní oblast v blízkosti limbusu. Iridodialýza může být asymptomatická, pokud je vada uzavřena horním víčkem; pokud je umístěn v průřezu oční mezery, doprovázenou monokulární diplopií a účinkem oslepujícího světla, někdy je nutná chirurgická oprava vady. Traumatické aniridie (iridodialýza na 360 °) je extrémně vzácná;
   • ciliární tělo může reagovat na těžké tupé trauma dočasným zastavením sekrece vlhké vlhkosti (ciliární šok), což vede k hypotenzi. Diskontinuity dosahující středu ciliárního těla (úhlová recese) souvisejí s rizikem vzniku sekundárního glaukomu.
5. Lenticular
   • Katarakta je častým důsledkem tupého úrazu. Navrhovaný mechanismus zahrnuje jak traumatické poškození samotných vláken čoček, tak také roztržení kapsle čočky s pronikáním tekutiny uvnitř, hydratací čočkových vláken a tím i její zákal. Neprůhlednost pod přední kapslí čočky ve formě prstence může být umístěna v průměru Vossiusova kroužku. Často se vytváří opacita pod zadní kapslí v kortikálních vrstvách podél zadních stehů ("cysta"), která mohou následně zmizet, zůstat stabilní nebo postupovat s věkem. Chirurgická léčba je nutná v případě silného zakalení;
   • subluxace čočky může být důsledkem prasknutí podpůrného vazivového aparátu. Polovičně zakřivená čočka je obvykle posunuta ve směru nepoškozeného zinnového vazu; Pokud se objektiv posune dozadu, přední komora se prohloubí v místě prasknutí zinnového vazu. Okraj subluxované čočky může být viděn při mydriáze a duhovka se třese, když se oči pohybují (iridodenez). Subluxace způsobuje částečnou afghii v projekci žáka, což může vést k monokulární diplopii; kromě toho se může objevit astigmatismus čočky čočky v důsledku posunutí čočky;
   • dislokace při prasknutí ciliárního pásu ciliárního pásku je ojedinělá 360 a čočka může být posunuta do sklivce nebo do přední komory.
6. Roztržení oka se objeví v důsledku těžkého tupého traumatu. Mezera je obvykle lokalizovány v přední, v projekci Schlemmova kanálu, se ztrátou nitroočních struktur, jako jsou čočky, duhovky, řasnatého tělesa a sklivce. Někdy je prasknutí v zádech (skryté) s lehkým viditelným poškozením na přední straně šatů. Klinicky latentní prasknutí by mělo být podezření, pokud je hloubka přední komory asymetrická a nitrooční tlak v poškozeném oku klesá. Principy šití sklerálních trhlin jsou popsány níže.

[5], [6]

Poškození v zadní části oční bulvy

1. Zadní oddělení sklivce může být spojeno se skleněným krvácením. Pigmentové buňky ve formě "tabákových prachů" a mohou být v předních částech sklivce.
2. Třepání sítnice zahrnuje otřesy smyslovou částí sítnice, což vede k její zakalenému otoku ve formě šedavé barvy. Otrava zpravidla způsobuje změny v časových kvadrantech fundusu, někdy v makule, pak hovoří o příznaku "třešňového kamene". Prognóza pro mírné případy je dobrá, se spontánním rozlišením bez komplikací po dobu 6 týdnů. Výrazné poškození makuly může být kombinováno s krvácením do sítnice. Dlouhodobé posttraumatické změny: progresivní pigmentární dystrofie a vznik makulárního prasknutí.
3. Choroidální prasknutí zahrnuje skutečný choroid. Bruchova membrána a pigmentový epitel. Mezera může být přímá nebo nepřímá. Přímé nespojitosti jsou lokalizovány v přední oblasti na straně nárazu a jsou umístěny rovnoběžně s čárou "zubaté" a nepřímé jsou lokalizovány naproti místu působení. Čerstvé prasknutí se v některých případech částečně maskuje subretinálním krvácením, které může protrhnout vnitřní membránu, následované krvácením do hyploidní membrány nebo sklivce. Po určité době po rozpuštění krve se objevuje bílý svislý proužek nahé sklery ve formě půlměsíce, často s postižením makuly nebo s vystavením disku zrakového nervu. V případě poškození makuly je prognóza zraku špatná. Vzácnou pozdní komplikací je sekundární neovaskularizace choroidů, což může vést k krvácení, jizvení a zhoršenému vidění.
4. Poruchy sítnice, které mohou způsobit její oddělení, jsou rozděleny do 3 hlavních typů:
   • oddělení sítnice způsobené přitažením neelastického sklovitého těla podél jeho základny. Možné báze odloučení sklivce způsobí příznak „koš rukojeť“ obsahující část ciliárního epitelu, „ozubené“ řádek a přiléhající k sítnice nápoj, pod kterým zaklíněné accumbens sklovité. Traumatické prasknutí může nastat v jakémkoli sektoru, ale častěji v horním nosu, pravděpodobně proto, že dopad traumatického faktoru se často vyskytuje ve spodním časovém směru. Přestože se během poranění vyskytují rupce, oddělení sítnice se obvykle rozvíjí během několika měsíců. Proces je pomalý v intaktním sklovitém těle;
   • porušení rovníku je méně časté a je způsobeno přímým poškozením sítnice v místě poškození skeletu. Někdy mohou takové mezery zachycovat více než jeden segment (obří mezery);
   • makulární prasknutí se může objevit jak v průběhu poranění, tak ve vzdáleném období v důsledku třesu v sítnici.
5. Optický nerv
   • Optická neuropatie - vzácná, závažná komplikace, která způsobuje výrazné snížení vidění, je způsobena otřesy hlavy, zejména čelem. Předpokládá se, že takový efekt přenáší vlnu nárazu do kanálu optického nervu a poškozuje jej. Zpravidla na začátku je disk optického nervu a fundus neporušený jako celek. Pouze objektivní studie ukazují objevující se změny disku. Steroidy ani chirurgická dekomprese optického kanálu nezabraňují vývoji optické atrofie během 3-4 týdnů;
   • Oddělení optického nervu je vzácná komplikace a obvykle se vyskytuje, když se mezi oční bulvy a oběžnou stěnou vkládá zraněný objekt a posune se oko. Rozhodujícím mechanismem je náhlá kritická rotace nebo posun oka vpřed. Rušení může být izolováno nebo v kombinaci s jiným poškozením oka nebo oběžné dráhy. Při oftalmoskopii je viditelné prohloubení na místě hlavy zrakového nervu, odtrhávaného z místa, kde je připojen. Léčba není zobrazena: prognóza vidění závisí na tom, zda je prasknutí částečné nebo úplné.

