Úraz oční bulvy

Trauma uzavřeného oka je často definováno jako tupé poranění. Korneosklerální membrány oční bulvy zůstávají neporušené, ale může dojít k poškození nitroočního prostoru.

Otevřené poranění oční bulvy znamená přítomnost penetrující rány rohovky nebo bělimy.

Zhmoždění oční bulvy je uzavřené poranění vzniklé v důsledku tupého úrazu. Zranění může být lokalizováno v místě aplikace poraňujícího předmětu nebo ve vzdáleném segmentu.

Ruptura oční bulvy je pronikající rána způsobená tupým úrazem. Oční bulva je protržena v nejslabším místě, které nemusí být v místě nárazu.

Poranění oční bulvy - rána způsobená ostrým předmětem v místě nárazu.

Povrchová rána oční bulvy je nepenetrující rána způsobená ostrým předmětem.

Penetrující poranění oční bulvy je jednorázové poranění, obvykle způsobené ostrým předmětem, bez výstupní rány. Takové poranění může být doprovázeno přítomností cizího tělesa.

Perforace (průchozí rána) se skládá ze dvou ran po celé tloušťce těla, z nichž jedna je vstupní a druhá výstupní. Obvykle je způsobena zraňujícím předmětem s vysokou nárazovou rychlostí.

[ 1 ]

Tupé poranění oční bulvy

Nejčastějšími příčinami tupých poranění jsou tenisové míčky, gumičky z vozíků na zavazadla a korkové zátky od šampaňského. Za nejzávažnější tupé poranění se považuje předozadní komprese a současná expanze v ekvatoriálním směru, způsobená krátkodobým, ale významným zvýšením nitroočního tlaku. Ačkoli je takový náraz primárně zmírněn iridokrystalickou bránicí a sklivcem, může k poškození dojít i na vzdáleném místě, například v zadním pólu. Stupeň nitroočního poškození závisí na závažnosti poranění a z neznámých důvodů je z velké části koncentrován v přední i zadní části. Kromě existujícího nitroočního poškození je tupé poranění nebezpečné i kvůli vzdáleným komplikacím, proto je nezbytné dynamické pozorování.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poranění oční bulvy v předním segmentu

