Žaludeční a duodenální vřed: příznaky

Mělo by být zřejmé, že anamnéza infekce Helicobacter pylori diagnostikována dříve a dlouhodobé podávání NSAID u pacientů nemůže působit jako rozhodující faktor pro stanovení diagnózy vředové choroby. Anamnestická identifikace rizikových faktorů v případě peptického vředového onemocnění u pacientů užívajících NSAID může být užitečná při zjišťování důkazů pro provádění FGDS.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hlavní symptomy peptického vředu

Hlavní příznaky žaludečního vředu (peptický vřed) jsou bolest a dyspeptické syndromy (syndrom je stabilní kombinací příznaků charakteristických pro toto onemocnění).

Bolest je nejčastějším příznakem peptického vředu žaludku a dvanáctníku. Je třeba zjistit povahu, periodicitu, dobu výskytu a zmizení bolesti, spojení s příjmem jídla.

K bolesti v horní polovině břicha (častěji v oblasti epigastrie) se stěžuje až 75% pacientů. Přibližně 50% pacientů trpí bolestí s nízkou intenzitou a přibližně třetina pacientů má silnou bolest. Bolest se může objevit nebo zesílit fyzickou aktivitou, jíst kořeněné jídlo, dlouhou přestávku v jídle, pití alkoholu. V typickém průběhu peptického vředu mají bolest jasnou souvislost s příjmem potravy, objevují se, když se onemocnění zhoršuje a jsou sezónní, častěji na jaře a na podzim. Navíc zcela typické snížení nebo dokonce vymizení bolesti po obdržení soda, potravin antisekreční (omez, famotidin, atd) A antacida (Almagel, Gustav a kol.) Příprava.

Ranní bolesti se objevují po 0,5-1 hodině po jídle, postupně zvyšují intenzitu, přetrvávají po dobu 1,5-2 hodiny, snižují se a zmizí, když se obsah žaludku pohybuje do duodena; charakteristické pro vředy v těle žaludku. Když jsou postižena srdeční, subkardiální a zánětlivá léze, nastane bolest ihned po jídle.

Pozdní bolesti se objevují 1,5-2 hodiny po jídle, postupně se zvyšují s evakuací obsahu ze žaludku; jsou charakteristické pro vředy pylorní části žaludku a žaludku dvanáctníku.

"Hladové" (noční) bolesti se vyskytují po 2,5-4 hodinách po jídle, zmizí po dalším podání; jsou charakteristické pro vředy duodena a pylorní části žaludku. Kombinace časné a pozdní bolesti se pozoruje u kombinovaných nebo vícenásobných vředů.

Intenzita bolesti může záviset na věku (výraznější - u mladých lidí), na přítomnost komplikací.

Nejvíce typická projekce bolesti v závislosti na umístění vředového procesu je následující:

• s vředy srdečních a subkardiálních částí žaludku - oblast xiphoidního procesu;
• s vředy v těle žaludku - epigastrická oblast vlevo od střední linie;
• s plicními a duodenálními vředy, epigastrickou oblastí napravo od střední linie.

Palpace epigastrické oblasti může být bolestivá.

Absence typické bolesti není v rozporu s diagnózou peptického vředu.

Pro dyspeptický syndrom je charakterizován tím, pálení žáhy, říhání, nevolnost, zvracení, porušení židle, stejně jako změny v chuti k jídlu, pocit plnosti nebo nadýmání žaludku, pocit nepohody v nadbřišku regionu. Pálení žáhy je zaznamenáno u 30-80% pacientů, může být perzistentní a objevuje se obvykle po 1,5-3 hodinách po jídle. Nejméně 50% pacientů si stěžuje na burp. Nevolnost a zvracení jsou časté u vředové choroby, často vyvíjí v nadmořské výšce bolest zvracení a přinést úlevu pro pacienta, takže pacienti mohou uměle vyvolat zvracení. Zácpa postihuje téměř 50% pacientů, což je častěji pozorováno při exacerbaci procesu. Průjem není typický. Vyjádřené poruchy chuti k jídlu při peptickém vředu nejsou zpravidla pozorovány. Pacient se může omezit na výživu silnou bolestí, ke které dochází při exacerbování.

