Komorová tachykardie u dětí: příznaky, diagnostika, léčba

Komorová tachykardie zaujímá v arytmologii zvláštní místo, protože má širokou variabilitu klinických projevů a v některých případech vysokou pravděpodobnost nepříznivé prognózy. Mnoho komorových tachykardií je spojeno s vysokým rizikem vzniku fibrilace komor a následně náhlé srdeční smrti. Komorová tachykardie je komorový rytmus s tepovou frekvencí 120-250 za minutu, skládající se ze tří nebo více po sobě jdoucích komorových komplexů. Komorový komplex je obvykle široký, deformovaný, často je detekována AV disociace, někdy retrográdní aktivace síní s vedením 1:1. Nejnepříznivější průběh komorové tachykardie se vyskytuje u novorozenců, pacientů s dlouhým QT intervalem a organickými srdečními onemocněními. Při absenci organické patologie je průběh arytmie ve většině případů dlouhodobě příznivý, avšak při prodloužené perzistenci komorové tachykardie v dětství je zaznamenán nárůst hemodynamických poruch sekundárních k arytmii, což je spojeno s rozvojem oběhového selhání a zhoršující se prognózou.

Epidemiologie

U dětské populace je ventrikulární tachykardie relativně vzácnou arytmií. Její prevalence v dětství nebyla studována. Mezi všemi arytmiemi u dětí se vyskytuje s frekvencí až 6 %. Ventrikulární tachykardie souvisí s SVT v poměru 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny ventrikulární tachykardie

U dětí je ventrikulární tachykardie často způsobena organickým srdečním onemocněním: dilatační kardiomyopatií, myokarditidou, arytmogenní dysplazií pravé komory, srdečními nádory, ischemickými lézemi u pacientů s anomáliemi původu v koronárních tepnách, anatomickými příčinami po chirurgické korekci vrozených srdečních vad. Mezi další příčiny ventrikulární tachykardie může patřit feochromocytom, předávkování srdečními glykosidy a antiarytmiky. Ve více než 70 % případů je ventrikulární tachykardie u dětí považována za idiopatickou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky ventrikulární tachykardie

Závažnost klinických příznaků závisí na přítomnosti či nepřítomnosti organického srdečního onemocnění, věku, klinické variantě ventrikulární tachykardie a vlastnostech elektrofyziologického substrátu arytmie. U pacientů s organickým srdečním onemocněním je tachykardie obvykle doprovázena příznaky oběhového selhání; děti pociťují přerušení v srdeční oblasti (neparoxysmální ventrikulární tachykardie). Paroxysmální ventrikulární tachykardie je doprovázena pocity srdečního tepu, nepříjemnými pocity na hrudi, často slabostí, závratěmi, pocitem strachu; při prodlouženém záchvatu se rozvíjejí příznaky oběhového selhání. V některých případech je záchvat doprovázen ztrátou vědomí. Novorozenci často vykazují tachypnoe, dušnost, bledost nebo cyanózu kůže, letargii, slabost, zvětšená játra a otoky. Starší děti s idiopatickou neparoxysmální ventrikulární tachykardií jsou často asymptomatické nebo mají minimální klinické projevy i přes přítomnost neparoxysmální přetrvávající ventrikulární tachykardie. V rodinách dětí s život ohrožujícími arytmiemi byl hlášen vysoký výskyt náhlého úmrtí v mladém věku (do 40 let).

Klasifikace ventrikulární tachykardie

Elektrofyziologická klasifikace ventrikulární tachykardie zahrnuje lokální lokalizaci arytmie (levá komora, pravá komora, fascikulární), její mechanismus ( re-entry, ektopie, spouštěcí aktivita) a morfologii (monomorfní, polymorfní, obousměrná). Podle Lownovy klasifikace by měla být ventrikulární tachykardie klasifikována do gradací IVB-V poruch ventrikulárního rytmu. Klinická a elektrokardiografická klasifikace ventrikulární tachykardie zahrnuje rozdělení na paroxysmální a neparoxysmální; trvalou a nestabilní (ventrikulární tachykardie trvající déle než 30 s je považována za trvalou, v pediatrii - více než 10 s); polymorfní (několik morfologií ventrikulárního komplexu) a monomorfní; idiopatickou (při absenci známek strukturální srdeční patologie a klinických syndromů) a VT v důsledku organického poškození myokardu; relativně hemodynamicky stabilní a nestabilní; pravou a levou komoru.

Fibrilace komor je chaotické, asynchronní buzení jednotlivých svalových vláken nebo malých skupin vláken. Tato život ohrožující ventrikulární arytmie vede k zástavě srdce a zastavení krevního oběhu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza ventrikulární tachykardie

Elektrokardiografické příznaky ventrikulární tachykardie jsou poměrně specifické. Rytmus tachykardie překračuje sinusový rytmus nejméně o 10 %. Šířka ventrikulárního komplexu u novorozenců a malých dětí je 0,06–0,11 s a u dětí starších 3 let vždy více než 0,09 s. Morfologie QRS komplexu se vždy liší od morfologie sinusového rytmu s normálním vedením do komor a zpravidla se shoduje s morfologiíQRS ventrikulárních extrasystol. Vlnu P lze detekovat ve třech variantách:

• negativní retrográdní, po komplexu QRS;
• není definováno;
• normální sinus s frekvencí méně častou než ventrikulární komplexy. RR interval je pravidelný, ale může být nepravidelný při sinusových „záchytech“.