1. Eroze rohovky je fluoresceinem obarvené narušení epiteliální vrstvy. Pokud se nachází v projekci zornice, může být výrazně sníženo vidění. Tento poměrně bolestivý stav se obvykle léčí cykloplegií pro pohodlí a podáváním antibakteriální masti. Ačkoli v minulosti byla standardní léčbou náplast, nyní je jasné, že rohovka se hojí rychleji a bezbolestněji bez náplasti.
2. Edém rohovky se může vyvinout sekundárně k lokální nebo difúzní dysfunkci endotelu rohovky. Obvykle je spojen se záhyby Descemetovy membrány a ztluštěním stromatu, které spontánně odezní.
3. Hyphém (krvácení do přední komory) je častou komplikací. Zdrojem krvácení jsou cévy duhovky nebo řasnatého tělesa. Červené krvinky se usazují směrem dolů a tvoří hladinu tekutiny, jejíž velikost je třeba měřit a zaznamenávat. Traumatický hyphém je obvykle neškodný a krátkodobý, ale vyžaduje denní sledování, dokud spontánně neodezní. Bezprostředním rizikem je sekundární krvácení, obvykle závažnější než primární hyphém, které se může objevit kdykoli během týdne po počátečním poranění (obvykle během prvních 24 hodin). Hlavními cíli léčby je prevence sekundárního krvácení, kontrola zvýšení nitroočního tlaku a vyhnutí se komplikacím. Podává se perorální kyselina tranexanová 25 mg/kg 3krát denně a antibiotika. Existují různé názory, ale mydriáza s atropinem je nezbytná k prevenci dalšího krvácení. Hospitalizace je žádoucí po dobu několika dnů ke kontrole nitroočního tlaku, při jehož zvýšení se předepisuje léčba, která pomáhá zabránit sekundární imbibici rohovky krví. Při traumatické uveitidě se předepisují steroidy a mydriatika.
4. Duhovka může mít strukturální a/nebo funkční abnormality.
   • Zornice. Těžké kontuze je často doprovázeno přechodnou mydriázou způsobenou ukládáním pigmentu na předním pouzdře čočky (Vossiův prstenec), která odpovídá velikosti zúžené zornice. Poškození svěrače duhovky vede k traumatické mydriáze, která je trvalá: zornice reaguje pomalu nebo nereaguje na světlo, akomodace je snížena nebo chybí;
   • iridodialýza - oddělení duhovky od řasnatého tělesa u kořene. V tomto případě má zornice obvykle tvar písmene D a dialýza se projeví jako tmavá bikonvexní oblast v blízkosti limbu. Iridodialýza může být asymptomatická, pokud je defekt zakryt horním víčkem; pokud je umístěn v lumen oční štěrbiny, doprovázena monokulární diplopií a oslepujícím světelným efektem, je někdy nutná chirurgická oprava defektu. Traumatická aniridie (360° iridodialýza) je extrémně vzácná;
   • Řasnaté těleso může reagovat na těžké tupé poranění dočasným zastavením sekrece komorové vody (ciliární šok), což vede k hypotenzi. Trhliny zasahující do středu řasnatého tělesa (recese úhlu) jsou spojeny s rizikem sekundárního glaukomu.
5. Krystalická čočka
   • Katarakta je častým důsledkem tupého poranění. Navrhovaný mechanismus zahrnuje jak traumatické poškození samotných vláken čočky, tak i rupturu pouzdra čočky s pronikáním tekutiny dovnitř, hydrataci vláken čočky a v důsledku toho její zákal. Zákal pod předním pouzdrem čočky ve tvaru prstence se může nacházet v projekci Vossiova prstence. Často se pod zadním pouzdrem čočky v kortikálních vrstvách podél zadních stehů vyvíjí zákal („extruzní“ katarakta), který může následně zmizet, zůstat stabilní nebo s věkem progredovat. Chirurgická léčba je nutná při těžkém zákalu;
   • Subluxace čočky může být důsledkem ruptury podpůrného vazivového aparátu. Subluxovaná čočka je obvykle dislokována ve směru intaktní Zinnovy zonuly; pokud je čočka dislokována dozadu, přední komora se v místě ruptury Zinnovy zonuly prohloubí. Okraj subluxované čočky může být viditelný během mydriázy a duhovka se chvěje při pohybu oka (iridodeneze). Subluxace způsobuje částečnou afakii v projekci zornice, která může vést k monokulární diplopii; navíc se v důsledku dislokace čočky může objevit lentikulární astigmatismus;
   • Dislokace s 360° rupturou subciliárního zonulu je vzácná a čočka může být dislokována do sklivce nebo do přední komory.
6. Ruptura bulbu je důsledkem těžkého tupého poranění. Ruptura je obvykle lokalizována v předním segmentu, v projekci Schlemmova kanálu, s prolapsem nitroočních struktur, jako je čočka, duhovka, řasnaté těleso a sklivec. Někdy k ruptuře dochází v zadním segmentu (skrytá) s drobným viditelným poškozením předního prostoru. Klinicky by se na skrytou rupturu mělo myslet při přítomnosti asymetrie v hloubce přední komory a snížení nitroočního tlaku v poraněném oku. Principy šití ruptur bělimy jsou popsány níže.

