Yersiniová hepatitida

Ierisinióza je běžná a je registrována ve všech zemích světa. Například v Bělorusku se incidence pohybuje mezi 3,6 a 4,2 případy na 100 000 obyvatel.

V Rusku jsou podle statistik pozorovány velmi monotónní tempo morbidity yersiniózy. Pseudotuberkulóza byla tedy v roce 2006 registrována s frekvencí 3,14 případů a v roce 2008 2,63 případů na 100 tisíc obyvatel, zatímco incidence u dětí byla velmi vysoká, v roce 2006 činila 11,49 a v roce 2008 12,55 případů na 100 tisíc dětské populace Ruska.

Podle výzkumných údajů byl výskyt střevní yersiniózy na konci 20. století v Rusku poněkud nižší než pseudotuberkulózy a četnost výskytu střevní yersiniózy se v jednotlivých regionech země výrazně lišila - od 1,5 do 15,5 %.

Trvale nízká úroveň oficiálně registrovaného výskytu yersiniózy neodráží skutečný stav onemocnění.

Yersinióza se vyskytuje jak sporadicky, tak i ve formě epidemických ohnisek.

Ve všech zemích světa postihuje pseudotuberkulóza hlavně děti; střevní yersinióza postihuje děti i dospělé.

Jak se vyvíjí yersiniová hepatitida?

K poškození jater s největší pravděpodobností nedochází ani tak v důsledku pronikání yersinie do jaterního parenchymu, ale spíše v důsledku účinku toxinů na buňky plenky. Imunologické mechanismy zaměřené na eliminaci hepatocytů obsahujících toxiny nelze vyloučit. V současné době bylo provedeno velké množství studií, které naznačují účast T- a B-systémů imunity na infekci yersiniemi. Podle L. I. Vasyakiny (2001) dochází v akutní fázi yersiniové hepatitidy k potlačení obou článků imunitní odpovědi, zatímco Th1- a Th2-varianty imunologické odpovědi jsou slabě exprimovány.

Morfologie

Morfologické změny v játrech u obou yersinióz jsou podobné. Je detekována diskomplexace jaterních paprsků, lymfocytární infiltrace s velkým počtem plazmatických buněk s přítomností eosinofilů, dystrofické změny v hepatocytech, fokální nekróza jaterních buněk na pozadí mírné granulocytární reakce, možné jsou i drobné abscesy. Na vnější straně granulomů se hromadí fibroblasty a tvoří se pojivová tkáňová kapsle. Pozorována je destrukce a zánětlivá infiltrace žlučovodů.

Příznaky yersiniové hepatitidy

Yersiniózní hepatitida se vyznačuje akutním nástupem onemocnění se zvýšením tělesné teploty, zejména na 38-39 °C, příznaky intoxikace ve formě letargie, slabosti, ztráty chuti k jídlu a bolesti břicha. Výskyt žloutenky se zaznamenává 4.-6. den onemocnění, méně často - 2. týden od začátku onemocnění, na pozadí přetrvávající horečky. Palpace břicha odhaluje bolest v pravém podžebří a epigastrické oblasti. U všech pacientů se podle našich pozorování i podle jiných autorů játra zvětšují, přičemž jsou palpována 1,5-4 cm pod okrajem žebra, citlivá až bolestivá, zhutněné konzistence. Současné zvětšení sleziny je pozorováno u 20-50 % případů.

U některých pacientů s yersiniózou hepatitidou [podle výzkumných údajů u 6 z 15 a podle pozorování DI Shakhgildyapa a kol. (1995) - u většiny] je současně zaznamenána vyrážka podobná spálové horečce na kůži s následným olupováním.

Téměř všichni pacienti mají palpované lymfatické uzliny, zejména přední a zadní krční, submandibulární, axilární a tříselné; tyto lymfatické uzliny mají průměr 5-10 mm, jsou nebolestivé a pohyblivé. Změny v orofaryngu jsou skromné. Všichni pacienti mají mírnou nebo středně těžkou hyperémii mandlí a oblouků. Mandle jsou středně hypertrofované a čisté. Jazyk je pokryt bělavým povlakem, papilární jazyk je pozorován vzácně. Žloutenka u yersiniózní hepatitidy se pohybuje od mírné až po středně těžkou, v některých případech je intenzivní.

Změny v biochemickém krevním testu jsou typické a projevují se zvýšením hladiny celkového bilirubinu s převahou konjugované frakce pigmentu, zvýšením aktivity aminotransferáz, někdy GTP a ALP, v případech s jasnými známkami cholestázy.

Podle výzkumných dat existuje velmi široké rozmezí hladin bilirubinu - od 30 do 205 μmol/l, přičemž hladina konjugované frakce nutně překračuje hladinu volného bilirubinu.

Hyperfermentémie kolísá v rozmezí 3-10násobného zvýšení ALT a AST, ale u některých pacientů zvýšení aktivity transamináz překračuje normu 40-50krát.

Klinický krevní test neodhalil žádné významné změny, s výjimkou jednotlivých případů. Podle výzkumných údajů tedy u 13 z 15 dětí s yersiniovou hepatitidou byla hladina leukocytů normální, bez změn neutrofilního vzorce. Pouze u 2 pacientů byla hladina leukocytů zvýšena na 10,0x109 ^s mírným posunem levicového rytmu; u nich byla sedimentace erytrocytů (ESR) zvýšena na 20-24 mm/h.

Možnosti toku

Yersiniózní hepatitida se vyznačuje benigním průběhem. Není pozorován vznik chronického procesu. Současně je yersinióza charakterizována průběhem s exacerbacemi a relapsy onemocnění. Je třeba poznamenat, že v případě skupinové yersiniózy je frekvence vlnovitého a recidivujícího průběhu onemocnění vyšší než u sporadických případů, zatímco u sporadické pseudotuberkulózy je to 19,3 % a u střevní yersiniózy 16,4 %.