Je nutné pacientovi objasnit přítomnost epizod vředu krve nebo černé stolice (melena). Navíc v případě fyzického vyšetření je třeba se pokusit identifikovat příznaky možného maligního charakteru ulcerace nebo přítomnosti komplikací peptického vředového onemocnění.

S příznivým průběhem onemocnění dochází bez komplikací se střídavými obdobími exacerbace trvajícími 3 až 8 týdnů a s dobami remisí, jejichž trvání může být v rozmezí několika měsíců až několika let. Může se také vyskytnout asymptomatický průběh onemocnění: diagnóza peptického vředu během života není stanovena v 24,9-28,8% případů.

Symptomy peptického vředu v závislosti na lokalizaci vředu

Symptomy srdečního a podkapitálního vředového vředu

Tyto vředy jsou lokalizovány buď přímo v jícnu pažeráka nebo distálně, ale ne více než 5-6 cm.

Charakteristické pro srdeční a subkardiální vředy jsou následující:

• muži jsou častěji nemocní ve věku nad 45 let;
• bolesti se objevují brzy, 15-20 minut po jídle a jsou lokalizovány vysoko v epigastriu poblíž xiphoidního procesu;
• bolesti jsou často ozařovány do oblasti srdce a lze je mylně považovat za stenokardiální. Při diferenciální diagnóze je třeba mít na paměti, že bolesti při koronárním srdečním onemocněním se vyskytují při chůzi, ve výšce fyzické aktivity a mizí v klidu. Bolest v srdeční a subcardial vředu jasně spojeno s příjmem potravy a nejsou závislé na fyzickém nagouzki, chodit, ne usadit po užití nitroglycerinu pod jazyk as anginou pectoris a po užití antacida, mléko;
• charakterizovaný mírným syndromem bolesti;
• bolesti často doprovází pálení žáhy, erukce, zvracení kvůli nedostatku srdečního svěračku a vzniku refluxu žaludku;
• často vředy kardiálních a subkardiálních částí žaludku jsou kombinovány s kýly jícnu bránice, refluxní ezofagitidy;
• Nejcharakterističtější komplikace je krvácení, perforace vředu je velmi vzácná.

Symptomy malých žaludečních vředů

Malá zakřivení je nejčastější lokalizací žaludečních vředů. Charakteristické znaky jsou následující:

• věk pacientů obvykle překračuje 40 let, často se vyskytují u starších a starších osob;
• bolest lokalizovaná v epigastrické oblasti (mírně vlevo od střední linie) se objeví 1-1,5 hodiny po jídle a zastavení po evakuaci jídla ze žaludku; někdy jsou pozdě, "noční" a "hladová" bolest;
• bolesti jsou obvykle hlučné, jejich intenzita je mírná; Avšak ve fázi exacerbace může dojít k velmi intenzivní bolesti;
• pálení žáhy, nevolnost a zřídka zvracení;
• žaludeční sekrece je obvykle normální, ale v některých případech je také možné zvýšit nebo snížit kyselost žaludeční šťávy;
• ve 14% případů jsou komplikovány krvácením, zřídka - perforací;
• v 8-10% případů jsou možné maligní vředy a obvykle se domníváme, že maligní onemocnění je nejcharakterističtější pro vředy umístěné v ohybu s nízkým zakřivením. Vředy lokalizované v horní části malého zakřivení, většinou benigní. 

Symptomy vředů s velkým zakřivením žaludku

Vředy s velkým zakřivením žaludku mají následující klinické rysy:

• jsou vzácné;
• mezi pacienty převažují starší muži;
• Symptomatologie se velmi liší od typického klinického obrazu žaludečního vředu;
• 50% větší zakřivení žaludečních vředů jsou maligní, takže lékař by měl vždy zvážit mor této lokalizaci jako potenciálně maligní a opakovaných více biopsie na okrajích a ve spodní části vředu.

