Popáleniny ucha a obličeje

Popálenina je poškození tkáně způsobené lokálním vystavením vysoké teplotě, elektrickému proudu, agresivním látkám a radioaktivnímu záření. Tepelné popáleniny jsou nejčastější; patomorfologické a patoanatomické změny, které se u nich vyskytují, jsou velmi typické a u prvního stupně poškození jsou podobné chemickým a radiačním popáleninám; strukturální a klinické rozdíly se vyskytují pouze u těžkých stupňů poškození těmito faktory. Popáleniny se dělí na průmyslové, domácí a bojové. V době míru tvoří popáleniny 1,5–4,5 % všech chirurgických pacientů a asi 5 % všech zraněných obětí v různých regionech Ruska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny popálenin ušního boltce a obličeje

Tepelné popáleniny vznikají v důsledku vystavení plameni, sálavému teplu, kontaktu s horkými a roztavenými kovy, horkými plyny a kapalinami.

Klasifikace popálenin je založena na známkách hloubky poškození a patologických změn v spálených tkáních.

• Popáleniny prvního stupně - erytém;
• II. stupeň - tvorba puchýřů;
• Stupeň IIIA - nekróza kůže s částečným postižením její zárodečné vrstvy;
• Stupeň IIIB - úplná nekróza kůže v celé její tloušťce;
• IV. stupeň - nekróza se rozšiřuje za kůži do různé hloubky s úplným nebo částečným zuhelnatěním postižených tkání.

Z klinického hlediska se všechny popáleniny účelně dělí na povrchové (I. a II. stupeň) a hluboké (III. a IV. stupeň), protože povrchové popáleniny nejčastěji kombinují první dva stupně a hluboké popáleniny kombinují všechny čtyři.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze a patologická anatomie popálenin ušního boltce a obličeje

Popáleniny prvního stupně vyvíjejí aseptický zánět, který se projevuje rozšířením kožních kapilár a mírným otokem popálené oblasti v důsledku plazmatické exsudace do kůže. Tyto jevy vymizí během několika dnů. Popáleniny prvního stupně končí olupováním epidermis a v některých případech zanechávají pigmentované oblasti, které také mizí po několika měsících.

U popálenin druhého stupně jsou zánětlivé jevy výraznější. Z ostře rozšířených kapilár dochází k hojnému plazmatickému výpotku, který se hromadí pod stratum corneum epidermis za vzniku puchýřů. Některé puchýře se tvoří ihned po popálení, jiné se mohou objevit až po několika hodinách. Dno puchýře je tvořeno zárodečnou vrstvou epidermis. Obsah puchýře je zpočátku průhledný, poté se v důsledku ztráty fibrinu zakalí; při sekundární infekci hnisavě ochabuje. Při nekomplikovaném průběhu se odumřelé vrstvy epidermis regenerují za 7–14 dní bez zjizvení. Při sekundární infekci část zárodečné vrstvy epidermis odumírá. V tomto případě je hojení zpožděno o 3–4 týdny, s tvorbou granulační tkáně a tenkých povrchových jizev.

Obecné jevy charakteristické pro popáleninovou chorobu se nepozorují u omezených lézí obličeje nebo izolovaných lézí ušního boltce u popálenin I. a II. typu.

U popálenin III. a IV. stupně se do popředí dostávají jevy nekrózy, vznikající v důsledku tepelné koagulace buněk a tkáňových bílkovin. V lehčích případech nekróza postihuje papilární vrstvu pouze částečně (stupeň IIIA), což vytváří možnost nejen marginální, ale i insulární epitelizace. U stupně IIIB dochází k úplné nekróze kůže a u stupně IV. k nekróze hlubších tkání (u popálenin obličeje - podkožní tkáň, obličejové svaly, větve obličejového a trojklanného nervu; u popálenin boltce - perichondrium a chrupavka).

Popáleniny prvního stupně vznikají při přímém kontaktu s kapalinou nebo pevnou látkou zahřátou na teplotu 70-75 °C, popáleniny druhého stupně - 75-100 °C, popáleniny třetího a čtvrtého stupně - při kontaktu s horkým nebo roztaveným kovem nebo plamenem.

V prvních hodinách a dokonce i dnech po poranění není možné klinickými příznaky rozlišit hloubku a rozsah nekrózy, protože patologické procesy spojené s tepelnou destrukcí tkání probíhají po určitou dobu, až do vytvoření demarkačních hranic mezi tkáněmi, které si zachovaly svůj fyziologický stav, a tkáněmi, které byly vystaveny popáleninám různého stupně. U popálenin stupně 3B jsou postižené oblasti kůže na dotek husté (tvorba strupu), získávají tmavou nebo šedavě mramorovanou barvu a ztrácejí všechny typy citlivosti (nekróza nervových zakončení). U popálenin hlubších tkání získává strup černou barvu a všechny typy citlivosti postižené oblasti kůže se ztrácejí od samého začátku. U hlubokých popálenin obličeje a ušního boltce se často rozvíjí hnisavý proces, doprovázený tavením a odmítnutím nekrotických tkání a končící podle typu hojení sekundárním úmyslem tvorbou granulace a epitelizace. Poté se často tvoří hrubé, znetvořující jizvy s oblastmi se zhoršenou citlivostí, a pokud léze postihla obličej, pak i obličejovou funkci.