[7]

Poškození oční bulvy, nesouvisí s nehodou

Za přítomnosti dětí mladších dvou let, které nesouvisejí s havárií, je nutno předpokládat fyzické zneužívání dítěte (syndrom syndromu "otřeseného dítěte"). Tento syndrom může být podezřelý za přítomnosti charakteristických oftalmologických symptomů a nepřítomnosti alternativního vysvětlení pro ně. Diagnóza by měla být projednána s dětským lékařem (dětské nemocnice by měly mít skupinu ke studiu faktů týkajících se zneužívání dětí). Škody mohou být způsobeny těžkou pohybovou nemocí, ale důkladné vyšetření může také odhalit známky traumatických účinků. Předpokládá se, že poškození mozku je důsledkem hypoxie a ischémie způsobené apnoe častěji, než když je stlačeno nebo udeřeno.

1. Často vykazují podrážděnost, ospalost a zvracení, které jsou nejprve nepřesně diagnostikovány jako gastroenteritida nebo jiná infekce, takže nezaznamenávají přítomnost poškození.
2. Systémové poruchy: subdurální hematom a poranění hlavy od fraktur lebky až po poranění měkkých tkání. Mnoho z pacientů, kteří přežili, má neurologickou patologii.
3. Oční poruchy jsou četné a variabilní.

Nejčastějším znakem je krvácení ze sítnice (jednostranné nebo dvoustranné). Krvácení zpravidla postihuje různé vrstvy sítnice a je nejvíce patrné v zadním pólu, i když se často rozkládá na obvod.

• Periokulární modřiny a subkonjunktivální krvácení.
• Nízké vizuální funkce a aferentní poškození pupil.
• Ztráta vidění se vyskytuje přibližně u 20% postižených, což je obvykle poškození mozku.

[8], [9], [10]

Penetrační trauma oční bulvy

Penetrující rány se objevují třikrát častěji u mužů než u žen a v mladém věku. Mezi nejčastější důvody patří útok, nehody v každodenním životě, sportovní trauma. Síla poškození je určena velikostí poškozeného objektu, jeho rychlostí během expozice a materiálem předmětu. Ostré předměty, například nože, způsobují dobře upravené rány oční bulvy. Závažnost poranění způsobená cizím tělem je však určena jeho kinetickou energií. Například nula velké pneumatické pistole, i když se pohybuje relativně pomalu, má vysokou kinetickou energii a může tak způsobit významné poškození v oku. Naproti tomu rychlý fragment šrapnelu má nízkou hmotnost, a proto bude mít za následek dobře přizpůsobenou mezeru s méně nitroočními lézemi než náboje z pneumatické pistole.

Je nesmírně důležité zvážit faktor infekce v případě pronikavých ran. Endoftalmitis nebo panophthalmitis jsou často vážnější než počáteční rána a mohou dokonce vést ke ztrátě oka.

Trakční oddělení sítnice

Trakční odchlípení sítnice může být sekundární sklovité úbytek po rány a hemophthalmia, který stimuluje proliferaci fibroblastic k znevýhodněného sklivce. Následující redukce membrány vede k napětí a kroucení periferních sítnice oddělení v blokovací poloze sklivce a nakonec - s trakčními odchlípení sítnice.

