Úzkostné poruchy u dětí

Určitá míra úzkosti je normálním aspektem vývoje dítěte. Například většina dětí ve věku 1 až 2 let se bojí odloučení od matky, zejména na neznámých místech. Strach ze tmy, příšer, hmyzu a pavouků je běžný u dětí ve věku 3 až 4 let. Plaché děti mohou mít první reakci na nové situace strachem nebo odmítnutím. Strach ze zranění a smrti je běžný u starších dětí. Starší děti a dospívající se často stávají úzkostnými, když třídě prezentují knihu. Takové obtíže by neměly být považovány za projevy poruchy. Pokud se však tyto jinak normální projevy úzkosti stanou tak výraznými, že je výrazně narušeno normální fungování nebo dítě zažívá silný stres, měla by se uvažovat o úzkostné poruše.

Epidemiologie

V různých obdobích dětství trpí úzkostnou poruchou přibližně 10–15 % dětí (např. generalizovaná úzkostná porucha, separační úzkost, sociální fobie; obsedantně-kompulzivní porucha; specifické fobie; akutní a posttraumatická stresová porucha). Všechny úzkostné poruchy mají společné stav strachu, obav nebo úzkosti, který významně narušuje životní styl dítěte a je neúměrný okolnostem, které jej způsobily.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny úzkostných poruch u dětí

Příčina úzkostných poruch má genetický základ, ale je významně ovlivněna psychosociální zkušeností; způsob dědičnosti je polygenní a dosud byl popsán pouze malý počet specifických genů. Úzkostliví rodiče mívají úzkostné děti, což může problémy dítěte zhoršit, než by jinak byly. I normální dítě má potíže se zachováním klidu a rozvahy v přítomnosti úzkostných rodičů a pro dítě geneticky predisponované k úzkosti je to mnohem problematičtější. Ve 30 % případů je účinku léčby úzkostných poruch dosaženo léčbou rodičů v kombinaci s léčbou dítěte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy úzkostných poruch u dětí

Pravděpodobně nejčastějším projevem je odmítání chodit do školy. „Odpírání školy“ bylo do značné míry nahrazeno termínem „školní fobie“. Skutečný strach ze školy je extrémně vzácný. Většina dětí, které odmítají chodit do školy, pravděpodobně trpí separační úzkostí, sociální fobií, panickou poruchou nebo kombinací těchto potíží. Odmítání chodit do školy se někdy vyskytuje i u dětí se specifickými fobiemi.

Některé děti si přímo stěžují na úzkost a popisují ji jako obavy z něčeho, například „Bojím se, že tě už nikdy neuvidím“ (separační úzkost) nebo „Bojím se, že se mi děti budou smát“ (sociální fobie). Zároveň většina dětí popisuje nepohodlí jako somatické stížnosti: „Nemůžu jít do školy, protože mě bolí břicho.“ Takové stížnosti mohou vést k určitému zmatku, protože dítě často říká pravdu. U dětí s úzkostnými poruchami se často objevují žaludeční nevolnost, nevolnost a bolesti hlavy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika úzkostných poruch u dětí

Diagnóza se liší v závislosti na konkrétní úzkostné poruše.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba úzkostných poruch u dětí

Úzkostné poruchy u dětí se léčí behaviorální terapií (vystavení faktoru vyvolávajícímu úzkost a prevence reakce), někdy v kombinaci s medikamenty. V behaviorální terapii je dítě systematicky umisťováno do situace vyvolávající úzkost, jejíž intenzita se postupně mění. Tím, že terapie pomáhá dítěti setrvat v situaci vyvolávající úzkost (prevence reakce), umožňuje dítěti postupně se stávat méně náchylným k takovým situacím a úzkost se snižuje. Behaviorální terapie je nejúčinnější, když zkušený terapeut obeznámený s vývojem dítěte tyto principy individualizuje.

V mírných případech obvykle postačuje samotná behaviorální terapie, ale v závažnějších případech nebo pokud není k dispozici zkušený terapeut specializující se na pediatrickou behaviorální terapii, může být nutná medikace. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou obvykle první volbou, pokud je potřeba medikace.

Většina dětí toleruje léčbu SSRI bez komplikací. Občas se mohou vyskytnout žaludeční potíže, průjem nebo nespavost. Některé děti pociťují vedlejší účinky v chování, včetně agitovanosti a dezinhibice. Malá část dětí SSRI netoleruje, v takovém případě jsou přijatelnou alternativou serotonergní tricyklická antidepresiva, jako je klomipramin nebo imipramin; obě se podávají v počáteční dávce 25 mg perorálně před spaním, což je často dostačující. Pokud jsou nutné vyšší dávky, měly by se monitorovat hladiny léku v séru a EKG. Hladiny v krvi by neměly překročit 225 ng/ml, protože vyšší hladiny jsou často spojeny se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků při relativně malém zvýšení terapeutického účinku. Vzhledem k tomu, že absorpce a metabolismus léku se značně liší, liší se i dávky potřebné k dosažení terapeutických hladin. V některých případech může být pro snížení nežádoucích účinků nutné rozdělit dávku na dvě nebo tři dávky.

SSRI používané u starších dětí a dospívajících

Příprava	Počáteční dávka	Udržovací dávka	Komentáře
Citalopram	20 mg jednou	40 mg jednou denně	Analog escitalopramu
Escitalopram	10 mg jednou	20 mg jednou denně	Nejselektivnější ze SSRI
Fluoxen	10 mg jednou	40 mg jednou denně	Dlouhý poločas rozpadu; nejvíce stimulující SSRI; u některých pacientů může dojít k akumulaci léku
Fluvoxamin	50 mg jednou	100 mg dvakrát denně	Může zvýšit hladinu kofeinu a dalších xantinů
Paroxetin	10 mg jednou	50 mg jednou denně	Má nejvýraznější sedativní účinek ze všech SSRI; u některých pacientů se mohou objevit abstinenční příznaky
Sertralin	25 mg jednou	50 mg jednou denně	FDA schválila léčbu obsedantně-kompulzivní poruchy u dětí mladších 6 let.

¹ Mohou se vyskytnout behaviorální nežádoucí účinky, jako je dezinhibice a agitovanost. Obvykle jsou mírné až středně závažné; ke zvládnutí behaviorálních nežádoucích účinků obvykle postačí snížení dávky nebo změna na podobný lék. Vzácně se mohou vyskytnout závažné nežádoucí účinky, jako je agrese a sebevražedné chování. Tyto nežádoucí účinky jsou idiosynkratické a mohou se vyskytnout u jakéhokoli antidepresiva a kdykoli během léčby. Děti a dospívající léčení těmito léky by proto měli být pečlivě sledováni.

Dávkovací rozmezí je přibližné. Existuje značná variabilita jak v terapeutickém účinku, tak v nežádoucích účincích; počáteční dávka se překračuje pouze v nezbytných případech. Tato tabulka nenahrazuje úplné informace o užívání léků.

Předpověď

Prognóza závisí na závažnosti onemocnění, dostupnosti kompetentní léčby a schopnosti dítěte se zotavit. Ve většině případů se děti potýkají s úzkostnými příznaky až do dospělosti i déle. S včasnou léčbou se však mnoho dětí naučí svůj strach ovládat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]