Omrzliny ušního boltce

Omrzliny jsou lokální poranění způsobené lokálním ochlazením tkání. Nejčastěji se pozorují omrzliny ušního boltce, poté nosu a tváří. Čím nižší je teplota vzduchu a čím vyšší je rychlost větru, vlhkost vzduchu a kůže, tím rychleji k poranění dochází.

V době míru se omrzliny ušního boltce vyskytují zřídka a pouze po změně mikroklimatu v oblasti kůže vystavené ochlazování. Toto mikroklima je způsobeno velmi tenkou vrstvou vzduchu ohřátého kůží, která k ní přiléhá. Nízké teploty a vítr tuto vrstvu odstraňují a vedou k významným tepelným ztrátám tkání. K prevenci podchlazení člověk používá prostředky, které vytvářejí umělé mikroklima (oblečení, obuv, klobouky, vytápění atd.). Ke ztrátě umělých ochranných mechanismů před chladem v běžném životě dochází nejčastěji ve stavu alkoholového opilství nebo v takových klimatických a meteorologických podmínkách, kdy účinky faktorů chladu a větru překonávají stávající ochranné prostředky. Četnost omrzlin ve válečném období a v různých extrémních průmyslových a sportovních (horolezeckých) podmínkách se mnohonásobně zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze omrzlin ušního boltce

V základu patogeneze stojí následující mechanismy. V první řadě se jedná o chladový křeč kožních cév, který způsobuje narušení mikrocirkulace. Průtok krve v žilách se tak zastaví při teplotě kůže 4–8 °C a v tepnách při 0 °C. Pokles průtoku krve v tkáních začíná již při teplotě 23 °C. Při ochlazení živé tkáně se vazba kyslíku na hemoglobin v ní zvyšuje 3–4krát, což minimalizuje rozdíl mezi obsahem kyslíku a oxidu uhličitého v arteriální a žilní krvi, což následně vede k hypoxii tkání vystavených chladu.

V patogenezi omrzlin se rozlišují dvě období - před terapeutickým ohřevem omrzlé tkáně (latentní neboli prereaktivní období) a po ohřevu (reaktivní období), kdy v tkáních začíná proces vymezení, během kterého se objevují postižené oblasti. V latentním období není možné klinicky ani histologicky stanovit známky reaktivního zánětu nebo nekrózy, protože v ochlazených tkáních nejsou vytvořeny optimální teplotní podmínky pro provádění těchto procesů. Teprve po ohřevu a po několika dnech lze stanovit konečné hranice a hloubku léze. Je třeba mít na paměti, že epitelové prvky kůže (mazové a potní žlázy) odumírají dříve než její pojivová tkáňová báze, proto se v raných obdobích procesu mohou ložiska nekrózy nacházet v hnízdech.

V závislosti na hloubce léze se rozlišují:

• omrzliny prvního stupně, při kterých je postižena povrchová vrstva epidermis;
• omrzlina druhého stupně, kdy léze dosáhne bazální vrstvy epidermis s tvorbou puchýřů;
• omrzliny třetího stupně, doprovázené nekrózou kůže, podkožní tkáně a oblastí perichondria (pokud mluvíme o ušní boltci nebo nosní pyramidě);
• omrzlina čtvrtého stupně, při které se spolu s nekrózou kůže a perichondria pozoruje nekróza chrupavky.

Příznaky omrzliny ušního boltce

V klinickém obrazu omrzlin ušního boltce (stejně jako jiných částí obličeje) se rozlišuje latentní období, období počátečních projevů reaktivního zánětu, období vrcholu, ve kterém se tvoří ložiska nekrózy, období ohraničení a odmítnutí nekrotických tkání, období ústupu zánětlivého procesu a hojení jizvením se znetvořením postižených oblastí těla nebo jejich úplnou ztrátou.

V latentním období se subjektivní vjemy redukují na specifický pocit chladu, brnění a pálení, stejně jako na zvláštní pocit „bolesti chladem“. Poté dochází k úplné ztrátě citlivosti postižené oblasti kůže, o které se postižení dozvídají při dotyku, ale častěji od lidí, které potkávají a kteří si všimnou bílé barvy omrzlé oblasti obličeje nebo boltce. Silně omrzlé boltce v latentním období se stávají křehkými, jako ledový talíř, a mohou se zlomit při pokusu o tření nebo ohnutí pro zahřátí. V období po zahřátí omrzlé boltce (a nosu) se začínají objevovat známky reaktivního zánětu a nekrózy a teprve do konce 10.–15. dne lze toto postižení definitivně klasifikovat podle stupně.