Diagnóza tepelných poranění obličeje a boltce není obtížná a vychází z anamnézy a charakteristických patologických známek popáleniny. V prvních hodinách je mnohem obtížnější stanovit hloubku a rozsah poranění. Velký význam má určení plochy popáleniny a jejího stupně. Podle „pravidla devíti“ tvoří povrch hlavy a krku 9 % povrchu celého těla. Toto pravidlo se používá k určení rozsáhlých popálenin trupu a končetin; u obličeje a vnějšího ucha se uvádí specifická anatomická struktura, která byla poškozena, například „povrchová popálenina pravé poloviny obličeje a pravého boltce (I.-II. stupeň)“.

Příznaky popálenin obličeje a boltce jsou určeny stupněm poškození, jeho velikostí a možnými doprovodnými typy poškození (popáleniny očí, pokožky hlavy). V případě lokálního a omezeného tepelného poškození obličeje a boltce a popálenin prvního a druhého stupně se obecné klinické příznaky nepozorují. V případě rozsáhlejších popálenin třetího a čtvrtého stupně se mohou objevit příznaky popáleninové choroby, které se projevují obdobími šoku, toxémie, septiotoxémie a rekonvalescence. Každé z uvedených období je charakterizováno vlastním klinickým obrazem a odpovídající patogenezí, které se zohledňují v průběhu všeobecné chirurgie. Pokud jde o lokální poškození obličeje a boltce, zde je klinický obraz tvořen dynamikou procesu popálení a subjektivními a objektivními příznaky, které byly zmíněny výše.

Léčba popálenin ušního boltce a obličeje

Léčba popálenin se skládá z obecných a lokálních opatření.

Obecná léčba

Popáleniny obličeje a boltce jsou hospitalizovány buď v chirurgické nemocnici, nebo na specializovaném oddělení maxilofaciální chirurgie či ORL. První pomoc popálenému na místě spočívá v uhašení oděvu (sejmutí hořící pokrývky hlavy) a překrytí popáleného povrchu suchým aseptickým obvazem. Popálené místo by se nemělo čistit, stejně jako není třeba odstraňovat zbytky spáleného oděvu přilepené na kůži. Při poskytování pomoci před evakuací je nutné postiženému subkutánně podat 1-2 ml 1% roztoku morfin hydrochloridu nebo kyseliny pantothenové (promedol). Evakuace by měla být prováděna opatrně, bez zbytečného traumatu poškozených oblastí těla; v případě popáleniny hlavy (boltce nebo odpovídající poloviny obličeje) je třeba hlavu fixovat rukama. Během přepravy postiženého jej nenechte vychladnout. Teplota vzduchu na oddělení by měla být v rozmezí 22-24 °C.

Pokud je postižený v šokovém stavu, je umístěn na jednotku intenzivní péče a před vyšetřením postižených oblastí jsou přijata protišoková opatření. Před jejich provedením je však nutné se ujistit, že postižený není otráven oxidem uhelnatým nebo toxickými produkty hoření. Současně je analogicky s případem novokainové blokády prováděné při popáleninách končetin přípustná podobná blokáda periaurikulární oblasti nebo nepostižených oblastí obličeje kolem léze. Novokainová blokáda, jako patogenetická léčba, má příznivý vliv na reflexně-trofické funkce nervového systému, zejména snižuje zvýšenou propustnost kapilár při popálenině. V případě rozsáhlých popálenin hlavy je pacient hodnocen jako postižený s významnými popáleninami trupu a končetin. Je vhodné takové pacienty hospitalizovat v centrech pro popáleniny.

K prevenci nebo potlačení sekundární infekce se používají širokospektrální antibiotika v kombinaci se sulfonamidy. K potlačení intoxikace, anémie a hypoproteinemie a také k udržení rovnováhy vody a soli se podávají transfuze čerstvé citrátové krve jedné skupiny, plazmy, proteinových hydrolyzátů, 5% roztoku glukózy a fyziologických roztoků. Analgetika, trankvilizéry, kardioprotektory a vitamínové směsi se podávají dle indikace.

V případě hlubokých popálenin obličeje a ústní oblasti a nemožnosti samostatného příjmu potravy se zavádí sondová výživa s parenterálním podáváním nutričních směsí. Péče o pacienty s popáleninami a ochranný režim mají při léčbě pacientů s popáleninami velký význam. Postižení s čerstvými popáleninami by neměli být umisťováni na oddělení hnisavého oddělení.

