Žaludeční a dvanáctníkový vřed - diagnostika

Podezření na peptický vřed by mělo být existenční, pokud pacient pociťuje bolest spojenou s příjmem jídla, v kombinaci s nevolností a zvracením, v epigastrické, pyloroduodenální oblasti nebo v pravém a levém hypochondriu.

Klinický obraz může záviset na lokalizaci vředového defektu, jeho velikosti a hloubce, sekreční funkci žaludku a věku pacienta. Vždy je třeba mít na paměti možnost asymptomatické exacerbace peptického vředu.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Chirurg: při podezření na komplikace - krvácení, perforace, penetrace vředu, stenóza.
• Onkolog: pokud existuje podezření na maligní povahu vředu.
• Související specialisté: pokud jsou nutné konzultace ohledně doprovodných onemocnění.

Plán vyšetření pro žaludeční a dvanáctníkové vředy

Anamnéza a fyzikální vyšetření.

Povinné laboratorní testy

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• obecná analýza stolice;
• test na skryté krvácení ve stolici;
• hladina celkové bílkoviny, albuminu, cholesterolu, glukózy, sérového železa v krvi;
• krevní skupina a Rh faktor;
• frakční studie žaludeční sekrece.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Povinné instrumentální studie

• FEGDS s odběrem 4-6 biopsií ze dna a okrajů vředu, pokud je lokalizován v žaludku, a s jejich histologickým vyšetřením;
• Ultrazvuk jater, slinivky břišní, žlučníku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Další laboratorní testy

• stanovení infekce Helicobacter pylori endoskopickým ureázovým testem, morfologickou metodou, enzymově imunoanalýzou nebo dechovým testem;
• stanovení hladin gastrinu v séru.

[ 14 ], [ 15 ]

Další instrumentální vyšetření (dle indikace)

• intragastrická pH-metrie;
• endoskopická ultrasonografie;
• Rentgenové vyšetření žaludku;
• počítačová tomografie.

[ 16 ]

Laboratorní vyšetření

Pro peptický vřed neexistují žádné patognomonické laboratorní příznaky.

Je třeba provést výzkum k vyloučení komplikací, především ulcerózního krvácení:

• kompletní krevní obraz (CBC);
• test na okultní krvácení ve stolici.

Instrumentální diagnostika žaludečních a dvanáctníkových vředů

• FEGDS umožňuje spolehlivou diagnózu a charakterizaci vředového defektu. FEGDS navíc umožňuje sledovat jeho hojení, provádět cytologické a histologické posouzení morfologické struktury žaludeční sliznice a vyloučit maligní povahu ulcerace. V případě žaludečního vředu je nutné odebrat 4–6 biopsií ze dna a okrajů vředu s následným histologickým vyšetřením k vyloučení přítomnosti nádoru.
• Kontrastní rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu také umožňuje detekci ulcerózních defektů, nicméně z hlediska citlivosti a specificity je rentgenová metoda horší než endoskopická metoda.
• Rentgenové příznaky žaludečního a dvanáctníkového vředu
  • Příznakem „nike“ je stín kontrastní hmoty vyplňující kráter vředu. Siluetu vředu lze vidět z profilu (konturní „nika“) nebo z celého obličeje na pozadí slizničních záhybů („reliéfní nika“). Malé „nike“ nejsou fluoroskopicky rozeznatelné. Kontury malých vředů jsou hladké a jasné. U velkých vředů se obrysy stávají nerovnoměrnými v důsledku vývoje granulační tkáně, hromadění hlenu a krevních sraženin. Reliéfní „nika“ má vzhled přetrvávajícího kulatého nebo oválného nahromadění kontrastní hmoty na vnitřním povrchu žaludku nebo dvanáctníku. Nepřímými příznaky jsou přítomnost tekutiny v žaludku nalačno, zrychlený pohyb kontrastní hmoty v oblasti vředu.
  • Příznak „ukazovacího prstu“ – v žaludku a bulvě se objevuje křeč na úrovni vředu, ale na opačné straně patologického procesu.
• Intragastrická pH-metrie. U peptického vředu je nejčastějším nálezem zvýšená nebo zachovaná kyselinotvorná funkce žaludku.
• Ultrazvuk břišních orgánů k vyloučení souběžné patologie.

Detekce Helicobacter pylori

Invazivní diagnostika žaludečních a dvanáctníkových vředů

Odebere se nejméně 5 biopsií žaludeční sliznice: dvě z antrálního a fundálního řezu a jedna z gastrického úhlu. Pro potvrzení úspěšnosti eradikace mikrobů se toto vyšetření provádí nejdříve 4–6 týdnů po ukončení terapie.