[ 5 ], [ 6 ]

Poškození zadní části oční bulvy

1. Odchlípení zadního sklivce může být spojeno s krvácením do sklivce. V předním sklivci se mohou nacházet pigmentové buňky ve formě „tabákového prachu“.
2. Otřes mozku sítnice zahrnuje chvění senzorické části sítnice, což vede k jejímu obláčkovitému otoku ve formě šedavé oblasti. Otřes mozku obvykle způsobuje změny v temporálních kvadrantech fundu, někdy i v makule, tehdy se hovoří o symptomech „třešňové pecky“. Prognóza u mírných případů je dobrá, se spontánním vymizením bez komplikací do 6 týdnů. Závažné poškození makuly může být kombinováno s krvácením do sítnice. Vzdálené posttraumatické změny: progresivní pigmentová dystrofie a tvorba makulární díry.
3. Ruptura cévnatky postihuje samotnou cévnatku, Bruchovu membránu a pigmentový epitel. Ruptura může být přímá nebo nepřímá. Přímé ruptury se nacházejí v přední oblasti na postižené straně a jsou rovnoběžné s pilovitou linií, zatímco nepřímé ruptury se nacházejí naproti postiženému místu. Čerstvá ruptura může být částečně maskována subretinálním krvácením, které může prorazit vnitřní membránu s následným krvácením pod hypoploidní membránu nebo do sklivce. Po určité době, po rozpuštění krve, se objeví bílý svislý pruh obnažené bělimy ve tvaru půlměsíce, často postihující makulu nebo odhalující optický disk. Pokud je makula poškozena, je prognóza zraku špatná. Vzácnou pozdní komplikací je sekundární neovaskularizace cévnatky, která může vést ke krvácení, zjizvení a zhoršení zraku.
4. Trhliny sítnice, které mohou způsobit odchlípení sítnice, se dělí na 3 hlavní typy:
   • odchlípení sítnice způsobené tahem neelastického sklivce podél jeho báze. Možné odchlípení báze sklivce způsobuje znak „košíkové rukojeti“, který zahrnuje část ciliárního epitelu, „zoubkovanou“ linii a přilehlou sítnici, pod kterou je přilehlý sklivec zaklíněn. Traumatická ruptura se může objevit v jakémkoli sektoru, ale častěji se vyskytuje v superonasální oblasti, pravděpodobně proto, že dopad traumatického faktoru se nejčastěji odehrává v dolním temporálním směru. Ačkoli k rupturám dochází během traumatu, odchlípení sítnice se obvykle rozvíjí po několika měsících. Proces je pomalý s intaktním sklivcem;
   • Ekvatoriální ruptura je méně častá a je způsobena přímým traumatem sítnice v místě poranění bělimy. Někdy mohou takové ruptury postihnout více než jeden segment (obří ruptury);
   • Makulární díra může vzniknout jak během úrazu, tak i v pozdním období v důsledku otřesu mozku sítnice.
5. Zrakový nerv
   • Optická neuropatie je vzácná, ale závažná komplikace, která způsobuje významnou ztrátu zraku v důsledku kontuzních poranění hlavy, zejména čela. Předpokládá se, že takový náraz přenáší rázovou vlnu do optického kanálu a poškozuje ho. Zpočátku je optický disk a oční pozadí zpravidla neporušené. Pouze objektivní vyšetření ukazují vznikající změny na disku. Ani steroidní léčba, ani chirurgická dekomprese optického kanálu nezabrání rozvoji optické atrofie během 3–4 týdnů;
   • Avulze zrakového nervu je vzácná komplikace, ke které obvykle dochází, když se mezi bulbu a stěnu očnice zasekne zraňující předmět, který oko posune. Určujícím mechanismem je náhlá, kritická rotace nebo posunutí bulbu vpřed. Ruptura může být izolovaná nebo spojená s jinými očními či orbitálními poraněními. Oftalmoskopie ukazuje prohlubeň, kde byl hlíst zrakového nervu odtržen od svého úponu. Léčba není indikována: zraková prognóza závisí na tom, zda je ruptura částečná nebo úplná.