V klinickém průběhu omrzlin ušního boltce lze rozlišit období expozice (doba působení chladového faktoru), během nichž se rozvíjí prereaktivní období, charakterizované výše uvedenými subjektivními příznaky a prudkou bledostí postižené oblasti kůže. V reaktivním období se rozlišují stádia zánětu a nekrózy. Nejranějšími příznaky v reaktivním období (po zahřátí) jsou edém, hyperémie kůže s modravým odstínem, poté (s výjimkou omrzlin 1. stupně) výskyt puchýřů obsahujících nažloutlou opaleskující serózní tekutinu. Hemoragický obsah puchýřů naznačuje, že závažnost omrzlin přesahuje 2. stupeň. V prvních minutách zahřátí (postup povinný při komplexní léčbě omrzlin), ještě před rozvojem zánětlivých a destruktivních jevů, se v postiženém ušním boltci objevuje bolest.

Omrzliny třetího stupně jsou doprovázeny silnou bolestí vyzařující do zvukovodu, spánkové a týlní oblasti. Kůže postiženého boltce zůstává studená, namodralá, vzniklé puchýře jsou naplněny hemoragickým obsahem.

Omrzliny ušního boltce čtvrtého stupně se pozorují méně často a pouze v případech, kdy je u osoby ve stavu alkoholové intoxikace vystavena chladu po dobu 2-3 hodin bez ochranné pokrývky hlavy během anestezie. Nekróza, ke které v tomto případě dochází, se může projevit formou vlhké gangrény, ale častěji dochází k mumifikaci tkání ušního boltce. Procesy odmítnutí odumřelé tkáně, rozvoj granulace, epitelizace a zjizvení probíhají po dlouhou dobu, zejména při sekundární infekci postižených oblastí.

Léčba omrzlin ušního boltce

Poskytnutí první pomoci při omrzlinách je klíčové pro následný vývoj procesu. Účelem tohoto typu pomoci je co nejrychlejší obnovení krevního oběhu a normalizace metabolických procesů v postiženém boltci, k čemuž se postižený umístí do vytápěné místnosti a boltec se zahřeje. Za tímto účelem se boltec pečlivě otře teplým 70% lihem nebo teplým roztokem furacilinu či manganistanu draselného, osuší se měkkým hadříkem a poté se na boltec po dobu 30–40 minut přiloží teplá na dotek (ne více než 40–45 °C) vyhřívací podložka nebo se ozařuje lampou Sollux či UHF ve slabé tepelné dávce. Dokud není poskytnuta účinnější první pomoc, lze boltec zahřát přiložením teplých dlaní samotného postiženého nebo osoby, která mu poskytuje první pomoc. Poté se na ušní boltec aplikuje obvaz s antiseptikem, postiženému se podá teplé jídlo, sklenice ohřátého červeného vína s medem nebo 30 ml vodky, koňak, podávají se léky proti bolesti (v případě potřeby), antitetanické sérum a tetanický toxoid. Další léčba je určena hloubkou léze. V případě demarkačního procesu a oblastí nekrózy se neživotaschopné tkáně chirurgicky odstraní. Ošetření rány se provádí vhodnými metodami a prostředky. Pro urychlení hojení postižených oblastí ušního boltce se používají vhodné prostředky: během období rozpadu tkáně - léky s proteolytickými enzymy (irkusol mono, trypsin, fibrolan), zejména ty, které obsahují antibiotika (k prevenci sekundární infekce nebo její léčbě, když se objeví), a během období rekonvalescence - léky, které urychlují hojení ran (actovegin, solcoseryl, tekutý echinocin atd.).

Ve vzdáleném období po dokončení procesu jizvení a v závislosti na stupni deformace boltce je možné k obnovení tvaru boltce použít metody plastické chirurgie. Otázka včasné chirurgické plastické léčby zůstává diskutabilní.