Willebrandova choroba u dospělých

Von Willebrandova choroba je vrozený nedostatek von Willebrandova faktoru (VWF), který vede k dysfunkci krevních destiček.

Typicky se vyznačuje mírným krvácením. Screening ukazuje prodlouženou dobu krvácení, normální počet krevních destiček a případně mírné zvýšení parciálního tromboplastinového času. Diagnóza je založena na nízkých hladinách antigenu von Willebrandova faktoru a abnormální aktivitě kofaktoru ristocetinu. Léčba zahrnuje kontrolu krvácení substituční terapií (kryoprecipitát nebo koncentrát faktoru VIII se střední čistotou) nebo desmopresinem.

Příčiny von Willebrandovy choroby

Von Willebrandův faktor (VWF) je syntetizován a vylučován cévním endotelem v perivaskulární matrici. VWF usnadňuje adhezivní fázi hemostázy vazbou na receptor na povrchu krevních destiček (glykoprotein Ib-IX), který váže krevní destičky na cévní stěnu. VWF je také nezbytný pro udržení normálních plazmatických hladin faktoru VIII. Hladiny VWF se mohou dočasně zvýšit v reakci na stres, fyzickou aktivitu, těhotenství, zánět nebo infekci.

Von Willebrandova choroba (VWD) zahrnuje kvantitativní (typy 1 a 3) nebo kvalitativní (typ 2) poruchu syntézy von Willebrandova faktoru. VWD typu 2 může být důsledkem řady genetických abnormalit. VWD se dědí autozomálně dominantním typem. Ačkoli je VWD, stejně jako hemofilie A, dědičným onemocněním a může způsobit deficit faktoru VIII, tento deficit je obvykle mírný.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky von Willebrandovy choroby

Krvácivé projevy u von Willebrandovy choroby jsou mírné až středně závažné a zahrnují sklon ke krvácení pod kůží; přetrvávající krvácení z malých řezných ran v kůži, které může zastavit a poté se po několika hodinách obnovit; občasné prodloužené menstruační krvácení; a abnormální krvácení po chirurgických zákrocích (např. extrakce zubu, tonzilektomie).

Diagnóza von Willebrandovy choroby

Von Willebrandova choroba je podezření na pacienty s poruchami srážlivosti krve, zejména u pacientů s rodinnou anamnézou tohoto onemocnění. Screeningové testy hemostatického systému odhalují normální počet krevních destiček, normální INR, prodlouženou dobu krvácení a v některých případech mírné zvýšení parciálního tromboplastinového času. Stimulace však může dočasně zvýšit hladiny von Willebrandova faktoru, což může u mírné von Willebrandovy choroby způsobit falešně negativní výsledky, proto je třeba screeningové testy opakovat. Diagnóza vyžaduje stanovení celkových hladin antigenu von Willebrandova faktoru v plazmě, funkce von Willebrandova faktoru, která je určena schopností plazmy podporovat ristocetinem indukovanou aglutinaci normálních krevních destiček (aktivita ristocetinového kofaktoru); a hladin faktoru VIII v plazmě.

Obecně platí, že u prvního typu von Willebrandovy choroby jsou výsledky studií shodné, tj. antigen von Willebrandova faktoru, funkce von Willebrandova faktoru a plazmatická hladina von Willebrandova faktoru jsou sníženy stejnou měrou. Stupeň deprese se pohybuje přibližně od 15 do 60 % normy, což určuje závažnost krvácení u pacientů. Je třeba mít na paměti, že u zdravých lidí s krevní skupinou 0 (I) je pozorován pokles antigenu von Willebrandova faktoru pod 40 %.

U von Willebrandovy choroby typu 2 jsou výsledky testů nesouhlasné, tj. antigen von Willebrandova faktoru je vyšší než aktivita ristocetinového kofaktoru (antigen von Willebrandova faktoru je vyšší, než se očekávalo, protože abnormalita von Willebrandova faktoru u typu 2 je kvalitativní, nikoli kvantitativní). Diagnóza se potvrdí detekcí snížení koncentrace velkých multimerů von Willebrandova faktoru během elektroforézy na agarózovém gelu. Existují čtyři varianty von Willebrandovy choroby typu 2, které se liší funkčními abnormalitami molekuly von Willebrandova faktoru.

Von Willebrandova choroba typu 3 je vzácné autozomálně recesivní onemocnění, při kterém homozygoti nemají detekovatelný von Willebrandův faktor s významným snížením faktoru VIII. Mají kombinovanou abnormalitu adheze a koagulace krevních destiček.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba von Willebrandovy choroby

Léčba von Willebrandova faktoru je nutná pouze v případě aktivního krvácení nebo invazivních zákroků (např. chirurgický zákrok, extrakce zubů). Léčba spočívá v nahrazení von Willebrandova faktoru infuzí koncentrátu faktoru VIII se střední čistotou, který obsahuje von Willebrandův faktor. Tyto koncentráty jsou virově inaktivované a nepřenášejí HIV ani hepatitidu, proto jsou upřednostňovány před dříve široce používaným kryoprecipitátem. Vysoce purifikované koncentráty faktoru VIII se připravují imunoafinitní chromatografií a neobsahují von Willebrandův faktor.

Desmopresin je analog vasopresinu, který stimuluje uvolňování von Willebrandova faktoru do krevní plazmy a může zvýšit hladiny faktoru VIII. Desmopresin může být účinný u von Willebrandovy choroby typu 1, ale u jiných typů je neúčinný a u některých může být dokonce škodlivý. Aby byla zajištěna adekvátní odpověď na lék, měl by lékař podat testovací dávku a měřit odpověď podle hladiny antigenu von Willebrandova faktoru. Desmopresin 0,3 mcg/kg v 50 ml 0,9% roztoku NaCl intravenózně po dobu 15 až 30 minut může zajistit hemostázu u drobných zákroků (např. extrakce zubu, drobný chirurgický zákrok) bez nutnosti substituční terapie. Pokud je substituční terapie stále nutná, může desmopresin snížit požadovanou dávku. Jedna dávka desmopresinu je účinná po dobu 8 až 10 hodin. Doplnění rezerv von Willebrandova faktoru trvá přibližně 48 hodin, což umožňuje, aby druhá injekce desmopresinu byla stejně účinná jako počáteční dávka léku.