[ 7 ]

Neúmyslná poranění oční bulvy

U dětí mladších 2 let by měla být neúmyslná zranění považována za případ fyzického týrání dítěte (syndrom houpavého dítěte). Tento syndrom lze podezřívat při přítomnosti charakteristických oftalmologických symptomů a absenci alternativního vysvětlení. Diagnózu je třeba prodiskutovat s pediatrem (nemocnice specializované na děti by měly mít skupinu pro studium případů týrání dětí). Zranění mohou být způsobena těžkou kinetózou, ale důkladné vyšetření může také odhalit známky traumatických účinků. Poškození mozku je považováno za důsledek hypoxie a ischemie v důsledku apnoe častěji než v důsledku komprese nebo nárazu.

1. Často se projevují jako podrážděnost, ospalost a zvracení, které je zpočátku chybně diagnostikováno jako gastroenteritida nebo jiná infekce, takže se přítomnost poškození nezaznamenává.
2. Systémové poruchy: subdurální hematom a poranění hlavy od zlomenin lebky až po zhmožděniny měkkých tkání. Mnoho přeživších pacientů má neurologickou patologii.
3. Oční poruchy jsou četné a variabilní.

Nejčastějším příznakem je krvácení do sítnice (jednostranné nebo oboustranné). Krvácení obvykle postihuje různé vrstvy sítnice a je nejzřetelnější na zadním pólu, i když se často rozšiřuje i na periferii.

• Periokulární ekchymózy a subkonjunktivální krvácení.
• Nízká zraková funkce a defekty aferentních zornic.
• Ztráta zraku se vyskytuje přibližně u 20 % obětí, obvykle v důsledku poškození mozku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrující poranění oční bulvy

Penetrující poranění jsou třikrát častější u mužů než u žen a vyskytují se v mladém věku. Nejčastějšími příčinami jsou napadení, domácí nehody a sportovní zranění. Závažnost poranění je určena velikostí zraňujícího předmětu, jeho rychlostí při nárazu a materiálem předmětu. Ostré předměty, jako jsou nože, způsobují dobře přizpůsobená poranění oční bulvy. Závažnost poranění způsobeného cizím tělesem je však určena jeho kinetickou energií. Například velká střela ze vzduchovky, ačkoli se pohybuje relativně pomalu, má vysokou kinetickou energii, a může tak způsobit značné poškození nitroočního systému. Naproti tomu rychle se pohybující úlomek šrapnelu má nízkou hmotnost, a proto způsobí dobře přizpůsobenou rupturu s menším poškozením nitroočního systému než střela ze vzduchovky.

Je nesmírně důležité zvážit faktor infekce u penetrujících poranění. Endoftalmitida nebo panoftalmitida jsou často závažnější než původní poranění a mohou dokonce vést ke ztrátě oka.

Trakční odchlípení sítnice

Trakční odchlípení sítnice může být sekundární k prolapsu sklivce do rány a hemoftalmu, což stimuluje fibroblastickou proliferaci ve směru zachyceného sklivce. Následná kontrakce těchto membrán vede k napětí a kroucení periferní sítnice v místě fixace sklivce a nakonec k trakčnímu odchlípení sítnice.

Taktika

Počáteční posouzení by mělo být provedeno v tomto pořadí:

• Určení povahy a rozsahu jakýchkoli život ohrožujících problémů.
• Anamnéza zranění, včetně okolností, načasování a předmětu zranění.
• Kompletní vyšetření obou očí a očnic.

Speciální studie

• Prosté rentgenové snímky jsou indikovány při podezření na cizí těleso;
• Pro diagnostiku a lokalizaci nitroočních cizích těles je CT vhodnější než prostá rentgenová snímka. Tato studie je také cenná při určování integrity intrakraniálních, obličejových a nitroočních struktur;
• Ultrazvuk může pomoci při diagnostice nitroočních cizích těles, prasklých očních bulv a suprachoroidálního krvácení.

