Žaludeční a dvanácterníkový vřed - příznaky

Je třeba si uvědomit, že anamnestické údaje o dříve zjištěné infekci Helicobacter pylori a dlouhodobém užívání NSAID pacientem nemohou být rozhodujícím faktorem pro stanovení diagnózy peptického vředu. Anamnestická identifikace rizikových faktorů pro peptický vřed u pacientů užívajících NSAID může být užitečná při stanovení indikací pro FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hlavní příznaky peptického vředu

Hlavními příznaky žaludečního vředu (peptického vředu) jsou bolest a dyspeptické syndromy (syndrom je stabilní soubor symptomů charakteristických pro dané onemocnění).

Bolest je nejtypičtějším příznakem žaludečního a dvanáctníkového vředu. Je nutné určit povahu, frekvenci, dobu výskytu a vymizení bolesti a její souvislost s příjmem potravy.

Až 75 % pacientů si stěžuje na bolest v horní části břicha (obvykle v epigastrické oblasti). Asi 50 % pacientů pociťuje bolest nízké intenzity a asi třetina pacientů pociťuje silnou bolest. Bolest se může objevit nebo zesílit při fyzické námaze, konzumaci kořeněného jídla, dlouhé pauze od jídla nebo pití alkoholu. V typickém průběhu vředové choroby je bolest jasně spojena s příjmem potravy, vyskytuje se během exacerbace onemocnění a vyznačuje se sezónností - častěji na jaře a na podzim. Kromě toho je poměrně typické snížení nebo dokonce vymizení bolesti po užití sody, jídla, antisekrečních (omez, famotidin atd.) a antacidních (almagel, gastal atd.) léků.

Počáteční bolesti se objevují 0,5–1 hodinu po jídle, postupně se zvyšují na intenzitě, přetrvávají 1,5–2 hodiny, snižují se a mizí s přesunem žaludečního obsahu do dvanáctníku; charakteristické pro vředy těla žaludku. Pokud jsou postiženy srdeční, subkardiální a fundální části, pocity bolesti se objevují bezprostředně po jídle.

Pozdní bolest se objevuje 1,5–2 hodiny po jídle a postupně se zhoršuje s vyprazdňováním obsahu žaludku; je typická pro vředy pylorické části žaludku a dvanáctníkového bulbu.

„Hladové“ (noční) bolesti se objevují 2,5–4 hodiny po jídle, mizí po dalším jídle; jsou typické pro vředy dvanáctníku a pylorické části žaludku. U kombinovaných nebo mnohočetných vředů se pozoruje kombinace časných a pozdních bolestí.

Intenzita bolesti může záviset na věku (výraznější u mladých lidí) a přítomnosti komplikací.

Nejtypičtější projekce bolesti v závislosti na lokalizaci ulcerózního procesu je následující:

• u vředů srdeční a subkardiální části žaludku - oblast xiphoidního výběžku;
• u vředů těla žaludku - epigastrická oblast vlevo od středové čáry;
• u vředů pylorické oblasti a dvanáctníku - epigastrická oblast napravo od středové čáry.

Palpace epigastrické oblasti může být bolestivá.

Absence typického charakteru bolesti není v rozporu s diagnózou peptického vředu.

Dyspeptický syndrom je charakterizován pálením žáhy, říháním, nevolností, zvracením, stolicí, stejně jako změnami chuti k jídlu, pocitem plnosti nebo nadýmání v žaludku a pocitem nepříjemného pocitu v epigastrické oblasti. Pálení žáhy se pozoruje u 30–80 % pacientů, může být přetrvávající a obvykle se objevuje 1,5–3 hodiny po jídle. Nejméně 50 % pacientů si stěžuje na říhání. Nevolnost a zvracení jsou u vředové choroby běžné, nejčastěji se zvracení objevuje na vrcholu bolesti a přináší pacientovi úlevu, takže pacienti mohou zvracení uměle vyvolat. Téměř 50 % pacientů trpí zácpou, která se častěji pozoruje při exacerbaci procesu. Průjem není typický. Výrazné poruchy chuti k jídlu u vředové choroby se zpravidla nepozorují. Pacient se může omezovat ve stravování se silnou bolestí, ke které dochází během exacerbace.