Taktika

Počáteční posouzení by mělo být provedeno v následujícím pořadí:

• Určení povahy a rozsahu všech život ohrožujících problémů.
• Anamnéza poškození, včetně okolností, času a zranění objektu.
• Kompletní vyšetření očí a oběžných drah.

Speciální výzkumy

• v případě podezření na cizí těleso jsou zobrazeny jednoduché snímky;
• CT je vhodnější než jednoduchá radiografie k diagnóze a lokalizaci nitroočních cizích těles. Tato studie je rovněž cenná při určování integrity intrakraniálních, obličejových a nitroočních struktur;
• echografie může pomoci při diagnostice nitroočních cizorodých tělísek, prasknutí oční bulvy, suprachoroidální krvácení

NMR je kontraindikováno za přítomnosti kovových nitroočních cizích těles a oddělení sítnice. Pomáhá také při plánování chirurgického zákroku, například pokud jde o umístění infuzních otvorů během vitrektomie nebo potřebu vypouštění krvácení z nadchoru;

• elektrofyziologické studie jsou potřebné k posouzení integrity sítnice. Zejména pokud po poranění uplynul nějaký čas a existuje podezření na přítomnost nitroočního cizího těla.

Principy primárního zpracování

Způsob primární léčby závisí na závažnosti rány a doprovodných komplikacích, například porušení duhovky, vyprázdnění přední komory, poškození nitroočních struktur.

1. Poranění rohovky malého rozměru s chráněnou přední komorou nevyžaduje šití, protože se často spontánně nebo když jsou pokryty měkkou kontaktní čočkou.
2. Rohové rány střední velikosti obvykle vyžadují šití, zvláště pokud je přední komora mělká nebo střední hloubka. Pokud prasknutí postihuje končetinu, je důležité vystavit sousední skleru a pokračovat v šití rány na břiše. Malá přední kamera může být obnovena nezávisle na rozevření rohovky. Pokud se tak nestane, měli byste fotoaparát obnovit na vyvážené solné roztoky. Po operaci může být kontaktní čočka použita několik dní jako obvaz, aby se zajistila ochrana hluboké přední komory.
3. Poranění rohovky s pádem duhovky. Léčba závisí na rozsahu a rozsahu porušení.
   • Malá část duhovky, krátce uškrcená, je nacvičena a žák je zúžen zavedením acetylcholinu do komory.
   • Velké porušení vynechané části duhovky by mělo být vyloučeno, zejména pokud by trvání porušení trvalo několik dní nebo se zdá, že duhovka není životaschopná, neboť riziko vzniku endoftalmitidy je možné.
4. Poranění rohovky s poškozením čočky je ošetřeno šitím rány a odstraněním čočky fakoemulzifikací nebo vitreotomem. Posledně jmenovaná metoda je vhodnější, jestliže je sklo poškozeno. Primární implantace nitrooční čočky přispívá k lepším funkčním výsledkům ak nízkému procentu následných komplikací.
5. Skléry rány předního omezené místa uchycení přímými svaly (tj přední do Tillaux točité a také řádek „ozubeného kola“) mají lepší prognózu než zraněných, který se nachází v zadní části. Sklera předního segmentu může být kombinována s vážnými komplikacemi, jako je zástava dýchacích cest a porušení sklivce. Porušení, pokud není řádně léčeno, může mít za následek pozdější vitreoretinální trakci a oddělení sítnice. Každá intervence by měla být doprovázena repozicí padlé životaschopné uveální tkáně, resekcí spadlého sklivce a šitím rány.

Celulózové tampony by neměly být používány k odstranění sklivce kvůli nebezpečí vyvolání sklíčenosti skloviny.

6. Skeletální rány na zádech jsou často kombinovány s trhlinami sítnice, s výjimkou povrchových ran. Blesk je detekován a sešit, pohybující se dopředu zepředu. Někdy je zapotřebí preventivních opatření, které by ovlivnily mezery mezi sítnicí.

Během léčby je velmi důležité, aby nepůsobil nadměrný tlak na oko a vyloučil záběr, aby se zabránilo nebo minimalizovalo ztráta nitroočního obsahu.

Účel sekundárního zpracování

Pokud je to nutné, sekundární léčba traumy na zadním segmentu se obvykle provádí 10 až 14 dní po primárním segmentu. Tento štěkot čas nejen pro hojení ran, ale také pro vývoj zadního sklovitého oddělení, což usnadňuje realizaci vitrektomie. Hlavními cíli sekundárního zpracování jsou:

• Odstraňte zákalové médium, jako je katarakta a hemoftalmie, abyste zlepšili vidění.
• Stabilizují narušené vzájemné vazby mezi sítnicemi, aby se zabránilo dlouhodobým komplikacím, jako je odpojení trakční sítnice.