Diagnóza yersiniové hepatitidy

Diagnóza yersiniózy, zejména v přednemocniční fázi, je vždy obtížná, a to jak u dospělých, tak u dětí. Podle NP Kupriny a kol. (2002) byla diagnóza yersiniózy stanovena na začátku onemocnění pouze u 1/3 nemocných dětí. U dospělých pacientů se diagnóza yersiniózy stanovená v přednemocniční fázi shoduje s konečnou diagnózou pouze v 26,4 % případů.

Obtíže s diagnostikou yersiniózy vznikají kvůli klinické rozmanitosti obrazu onemocnění. V případech hepatitidy jako hlavního onemocnění je diagnóza yersiniózy stanovena extrémně zřídka.

Laboratorní diagnostika ve formě bakteriologických a sérologických testů má pro diagnostiku yersiniózy velký význam. Bakteriologické vyšetření stolice, moči, krve a dalších biologických substrátů není v současné době dostatečně informativní.

Podle G.Ya. Tsensvy a kol. (1997) účinnost bakteriologického výzkumu v případech ohnisek 5. den od začátku onemocnění nepřesahuje 67 %, 10. den - 36,7, 15. den - 45 a v sporadických případech - 3-25 %.

Sérologické metody se dělí do dvou skupin: metody založené na stanovení protilátek proti patogenu v krevním séru a metody pro přímou detekci bakteriálních antigenů v různých biologických substrátech (krev, moč, koprofitrát, sliny).

Pro stanovení protilátek proti Yersinia se provádí aglutinační reakce a RIGA s komerční diagnostikou erytrocytů.

U pseudotuberkulózy se specifické aglutininy objevují v prvním týdnu onemocnění, ale v době rekonvalescence se jejich množství zvyšuje. Například v prvním týdnu onemocnění jsou protilátky detekovány pouze u 30 % pacientů v titrech 1:100 a ve 2., 3., 4. a 5. týdnu u 65,7 %; 65,9 %; 70 % a 69,8 %, přičemž titry se zvyšují dvakrát nebo vícekrát ve srovnání s původními.

Podle NP Kupriny a kol. (2000) je zřetelný nárůst titrů specifických protilátek u yersiniózy pozorován ve 3. až 4. týdnu onemocnění, přičemž titry protilátek dosahují 1:800-1:1200. U 30 % pacientů však byla diagnóza yersiniózy stanovena pouze na základě klinických a epidemiologických údajů, protože výsledky sérologických studií byly negativní a.

Z 5 námi sledovaných pacientů s yersiniózou hepatitidou byly specifické protilátky detekovány u 10 v titrech od 1:100 do 1:800, obvykle ve 3.–5. týdnu onemocnění.

U dospělých pacientů s střevní yersiniózou v generalizovaných formách onemocnění jsou specifické protilátky detekovány ve vysokých titrech - až 1:6400.

Detekce antigenů Yersinia je nejúčinnější v koproflitratech během prvního týdne onemocnění. Například antigeny Yersinia jsou v tomto období v koproflitratech detekovány ve 40–80 % případů a u střevní yersiniózy je frekvence detekce antigenu patogena 31–51,6 %.

Yersiniózy je vzhledem ke svému klinickému polymorfismu nutné odlišit od mnoha infekčních onemocnění. Diferenciální diagnostika se například provádí s akutními respiračními virovými infekcemi, akutními střevními infekcemi, infekční mononukleózou, spálou, zarděnkami, cytomegalovirem, septickými a tyfu podobnými infekcemi. Pokud se projevuje převážně hepatitický syndrom, je nutné vyloučit virovou hepatitidu. Rozhodující význam mají negativní výsledky sérologické analýzy markerů viru hepatitidy.

Zároveň je známo, že yersinióza se může vyskytovat v kombinaci, jako smíšená infekce, s virovou hepatitidou A, B, C, včetně chronické virové hepatitidy. Při klinickém rozlišení yersiniózy a virové hepatitidy jsou důležité: dlouhé období subfebrilní a febrilní teploty u yersiniózy, přítomnost katarálních jevů v orofaryngu, zvětšení několika skupin lymfatických uzlin, výskyt u některých pacientů tečkované nebo makulopapulózní vyrážky na kůži s následným olupováním, což se u virové hepatitidy nepozoruje. Důležitá je epidemiologická anamnéza týkající se konzumace syrové zeleniny, mléka a dalších mléčných výrobků, zejména v případech skupinového onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčba yersiniové hepatitidy

V etiotropní terapii yersiniózy se používá metronidazol (Trichopolum), rifampicin, chloramfenikol (levomycetin), s omezeními u malých dětí. U dospělých se široce používají tetracyklinové léky, především doxycyklin. Dospělým pacientům s yersiniózou se předepisují fluorochinolony třetí generace (ciprofloxacin). Pokud je nutné parenterální podání, předepisují se cefalosporiny třetí generace, aminoglykosidy (amikacin, sisomicin) a chloramfenikol (levomycetin sukcinát).

Antibiotika se podávají 10 dní, u těžkých forem onemocnění - 2-3 týdny.

Jedním z důležitých kritérií pro ukončení antibakteriální terapie je normalizace tělesné teploty; v úvahu se bere i regrese patologických klinických projevů.

Prevence hepatitidy způsobené yersinií

Aby se zabránilo infekci yersinií, je nutné dodržovat hygienické normy pro skladování, zpracování a prodej potravinářských výrobků, zejména zeleniny. Specifická prevence nebyla vyvinuta.