Symptomy antraxového vředu

Vředy z antralní části žaludku ("prepilické") představují 10-16% všech případů peptického vředu a mají následující klinické rysy:

• se vyskytují hlavně u mladých lidí;
• symptomatologie je podobná jako dvanáctníkové vředy, pozdní, "noční", "hladné" epigastrické bolesti jsou charakteristické; pálení žáhy; zvracení s kyselým obsahem; vysoká kyselost žaludeční šťávy; pozitivní příznak Mendel vpravo v epigastriu;
• je vždy nutné provádět diferenciální diagnostiku s primární ulcerózní formou rakoviny, zejména u starších osob, protože oddělení antrum je preferovaným místem rakoviny žaludku;
• v 15-20% případů jsou komplikovány žaludečním krvácením.

Symptomy vředů na pyloru

Ulcerace pylorního kanálu představují přibližně 3-8% všech vředů gastroduodenálních a jsou charakterizovány těmito znaky:

• přetrvávající průběh onemocnění;
• charakterizované syndromem silné bolesti, bolesti jsou paroxysmální, trvají asi 30-40 minut, u 1/3 bolesti jsou pacienti pozdě, večerní, "hladní", ale u mnoha pacientů nejsou spojováni s jídlem;
• bolest často doprovázená zvracením kyselého obsahu;
• charakteristické tvrdé pálení žáhy, paroxysmální nadměrné oddělení slin, pocit roztržení a plnosti v epigastriu po jídle;
• s trvalou recidivou, jsou ulcerace pylorického kanálu komplikovány pylorní stenózou; dalšími častými komplikacemi jsou krvácení (pylorický kanál je velice vaskularizovaný), perforace, pronikání do pankreatu; Malignita je pozorována u 3-8%.

Symptomy vředů žaludku dvanáctníku

Vředy žaludku dvanáctníku jsou častěji lokalizovány na přední stěně. Klinický obraz onemocnění má následující rysy:

• věk pacientů je obvykle nižší než 40 let;
• více nemocných mužů;
• bolesti vepigastrii (více vpravo) se objevují 1,5-2 hodiny po jídle, často se vyskytují noční, brzy ráno a také "hladová" bolest;
• zvracení je vzácné;
• typická sezónnost exacerbací (především na jaře a na podzim);
• je určen pozitivní symptom Mendel v epigastriu napravo;
• Nejčastější komplikací je perforace vředu. 

Pokud je vřed umístěn na zadní stěně žaludku dvanáctníku, jsou v klinickém obrazu typické následující projevy:

• hlavní příznaky jsou podobné výše popsaným příznakům typickým pro lokalizaci vředu na přední stěně žaludku dvanáctníku;
• často křeč svěrače Oddi dyskineze žlučníku hypotonickém typu (pocit tíhy a tupou bolest v pravém horním kvadrantu vyzařující do pravého subskapulární regionu);
• onemocnění je často komplikováno proniknutím vředu do pankreatu a jaterního duodenálního vaziva, vývoj reaktivní pankreatitidy.

Vředy duodena, na rozdíl od žaludečních vředů, nejsou zhoubné.

Symptomy extravaskulárních (postbulbarnye) vředů

Vnutrikulichnymi (postbulbarnymi) vředy nazývanými vředy, které se nacházejí vzdáleně od žaludku dvanáctníku. Podívají se na 5-7% všech vředů gastroduodenální a mají charakteristické rysy:

• nejběžnější u mužů ve věku 40-60 let, onemocnění začíná 5-10 let později ve srovnání s vředy duodena;
• ve fázi exacerbace jsou velmi charakteristické intenzivní bolesti v pravém horním kvadrantu břicha, které vyzařují do pravé podkapulární oblasti a zpět. Často jsou bolesti paroxysmální a mohou se podobat útoku urolithic nebo cholelitiázy;
• bolesti se objevují 3-4 hodiny po jídle a jídlo, zejména mléko, zastavuje syndrom bolesti ne okamžitě, ale po 15-20 minutách;
• onemocnění je často komplikované střevními krváceními , vývojem perivisceritidy, perigastritidy, penetrace a stenózou duodena;
• perforace vředu je na rozdíl od lokalizace na přední stěně žaludku dvanáctníku pozorována mnohem méně často;
• u některých pacientů je možné vyvinout mechanickou (subhepatickou) žloutenku, která je způsobena stlačením společného žlučovodu se zánětlivým infiltrátem nebo pojivovým tkáněm.