Magnetická rezonance (MRI) je kontraindikována v přítomnosti kovových nitroočních cizích těles a odchlípení sítnice. Pomáhá také při plánování chirurgické léčby, jako je umístění infuzních portů během vitrektomie nebo potřeba drenáže suprachoriálního krvácení;

• Elektrofyziologické studie jsou nezbytné k posouzení integrity sítnice, zejména pokud od poranění uplynula nějaká doba a existuje podezření na přítomnost nitroočního cizího tělesa.

Zásady primárního zpracování

Způsob primární léčby závisí na závažnosti rány a souvisejících komplikacích, jako je impingement duhovky, vyprázdnění přední komory a poškození nitroočních struktur.

1. Malé poranění rohovky se zachovanou přední komorou nevyžadují šití, protože se často hojí spontánně nebo po překrytí měkkou kontaktní čočkou.
2. Středně velké rány rohovky obvykle vyžadují sešití, zejména pokud je přední komora mělká nebo středně hluboká. Pokud se tržná rána rozšíří až do limbu, je důležité odhalit sousední bělimu a pokračovat v uzavření bělimy. Mělká přední komora se může po sešití rohovky spontánně zahojit. Pokud se tak nestane, měla by být komora opravena vyváženým solným roztokem. Po operaci lze na několik dní použít kontaktní čočku jako obvaz, aby se zajistilo zachování hluboké přední komory.
3. Rány rohovky s prolapsem duhovky. Léčba závisí na rozsahu a stupni porušení.
   • Malá část duhovky, na krátkou dobu sevřená, se vrátí na své místo a zornice se zúží zavedením acetylcholinu do komory.
   • Velké inkarcerace prolabující části duhovky by měly být odstraněny, zejména pokud inkarcerace trvá několik dní nebo se duhovka jeví jako neživotaschopná, protože existuje riziko vzniku endoftalmitidy.
4. Rány rohovky s poškozením čočky se ošetřují sešitím rány a odstraněním čočky pomocí fakoemulzifikace nebo vitreotomu. Druhá metoda je vhodnější, pokud dojde k poškození sklivce. Primární implantace nitrooční čočky přispívá k lepším funkčním výsledkům a nízkému procentu následných komplikací.
5. Přední rány skléry omezené na úpony přímého svalu (tj. před Tillauxovou spirálou a také vroubkovanou linií) mají lepší prognózu než zadní rány. Přední rány skléry mohou být spojeny se závažnými komplikacemi, jako je prolaps iridocylií a uskřinutí sklivce. Pokud nejsou správně ošetřeny, může uskřinutí vést k následné vitreoretinální trakci a odchlípení sítnice. Každý zákrok by měl být doprovázen repozicí prolabující životaschopné uveální tkáně, resekcí prolabujícího sklivce a uzavřením rány.

K odebrání sklivce by se neměly používat celulózové tampony kvůli riziku trakce sklivce.

6. Poranění zadního skléry jsou často kombinována s natržením sítnice, s výjimkou povrchových ran. Rána skléry se identifikuje a sešije, postupuje se zepředu dozadu. Někdy je nutné na natržení sítnice působit profylakticky.

Během léčby je velmi důležité nevyvíjet na oko nadměrný tlak a eliminovat trakci, aby se zabránilo nebo minimalizovalo unikání nitroočního obsahu.

Účel sekundárního zpracování

V případě potřeby se sekundární debridement při poranění zadního segmentu obvykle provádí 10 až 14 dní po primárním debridementu. To umožňuje čas nejen na hojení rány, ale také na rozvoj odchlípení zadního sklivce, což usnadňuje vitrektomii. Hlavní cíle sekundárního debridementu jsou:

• Odstraňte zákal medie, jako je katarakta a hemoftalmus, pro zlepšení zraku.
• Ke stabilizaci narušených intraretinálních vztahů a prevenci dlouhodobých komplikací, jako je trakční odchlípení sítnice.