Morfologické metody diagnostiky žaludečních a dvanáctníkových vředů

„Zlatým standardem“ pro diagnostiku Helicobacter pylori je barvení bakterií v histologických řezech žaludeční sliznice.

• Cytologická metoda - barvení bakterií v nátěrech-otiscích bioptických vzorků žaludeční sliznice podle Romanovského-Giemsy a Grama (v současnosti považováno za nedostatečně informativní).
• Histologická metoda - řezy se barví dle Romanovského-Giemsy, Warthin-Starryho atd.

Biochemická metoda (rychlý ureázový test) - stanovení ureázové aktivity v biopsii žaludeční sliznice jejím umístěním do kapalného nebo gelovitého média obsahujícího močovinu a indikátor. Pokud je v biopsii přítomen H. pylori, jeho ureáza přeměňuje močovinu na amoniak, což mění pH média a následně i barvu indikátoru.

Bakteriologická metoda se v běžné klinické praxi používá jen málo.

Imunohistochemická metoda s použitím monoklonálních protilátek: má vyšší citlivost, protože použité protilátky selektivně barví H. pylori. V běžné klinické praxi se pro diagnostiku H. pylori používá jen málo.

Neinvazivní diagnostika žaludečních a dvanáctníkových vředů

• Sérologické metody: detekce protilátek proti H. pylori v krevním séru. Metoda je nejvíce informativní při provádění epidemiologických studií. Klinické využití testu je omezeno skutečností, že neumožňuje odlišit fakt infekce v anamnéze od přítomnosti H. pylori v současné době. V poslední době se objevily citlivější systémy, které umožňují diagnostikovat eradikaci snížením titru protilátek proti Helicobacteru v krevním séru pacientů ve standardním časovém rámci 4-6 týdnů za použití enzymové imunoanalýzy.
• _{Dechový test - stanovení CO2 značeného izotopem}^14C nebo ^13C ve vydechovaném vzduchu pacienta, který vzniká působením ureázy H. pylori v důsledku rozkladu značené močoviny v žaludku. Umožňuje efektivní diagnostiku výsledku eradikační terapie.
• PCR diagnostika. Lze vyšetřit jak biopsii, tak i stolici pacienta.

Pokud jsou dodržena všechna pravidla pro provádění metod a endoskopické vybavení je řádně sterilizováno, primární diagnóza H. pylori odůvodňuje zahájení anti-Helicobacter terapie, když je bakterie detekována jednou z popsaných metod.

Diagnostika výsledku eradikační terapie H. pylori

Diagnostika jakoukoli metodou se provádí nejdříve 4-6 týdnů po ukončení léčby proti Helicobacteru.

Referenční metodou pro stanovení úspěšnosti eradikační terapie H. pylori je dechový test s testovací snídaní močoviny značené ¹⁴ C. Při použití metod pro přímou detekci bakterií v biopsii (bakteriologické, morfologické, ureázové) je nutné vyšetřit alespoň dvě biopsie z těla žaludku a jednu z antrálního řezu.

Cytologická metoda není použitelná pro stanovení účinnosti eradikace.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciální diagnostika žaludečních a dvanáctníkových vředů

Diferenciální diagnóza se provádí mezi vředy různých lokalizací, mezi peptickým vředem a symptomatickými vředy, jakož i mezi benigními vředy a ulcerózní formou rakoviny žaludku.

Pokud je v žaludku zjištěn ulcerózní defekt, je nutné provést diferenciální diagnózu mezi benigními vředy a primární ulcerózní formou rakoviny žaludku. Tato forma rakoviny může nějakou dobu probíhat pod „maskou“ benigního vředu. Na maligní vřed ukazují: jeho velká velikost (zejména u mladých pacientů), lokalizace ulcerózního defektu na velké kurvatuře žaludku, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). V případech maligních vředů žaludku rentgenové a endoskopické vyšetření odhalí ulcerózní defekt nepravidelného tvaru s nerovnými a hrbolatými okraji; žaludeční sliznice kolem vředu je infiltrovaná, stěna žaludku v místě vředu je rigidní. Konečný závěr o povaze vředu se činí po histologickém vyšetření bioptických vzorků. Aby se předešlo falešně negativním výsledkům, je třeba biopsii opakovat, dokud se vřed zcela nezahojí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]