Symptomy kombinovaných a mnohočetných gastroduodenálních vředů

Kombinované vředy se vyskytují u 5-10% pacientů s peptickým vředem. Zpočátku vzniká vřed duodenálního vředu a o několik let později - žaludeční vřed. Předpokládaný mechanismus této sekvence ulcerace je následující.

V žaludku dvanáctníku 12. Vyvinout slizniční otok, střevní křeče, jízvovitých stenosis často vstupní karty 12 vřed. To vše ztěžuje evakuaci žaludečního obsahu, je natažené ashralnogo oddělení (antrální stázovém), který stimuluje gipeproduktsiyu gastrin a způsobuje žaludeční sekreci. V důsledku toho jsou vytvořeny předpoklady pro vznik sekundárního žaludečního vředu, který je častěji lokalizován v oblasti úhlu žaludku. Vývoj vředů zpočátku v žaludku a potom v 12 dvanáctníku je extrémně vzácný a je považován za výjimku. Možná i jejich současný vývoj.

Kombinovaný gastroduodenální vřed má následující charakteristické klinické rysy:

• přiložení žaludečního vředu zřídka zhoršuje průběh onemocnění;
• bolesti v epigastriu jsou intenzivní, spolu s pozdními, nočními, "hladovými" bolestmi, objevuje se brzká bolest (vzniklá brzy po jídle);
• zóna lokalizace bolesti v epigastriu se stává častějším;
• po jídle se objevuje bolestivý pocit přetečení žaludku (i po užití malého množství jídla), těžké pálení žáhy, které se často obávají zvracení;
• ve studii sekreční funkce žaludku je pozorována výrazná hypersekrece, zatímco produkce kyseliny chlorovodíkové může být dokonce vyšší než hodnoty, které existovaly při izolovaném duodenálním vředu;
• charakterizované vývojem komplikací, jako je slezina žaludku pyloru, pilorospasmus, gastrointestinální krvácení, perforace vředu (často dvanáctník);
• v 30-40% případů připojení žaludečního vředu k duodenálnímu vředu významně nezmění klinický obraz onemocnění a žaludeční vřed může být detekován pouze v případě gastroskopie. 

Více vředů se nazývá 2 nebo více vředů, současně lokalizovaných v žaludku nebo dvanáctníku. U vícenásobných vředů jsou charakteristické následující charakteristiky:

• tendence k zpomalení jizvení, časté recidivy, rozvoj komplikací;
• u řady pacientů se klinický průběh nesmí lišit od průběhu jediného žaludečního nebo duodenálního vředu.

Symptomy vředů obrovských žaludečních a duodenálních vředů

Podle ES Ryss a YI-Fishzon Ryss (1995), s názvem obří vřed, který má průměr větší než 2 cm. Loginov (1992) se týká obřích vředů s průměrem vyšším než 3 cm.

Obří vředy jsou charakterizovány následujícími rysy:

• jsou umístěny hlavně na malém zakřivení žaludku, méně často v oblasti podkarpatiny, na velkém zakřivení a velmi zřídka v dvanáctníku;
• bolesti jsou výrazné, jejich frekvence často zmizí, mohou se stát téměř konstantní, což vyžaduje diferenciální diagnostiku s rakovinou žaludku; Ve vzácných případech může být syndrom bolesti mírný;
• charakterizované rychlým nástupem vyčerpání;
• často se objevují komplikace - masivní krvácení žaludku, tučňák tučňáka, méně často - perforace vředu;
• Je nutná pečlivá diferenciální diagnóza obrovského vředu s primárně-ulcerózní formou žaludeční rakoviny; Je možné zhubnout obří žaludeční vředy.

Symptomy dlouhotrvající nehojící vředy

Podle AS Loginov (1984), VM Mayorov (1989), dlouhotrvající neléčení se nazývají vředy, které během dvou měsíců neškodí. Hlavními důvody pro dramatické prodloužení léčebných časů vředu jsou:

• dědičná zátěž;
• věk nad 50 let;
• kouření;
• zneužívání alkoholu;
• přítomnost výrazné gastroduodenitidy;
• cévní deformace žaludku a dvanáctníku;
• perzistence infekce Helicobacter pylori.