Je nezbytné pacienta vyšetřit, zda se u něj nevyskytují epizody zvracení krve nebo černé stolice (meléna). Během fyzikálního vyšetření je třeba se konkrétně snažit identifikovat příznaky možné maligní povahy vředu nebo přítomnost komplikací peptického vředu.

Při příznivém průběhu probíhá onemocnění bez komplikací, střídají se období exacerbace trvající 3 až 8 týdnů a období remise, jejichž délka se může pohybovat od několika měsíců do několika let. Možný je i asymptomatický průběh onemocnění: diagnóza peptického vředu není během života stanovena u 24,9–28,8 % případů.

Příznaky peptického vředu v závislosti na umístění vředu

Příznaky vředů srdeční a subkardiální části žaludku

Tyto vředy jsou lokalizovány buď přímo na ezofagogastrickém přechodu, nebo distálně od něj, ale ne více než 5-6 cm.

Následující znaky jsou charakteristické pro srdeční a subkardiální vředy:

• muži starší 45 let onemocní častěji;
• bolest se objevuje brzy, 15-20 minut po jídle a je lokalizována vysoko v epigastriu poblíž xiphoidního výběžku;
• Bolesti poměrně často vyzařují do oblasti srdce a mohou být mylně hodnoceny jako angina pectoris. V diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu, že bolesti u ischemické choroby srdeční se objevují při chůzi, na vrcholu fyzické aktivity a mizí v klidu. Bolesti u srdečních a subkardiálních vředů jsou jednoznačně spojeny s příjmem potravy a nezávisí na fyzické námaze, chůzi a ustupují nikoli po užití nitroglycerinu pod jazyk, jako u anginy pectoris, ale po užití antacid, mléka;
• charakterizován slabým projevem syndromu bolesti;
• bolest je často doprovázena pálením žáhy, říháním, zvracením v důsledku nedostatečnosti srdečního svěrače a rozvoje gastroezofageálního refluxu;
• Vředy srdeční a subkardiální části žaludku jsou často kombinovány s kýlou jícnového otvoru bránice, refluxní ezofagitidou;
• Nejtypičtější komplikací je krvácení; perforace vředu je velmi vzácná.

Příznaky žaludečního vředu malého zakřivení

Malá kurvatura je nejčastější lokalizací žaludečních vředů. Charakteristické rysy jsou následující:

• věk pacientů obvykle přesahuje 40 let, tyto vředy se často vyskytují u starších a starých lidí;
• bolest je lokalizována v epigastrické oblasti (mírně vlevo od středové čáry), objevuje se 1-1,5 hodiny po jídle a ustává po vyloučení potravy ze žaludku; někdy se objevují pozdní, „noční“ a „hladové“ bolesti;
• bolest je obvykle nudná, její intenzita je střední; v akutní fázi se však může objevit velmi intenzivní bolest;
• často se pozoruje pálení žáhy, nevolnost a méně často zvracení;
• žaludeční sekrece je obvykle normální, ale v některých případech je možné i zvýšení nebo snížení kyselosti žaludeční šťávy;
• ve 14 % případů jsou komplikovány krvácením, vzácně perforací;
• V 8–10 % případů je možná malignita vředu a obecně se uznává, že malignita je nejcharakterističtější pro vředy lokalizované v ohybu malé křiviny. Vředy lokalizované v horní části malé křiviny jsou většinou benigní.

Příznaky vředu velkého zakřivení žaludku

Vředy velkého zakřivení žaludku mají následující klinické projevy:

• jsou vzácné;
• mezi pacienty převažují starší muži;
• příznaky se jen málo liší od typického klinického obrazu žaludečního vředu;
• V 50 % případů jsou vředy velkého zakřivení žaludku maligní, proto by měl lékař vřed v této lokalizaci vždy považovat za potenciálně maligní a provést opakované vícenásobné biopsie z okrajů a dna vředu.