Lokální ošetření popálenin ušního boltce a obličeje

Popálený povrch u popálenin druhého a třetího stupně by měl být považován za ránu, která je v první řadě vstupním bodem infekce, proto je ve všech případech předmětem primárního chirurgického ošetření. Pokud není nutná neodkladná protišoková opatření, mělo by být toto ošetření provedeno co nejdříve. Objem primárního chirurgického ošetření je určen stupněm a rozsahem popáleniny. Začíná se podáním 1-2 ml 1% roztoku morfinu pod kůži nebo do žíly. Nejšetrnější a patogeneticky ověřenou metodu primárního chirurgického ošetření popálenin navrhl A. A. Višnevský (1952). Při této metodě se po odstranění horních vrstev primárního obvazu spodní vrstvy gázy přiléhající k popálenému povrchu oddělí výplachem teplým slabým roztokem manganistanu draselného. Poté se popálený povrch výplachuje slabým proudem teplého roztoku furacilinu, aby se očistila postižená oblast kůže. Poté se kůže kolem popáleniny nejprve otře kuličkami namočenými v 0,5% vodném roztoku amoniaku a poté v 70% ethylalkoholu. Z popáleného povrchu se odříznou útržky epidermis. Velké puchýře se naříznou u báze a vyprázdní, střední a malé puchýře se zachovají. Nakonec se popálený povrch zavlaží teplým izotonickým roztokem chloridu sodného a pečlivě osuší sterilními vatovými nebo gázovými tampony.

Následná léčba se provádí otevřeným nebo mnohem častěji uzavřeným způsobem aplikací obvazu.

V 50. a 60. letech 20. století se olejovo-balzamiková emulze A. V. Višnevského a A. A. Višnevského, sestávající z 1,0 tekutého dehtu, 3,0 anestezinu a xeroformu a 100,0 ricinového oleje, osvědčila proti čerstvým popáleninám. Takový obklad se snaží držet 8–12 dní, tj. prakticky po dobu úplného zhojení popálenin druhého stupně.

Později se u popálenin druhého stupně používala metoda D. P. Nikolského-Bettmana: kůže kolem puchýřů se otírá vodným roztokem amoniaku; spálený povrch se maže čerstvě připraveným 5% vodným roztokem taninu a poté 10% roztokem dusičnanu stříbrného. Výsledná krusta se uchovává až do samovolného odhození.

S. S. Avadisov navrhl emulzi novokainu a rivanolu sestávající ze 100 ml 1% vodného roztoku novokainu v roztoku rivanolu v poměru 1:500 a 100 ml rybího oleje. Takový obvaz se mění pouze tehdy, když se spálený povrch zanítí. V tomto případě se uchylují k mazání postižených oblastí alkoholovými roztoky anilinových barviv.

Existují také metody krytí popálenin různými protipopáleninovými filmy, autotransplantáty nebo konzervovanými heterotransplantáty kůže atd. Používají se také moderní linimenty, masti a pasty obsahující antibiotika, kortikosteroidy, proteolytické enzymy atd., které urychlují odvracení odumřelé tkáně, hojení ran bez hrubého zjizvení a zabraňují sekundární infekci.

U hlubokých popálenin, doprovázených nekrózou kůže v celé její tloušťce, po odmítnutí odumřelé tkáně vznikají defekty; při jejich hojení sekundárním úmyslem se tvoří jizvy, které nejen znetvořují obličej, ale často narušují i mimiku a artikulační funkce.

Aby se těmto komplikacím předešlo, často se používá časný kožní štěp pomocí autotransplantátů.

Kožní štěpování při popáleninách urychluje proces hojení ran a poskytuje lepší funkční i kosmetické výsledky.

Prognóza popálenin obličeje a ušního boltce

Prognóza popálenin obličeje a boltce se týká především kosmetických a funkčních aspektů. Popálením boltce je často postižen i zevní zvukovod, který je plný stenózy nebo atrézie. Hlubokými popáleninami je boltec samotný výrazně deformován, což v budoucnu vyžaduje plastickou obnovu jeho tvaru. U popálenin obličeje prvního a druhého stupně zpravidla dochází k úplné epidermizaci kůže bez jizev. U rozsáhlých popálenin třetího a čtvrtého stupně je obličej stažený hlubokými znetvořujícími jizvami, stává se maskovitým, nehybným; oční víčka jsou deformována jizvou, jejich funkce je omezena. Pyramida nosu je zmenšena, nosní dírky vypadají jako beztvaré otvory. Rty ztrácejí své obrysy, ústa jsou sotva pohyblivá a někdy kvůli tomu vznikají potíže s jídlem a artikulací. Takoví postižení vyžadují dlouhodobou funkční a kosmetickou léčbu.

Nebezpečí pro život představují pouze popáleniny obličeje komplikované sekundární infekcí, která se může šířit přes emisary a žilní anastomózy (například přes angulární žílu) do lebeční dutiny a způsobovat intrakraniální hnisavé zánětlivé procesy.

[ 12 ], [ 13 ]