Pro dlouhodobé nehojící vředy se vyznačují vymazané příznaky, na pozadí léčby se snižuje ostrost bolesti. Velmi často však takové vředy komplikují perivisceritida, penetrace a pak se bolest stává tvrdohlavým, konstantním, monotónním. Může dojít k postupnému poklesu tělesné hmotnosti pacienta. Tyto okolnosti diktují potřebu pečlivé diferenciální diagnostiky dlouhodobých léčebných vředů s primárně-vředovou formou rakoviny žaludku.

Peptický vřed v senilním a starém věku

Při senilním porozumění vředům se nejprve vyvinul ve věku po 60 letech. Vředy u starších nebo starších lidí se nazývají vředy, nejprve se objevily v mladém věku, ale udržovaly aktivní průběh až do stáří.

Vlastnosti peptického vředu v těchto věkových skupinách jsou:

• zvýšení počtu a závažnosti komplikací, především krvácení ve srovnání s věkem, kdy se vytvořil první vřed;
• tendence ke zvýšení průměru a hloubky vředu;
• špatné hojení vředů;
• syndrom bolesti je mírný nebo středně závažný;
• akutní vývoj "senilních" vředů, jejich převládající lokalizace v žaludku, časté krvácivé komplikace;
• potřebu pečlivé diferenciální diagnózy s rakovinou žaludku.

Vlastnosti peptického vředového onemocnění u žen

Uložený normální menstruační cyklus vede k peptickému vředu poměrně snadno, odpuštění dochází rychle, vředy vředu se vyskytují v pravidelných intervalech, dlouhodobé nehojící vředy nejsou charakteristické. Bolestivý syndrom s vředovou chorobou u žen je méně výrazný než u mužů, komplikace jsou méně časté. Těhotenství obvykle způsobuje remisii nebo přispívá k jeho rychlému nástupu.

Když je menstruační cyklus porušen a v menopauzálním období, průběh peptického vředu se stává vážnějším.

[6], [7], [8]

Charakteristiky průběhu peptického vředu v dospívání a dospívání

Peptické vředové onemocnění v dospívání a dospívání se vyznačuje následujícími rysy:

• výskyt vředů žaludku a duodena v těchto věkových skupinách je výrazně vyšší než u starších lidí;
• Choroba často probíhá syndrom latentní nebo atypická bolest je špatně definované a mohou být maskovány významnými neurovegetativní příznaky (pocení, hypotenze, zvýšená podrážděnost);
• vřed je zpravidla lokalizován v dvanáctníku;
• komplikace se vyvíjejí zřídka;
• studie funkční schopnosti odhaluje výraznou žaludeční hypertenzi;
• hojení vředů probíhá relativně rychle;
• komplikace peptického vředu se vyvinou zřídka.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Atypický průběh onemocnění peptického vředu

Odchylky od typického průběhu peptického vředu (atypické formy) jsou následující:

• Bolest je často lokalizovány hlavně v pravém podžebří nebo v oblasti pravého kyčelní a pak pacient je obvykle diagnostikován s chronickou cholecystitidě (často kalkulózní), chronické nebo akutní zánět slepého střeva ( „holetsistitnaya“ nebo „appevditsitnaya“ maska vředové choroby). Je třeba zdůraznit, že v současné době nikdo nesouhlasí s existencí chronické apendicitidy;
• možná atypická lokalizace bolesti: v oblasti srdce (s vředem malého zakřivení žaludku - "srdeční" maska); v bederní oblasti (maska radikulitidy);
• v řadě případů existují "mýtné" vředy, které nejsou projevovány bolestivostí, dyspeptickým syndromem. Takové "hloupé" vředy se mohou náhle projevit jako krvácení ze žaludku, perforace. Někdy "mute" vředy postupně vedou k rozvoji cévní stenózy pyloru. Nicméně, pečlivě shromážděná anamnéza neukazuje žádné známky dyspeptických poruch nebo bolesti v premorbitálním období. Pacienti s cévní stenózou pyloru se obracejí k lékaři pouze tehdy, když se objeví subjektivní symptomatologie stenózy. Příčiny "tichého" průběhu peptického vředu nejsou známy.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]