Příznaky antrálního vředu

Vředy antrální části žaludku („prepylorické“) tvoří 10–16 % všech případů peptického vředu a mají následující klinické příznaky:

• vyskytují se hlavně u mladých lidí;
• příznaky jsou podobné jako u dvanáctníkového vředu, charakterizovaného pozdními, „nočními“, „hladovými“ bolestmi v epigastriu; pálením žáhy; zvracením kyselého obsahu; vysokou kyselostí žaludeční šťávy; pozitivním Mendelovým příznakem vpravo v epigastriu;
• Vždy je nutné provádět diferenciální diagnostiku s primární ulcerózní formou rakoviny, zejména u starších osob, protože antrální oblast je oblíbenou lokalizací rakoviny žaludku;
• v 15-20 % případů jsou komplikovány krvácením do žaludku.

Příznaky pylorického vředu

Vředy v pylorickém kanálu tvoří přibližně 3–8 % všech gastroduodenálních vředů a vyznačují se následujícími znaky:

• přetrvávající průběh onemocnění;
• charakteristický je výrazný syndrom bolesti, bolest je paroxysmální, trvá asi 30-40 minut, u 1/3 pacientů je bolest pozdní, v noci, „souvisí s hladem“, u mnoha pacientů však není spojena s příjmem potravy;
• bolest je často doprovázena zvracením kyselého obsahu;
• charakterizované přetrvávajícím pálením žáhy, paroxysmálním nadměrným sliněním, pocitem nadýmání a plnosti v epigastriu po jídle;
• Při dlouhodobém opakování vředů pylorického kanálu jsou komplikovány pylorickou stenózou; mezi další časté komplikace patří krvácení (pylorický kanál je vysoce vaskularizován), perforace a penetrace do slinivky břišní; malignita je pozorována u 3–8 %.

Příznaky dvanáctníkového vředu

Vředy duodenálního bulbu jsou nejčastěji lokalizovány na přední stěně. Klinický obraz onemocnění má následující znaky:

• věk pacientů je obvykle mladší 40 let;
• muži onemocní častěji;
• bolest v epigastriu (více vpravo) se objevuje 1,5-2 hodiny po jídle, často v noci, brzy ráno, a také bolesti „z hladu“;
• zvracení je vzácné;
• sezónnost exacerbací je typická (hlavně na jaře a na podzim);
• v epigastriu vpravo je stanoven pozitivní Mendelův příznak;
• Nejčastější komplikací je perforace vředu.

Pokud se vřed nachází na zadní stěně dvanáctníkového bulbu, jsou v klinickém obrazu nejcharakterističtější následující projevy:

• hlavní příznaky jsou podobné výše popsaným příznakům, charakteristickým pro lokalizaci vředu na přední stěně dvanáctníkového bulbu;
• často se pozoruje křeč Oddiho svěrače, hypotonická dyskineze žlučníku (pocit těžkosti a tupé bolesti v pravém hypochondriu vyzařující do pravé subkapulární oblasti);
• Onemocnění je často komplikováno pronikáním vředu do slinivky břišní a hepatoduodenálního vazu a rozvojem reaktivní pankreatitidy.

Vředy dvanáctníku, na rozdíl od žaludečních vředů, se nezhoubní.

Příznaky extrabulbárních (postbulbárních) vředů

Extrabulbární (postbulbární) vředy jsou ty, které se nacházejí distálně od bulbu dvanáctníku. Tvoří 5–7 % všech gastroduodenálních vředů a mají následující charakteristické rysy:

• nejčastěji se vyskytuje u mužů ve věku 40-60 let, onemocnění začíná o 5-10 let později než dvanáctníkový vřed;
• V akutní fázi je velmi typická intenzivní bolest v pravém horním kvadrantu břicha, vyzařující do pravé subskapulární oblasti a zad. Bolest je často paroxysmální a může připomínat záchvat urolitiázy nebo cholelitiázy;
• bolest se objevuje 3-4 hodiny po jídle a konzumace jídla, zejména mléka, zmírňuje syndrom bolesti ne okamžitě, ale po 15-20 minutách;
• onemocnění je často komplikováno střevním krvácením, rozvojem perivisceritidy, perigastritidy, penetrací a stenózou dvanáctníku;
• perforace vředu, na rozdíl od lokalizace na přední stěně dvanáctníkového bulbu, je pozorována mnohem méně často;
• U některých pacientů se může vyvinout mechanická (subhepatální) žloutenka, která je způsobena kompresí žlučovodu zánětlivým periulcerózním infiltrátem nebo pojivovou tkání.