Silks a Garson navrhli kritéria pro „preferenční“ diagnózu ventrikulární tachykardie v dětství:

• přítomnost AV disociace, která je přítomna u většiny dětí s ventrikulární tachykardií;
• při retrográdní aktivaci síní 1:1 následuje vlna P po každém komplexu QRS;
• pravidelně zaznamenávat fúzní komplexy nebo sinusové záběry;
• Frekvence rytmu tachykardie je 167-500 za minutu a neměla by překročit 250 za minutu.

EKG kritéria pro fibrilaci komor jsou kontinuální vlny různých tvarů a amplitud s frekvencí 200-300 za minutu (fibrilace velkých vln) nebo 400-600 za minutu (fibrilace malých vln). Elektrofyziologicky je myokard při fibrilaci komor fragmentován do mnoha zón, které se nacházejí v různých fázích excitace a obnovy elektrické aktivity.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba ventrikulární tachykardie

Děti s hemodynamicky nestabilní ventrikulární tachykardií, perzistující paroxysmální ventrikulární tachykardií a fibrilací ventrikulárních komor vyžadují neodkladnou léčbu. Lidokain se podává intravenózně pomalu v dávce 1 mg/kg každých 5 minut (maximálně 3 podání) nebo v roztoku 20-50 mcg/kg za minutu, dokud se nedostaví klinický účinek. Dále se používá amiodaron (intravenózně pomalu, poté kapačkou v dávce 5-10 mg/kg) a síran hořečnatý (intravenózně 25-50 mg/kg jednorázově). Resuscitační opatření by měla být prováděna nejlépe pod kontrolou EKG dat.

V případech neúčinnosti urgentní antiarytmické terapie komorové tachykardie, narůstajícího srdečního selhání, je indikována kardioverze. U dětí se provádí s počátečním výbojem 2 J/kg, pokud paroxysmus přetrvává, výboj se zvyšuje na 4 J/kg. Po určité době lze výboj 4 J/kg opakovat.

Prokainamid a propranolol se používají k zastavení paroxysmů ventrikulární tachykardie u dětí. U dětí s fascikulární ventrikulární tachykardií jsou antiarytmika třídy IV účinná při zastavení paroxysmů tachykardie. Děti s neparoxysmální přetrvávající ventrikulární tachykardií bez centrálních hemodynamických poruch vyžadují kontinuální antiarytmickou léčbu léky tříd I-IV. V případě monomorfní ventrikulární tachykardie se k obnovení rytmu používá monoterapie jedním z antiarytmik. Je třeba vzít v úvahu, že v dětství je výskyt nežádoucích účinků a komplikací, včetně proarytmických účinků, vyšší než u dospělých. To diktuje nutnost důkladného posouzení indikací a použití souběžné metabolické a vegetotropní terapie. Indikacemi pro intervenční léčbu jsou klinické příznaky a známky dysfunkce myokardu u pacienta. V případech, kdy intervenční léčba není možná (zvýšené riziko intraoperačních komplikací), se předepisují antiarytmika. U paroxysmálních forem ventrikulární tachykardie jsou vhodnější intervenční léčebné metody.

V případě ventrikulární tachykardie vyvinuté v důsledku myokarditidy nebo autoimunitního poškození myokardu se podává jednorázová kúra protizánětlivé/imunosupresivní terapie prednisolonem. Předepisují se kúry s NSAID, metabolickými léky a antioxidanty. Antiarytmická terapie se podává podobně jako při léčbě monomorfní ventrikulární tachykardie u dětí bez organického poškození myokardu. Pro zlepšení hemodynamických parametrů u chronického oběhového selhání se používají ACE inhibitory.

Pokud je ventrikulární tachykardie komplikována rozvojem plicního edému, provádí se syndromická terapie a předepisují se antikoagulancia.

Vývoj synkopálních atak během terapie, kritická sinusová bradykardie, omezení možností následné antiarytmické terapie, stejně jako přetrvávání vysokého rizika náhlé srdeční smrti během léčby (posouzeno koncentrací individuálních rizikových faktorů) vyžadují intervenční léčbu.

Prognóza ventrikulární tachykardie

Prognóza u dětí s monomorfní ventrikulární tachykardií bez organické patologie je relativně příznivá. Při přítomnosti organických změn v kardiovaskulárním systému závisí prognóza ventrikulární tachykardie na výsledcích léčby základního onemocnění a kontroly arytmií. U polymorfní ventrikulární tachykardie je dlouhodobá prognóza hodnocena jako nepříznivá, ale zavedení intervenčních léčebných metod do praxe umožňuje zvýšit rezervy terapie. U dětí s CYMQ-T závisí prognóza na molekulárně genetické variantě onemocnění a účinnosti komplexní terapie z hlediska snížení počtu a závažnosti modifikovatelných rizikových faktorů synkopy a náhlé srdeční smrti.