Příznaky kombinovaných a mnohočetných gastroduodenálních vředů

Kombinované vředy se vyskytují u 5–10 % pacientů s peptickou vředovou chorobou. V tomto případě se nejprve vyvine dvanáctníkový vřed a po několika letech žaludeční vřed. Předpokládaný mechanismus takového vývoje vředu je následující.

V případě dvanáctníkového vředu se rozvíjí edém sliznice, střevní křeč a často i jizevnatá stenóza počátečního úseku dvanáctníku. To vše komplikuje evakuaci žaludečního obsahu, antrální úsek (stáza) se natahuje, což stimuluje hyperprodukci gastrinu a v důsledku toho způsobuje žaludeční hypersekreci. V důsledku toho se vytvářejí předpoklady pro rozvoj sekundárního žaludečního vředu, který je nejčastěji lokalizován v oblasti úhlu žaludku. Vznik vředu nejprve v žaludku a poté v dvanáctníku je extrémně vzácný a je považován za výjimku. Jejich současný rozvoj je také možný.

Kombinovaný gastroduodenální vřed má následující charakteristické klinické rysy:

• přidání žaludečního vředu zřídka zhoršuje průběh onemocnění;
• bolest v epigastriu se stává intenzivní, spolu s pozdními, nočními, „hladovými“ bolestmi, objevují se časné bolesti (vznikající brzy po jídle);
• oblast lokalizace bolesti v epigastriu se stává rozšířenější;
• po jídle se v žaludku objevuje bolestivý pocit plnosti (i po konzumaci malého množství jídla), silné pálení žáhy a často se objevuje i zvracení;
• při vyšetření sekreční funkce žaludku je pozorována výrazná hypersekrece, přičemž produkce kyseliny chlorovodíkové může být ještě vyšší ve srovnání s hodnotami, které byly přítomny u izolovaného dvanáctníkového vředu;
• charakteristický je vývoj komplikací, jako je jizvavá pylorická stenóza, pylorospasmus, gastrointestinální krvácení, perforace vředu (obvykle dvanáctníku);
• Ve 30–40 % případů přidání žaludečního vředu k dvanáctníkovému vředu významně nemění klinický obraz onemocnění a žaludeční vřed lze detekovat pouze gastroskopií.

Mnohočetné vředy jsou 2 nebo více vředů umístěných současně v žaludku nebo dvanáctníku. Pro mnohočetné vředy jsou charakteristické následující znaky:

• tendence pomalého zjizvení, časté recidivy, rozvoj komplikací;
• U některých pacientů se klinický průběh nemusí lišit od průběhu jednoho žaludečního nebo dvanáctníkového vředu.

Příznaky obrovských vředů žaludku a dvanáctníku

Podle E. S. Rysse a Yu. I. Fishzona-Rysse (1995) jsou obrovské vředy ty, jejichž průměr přesahuje 2 cm. A. S. Loginov (1992) klasifikuje vředy s průměrem přesahujícím 3 cm jako obrovské.

Obří vředy se vyznačují následujícími znaky:

• se nacházejí převážně na malé kurvatuře žaludku, méně často v subkardiální oblasti, na velké kurvatuře a velmi zřídka v dvanáctníku;
• bolest je velmi výrazná, její periodicita často mizí, může se stát téměř konstantní, což vyžaduje diferenciální diagnostiku s rakovinou žaludku; ve vzácných případech může být syndrom bolesti mírný;
• charakterizováno rychlým rozvojem vyčerpání;
• velmi často se vyvíjejí komplikace - masivní krvácení do žaludku, průnik do slinivky břišní, méně často - perforace vředu;
• Je nutná pečlivá diferenciální diagnostika obrovských vředů s primární ulcerózní formou rakoviny žaludku; malignita obrovských žaludečních vředů je možná.

Příznaky dlouhodobě nehojících se vředů

Podle A. S. Loginova (1984) a V. M. Mayorova (1989) se vředy, které se nezjizví do 2 měsíců, nazývají dlouhodobě se nehojící. Hlavní důvody prudkého prodloužení doby hojení vředů jsou:

• dědičná zátěž;
• věk nad 50 let;
• kouření;
• zneužívání alkoholu;
• přítomnost těžké gastroduodenitidy;
• jizvavá deformace žaludku a dvanáctníku;
• perzistence infekce Helicobacterem.

Dlouhodobě nehojící se vředy se vyznačují vymazanými příznaky a intenzita bolesti se s terapií snižuje. Takové vředy jsou však často komplikovány perivisceritidou, penetrací a poté se bolest stává přetrvávající, konstantní a monotónní. Může být zaznamenán progresivní úbytek hmotnosti pacienta. Tyto okolnosti vyžadují pečlivou diferenciální diagnostiku dlouhodobě nehojícího se vředu s primární ulcerózní formou rakoviny žaludku.

Peptický vřed u starších a starších lidí

Senilní vředy jsou ty, které se poprvé objevily po 60. roce věku. Vředy u starších lidí nebo starších lidí jsou ty, které se poprvé objevily v mladém věku, ale zůstávají aktivní až do stáří.

Charakteristiky peptického vředu v těchto věkových skupinách jsou:

• zvýšení počtu a závažnosti komplikací, především krvácení, ve srovnání s věkem, kdy se vřed poprvé vytvořil;
• tendence ke zvětšení průměru a hloubky vředu;
• špatné hojení vředů;
• syndrom bolesti je mírný nebo středně silný;
• akutní vývoj „senilních“ vředů, jejich převládající lokalizace v žaludku, častá komplikace krvácení;
• potřeba pečlivé diferenciální diagnostiky s rakovinou žaludku.

Zvláštnosti průběhu peptického vředu u žen

Při normálním menstruačním cyklu probíhá vředová choroba relativně mírně, remise nastává rychle, jizvení vředů se vyskytuje v obvyklém časovém rámci a dlouhodobě se nehojící vředy nejsou typické. Bolestivý syndrom u vředové choroby u žen je méně výrazný než u mužů, komplikace jsou pozorovány méně často. Těhotenství obvykle způsobuje remisi nebo podporuje její rychlý nástup.

Při poruchách menstruačního cyklu a během menopauzy se průběh peptického vředu zhoršuje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zvláštnosti průběhu peptického vředu v dospívání a adolescenci

Peptický vřed v dospívání a adolescenci se vyznačuje následujícími rysy:

• Výskyt žaludečních a dvanáctníkových vředů je v těchto věkových skupinách výrazně vyšší než u starších lidí;
• onemocnění často probíhá latentně nebo atypicky, syndrom bolesti je slabě vyjádřen a může být maskován významnými neurovegetativními projevy (pocení, arteriální hypotenze, zvýšená podrážděnost);
• vřed je obvykle lokalizován v dvanáctníku;
• komplikace se vyskytují jen zřídka;
• testování funkční kapacity odhaluje těžkou žaludeční hypertenzi;
• hojení vředů probíhá relativně rychle;
• Komplikace peptického vředu se vyskytují jen zřídka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypický průběh peptického vředu

Odchylky od typického průběhu peptického vředu (atypické formy) jsou následující:

• Bolest je často lokalizována převážně v pravém hypochondriu nebo v pravé kyčelní oblasti a tehdy je pacientům obvykle diagnostikována chronická cholecystitida (často kalkulózní), chronická nebo akutní apendicitida („cholecystitida“ nebo „apeudicitida“ maskuje peptický vřed). Je třeba zdůraznit, že v současné době ne všichni souhlasí s existencí chronické apendicitidy;
• atypická lokalizace bolesti je možná: v oblasti srdce (s vředy malého zakřivení žaludku - maska "srdce"); v bederní oblasti (maska "radikulitidy");
• V některých případech se vyskytují „tiché“ vředy, které se neprojevují bolestí ani dyspeptickým syndromem. Takové „tiché“ vředy se mohou náhle projevit krvácením do žaludku a perforací. Někdy „tiché“ vředy postupně vedou k rozvoji jizevnaté stenózy pyloru. V tomto případě pečlivě odebraná anamnéza neodhalí žádné známky dyspeptických poruch ani bolesti v premorbidním období. Pacienti s jizevnatou stenózou pyloru se obracejí na lékaře až tehdy, když se začnou projevovat subjektivní příznaky samotné stenózy. Důvody „tichého“ průběhu peptického vředu nejsou známy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]