Účinky ramiprilu u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu a hypertenzí

Diabetes mellitus (DM) je jedním z nejčastějších onemocnění v moderním světě, jeho strukturou dominuje diabetes mellitus typu 2, počet pacientů je asi 250 milionů lidí. Arteriální hypertenze (AH) se vyskytuje u přibližně 80% pacientů s diabetes mellitus 2. Typu. Komorbidita těchto dvou vzájemně propojených onemocnění významně zvyšuje incidence předčasné invalidity a úmrtnost pacientů na kardiovaskulární komplikace. Proto je korekce krevního tlaku (BP) prioritním úkolem při léčbě pacientů s diabetes mellitus. Mezi moderními antihypertenzivy jsou možná nejvíce studovanou skupinou léčiv enzym konvertující angiotensin (ACE inhibitory).

Ve skutečnosti, v současné době hlavní roli v patogenezi hypertenze u pacientů s diabetem 2. Typu přiřadit aktivační sympatického-nadledviny a renin-angiotensinový systém (RAS). Nejdůležitější je efektor hormonu angiotensinu PAC, který má silný vasokonstrikční účinek, zvyšuje reabsorpci sodíku a vody, a nadledvin sympatické aktivity a reguluje nejen na funkčnost, ale také strukturální změny v myokardu a cévních tkání.

Farmakologický účinek ACE je schopnost inhibovat aktivitu angiotensinu I-konvertujícího enzymu (nebo kininazy II), a tím ovlivňují funkční aktivitu RAS a kallikreinu-kinin systémů. Inhibice aktivity angiotensin I-konvertujícího enzymu, inhibitory ACE snižují tvorbu angiotensinu II, a, jako výsledek, snížení základní kardiovaskulární účinky práškového aktivního uhlí, včetně arteriální vazokonstrikci a sekreci aldosteronu.

Jeden inhibitor ACE ramipril (polapril «Polpharma Pharmaceutical Works SA», «Actavis hf», «Actavis Ltd.», Polsko / Island / Malta), který na rozdíl od ostatních přípravků této skupiny významně snížil výskyt infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a kardiovaskulární -sosudistoy úmrtí u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem v důsledku kardiovaskulárních onemocnění (onemocnění koronárních tepen, předchozí mrtvice nebo onemocnění periferních cév) nebo cukrovkou, kteří mají alespoň jeden další rizikový faktor (mikroalbuminurie, arteriální hy ertenziya, zvýšené hladiny celkového cholesterolu, nízké hladiny HDL cholesterolu, kouření); To snižuje celkovou mortalitu a potřebu revaskularizačních postupů ze strany, zpomalí nástup a progresi chronického srdečního selhání. Stejně jako u pacientů s diabetem, a bez ní, ramipril výrazně snižuje disponibilní mikroalbuminurie a riziko nefropatie.

Cílem této studie bylo studium klinických, hemodynamických a biochemických účinků ramiprilu 12ti týden u pacientů s diabetem typu 2 a arteriální hypertenzí.

Do studie bylo zahrnuto 40 pacientů (25 žen a 15 mužů) - základní skupinu - věk 50 let s hypertenzí a diabetes mellitus 2. Typu. Kritéria pro vyloučení zahrnuty těžkou nekontrolovanou hypertenzí (krevní tlak> 200/110 mm Hg. V.), závažné onemocnění jater, akutní cerebrovaskulární příhoda nebo akutní infarkt myokardu během posledních 6 měsíců, nestabilní angina pectoris, městnavé srdeční selhání, přítomnost terminálním stádiu cévních komplikací diabetes.

Všichni pacienti s arteriální hypertenzí a diabetem typu 2 byli léčeni ramiprilem. Léčba trvala 12 týdnů. Počáteční dávka ramiprilu byla 2,5 mg. Titrace dávky léků se provádí každé 2 týdny podle standardní schématu. Kontrolní skupina sestávala z 25 prakticky zdravých osob. Diagnóza AH a diabetes mellitus byla ověřena podle současných kritérií.

Studie indexů byla provedena před a po léčbě.

Studium strukturní a funkční stav metod myokardu echokardiografie a dopplerovské echokardiografie byla provedena na přístroji «Ultima Pro 30" (Holandsko) v M-modální a dvourozměrné režimy, standardní echokardiografické poloh. Rozměry síla stěny a levé komory dutina (LV) byly stanoveny z parasternální poloha osy LV M režimu v ultrazvukovém paprsku rovnoběžné s krátkou osou levé komory. Následující parametry byly stanoveny: ejekční frakce (EF,%), konečný diastolický a koncové systoly rozměry (KDR a DAC) LV cm, konečný diastolický objem a koncové systoly (EDV a CSR) LV. Hmotnost myokardu LV byla vypočtena podle vzorce:

MLDL = 1,04 [(MZP + ZZŽŽ + KRR) 3 - (KRR) 3] - 13,6,

Kde 1,04 je hustota myokardu (vg / cm2) a 13,6 je korekční faktor na gram.

Všichni pacienti podstoupili 24hodinový monitoring TK ("Meditech", "CardioTens"). V závislosti na velikosti denní indexu následujících skupin pacientů: «naběračky» - 10-22%, «non-lžíce» - <10%, «over-naběračky» -> 22%, «noční peaker» - záporné hodnoty denního indexu . Horní hranice normy variability denního a nočního systolického krevního tlaku byly 15,7 a 15,0 mm Hg. Art. Respektive diastolický - 13,1 a 12,7 mm Hg. Art.

Stanovení glykosylovaného hemoglobinu (HbAlc) v plné krvi se provádí fotometricky při reakci s kyselinou thiobarbiturové za použití komerční testovací systém firmy „činidlem“ (Ukrajina) v souladu s přiloženými pokyny.

Hladina glukózy byla stanovena metodou glukózové oxidace v kapilární krvi po nalačno. Normální byla považována za hladinu glukózy 3,3-5,5 mmol / l.

Sérová hladina inzulínu byla stanovena enzymovou imunotestou s použitím soupravy ELISA (USA). Očekávaný rozsah hodnot inzulinu je obvykle 2,0 až 25,0 mC / ml.

Stanovení hladiny celkového cholesterolu (TC), triglyceridy (TG), cholesterolu, lipoproteinu o vysoké hustotě (HDL) cholesterolu lipoprotein s nízkou hustotou (LDL), cholesterolu, lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL) a aterogenní faktor (KA) se provádí v séru photocolorimetry enzymatické metody náboru firmy «lidský» (Německo).

Obsah rezistinu a adiponektinu v séru pacientů byl stanoven enzymatickým imunoanalýzou na analyzátoru enzymového imunoanalýzy "Labline-90" (Rakousko). Stanovení hladiny rezistinu bylo prováděno za použití komerčního testovacího systému firmy BioVendor (Německo); úroveň adiponektinu - pomocí komerčního testovacího systému vyrobeného společností ELISA (USA).

Pro statistické zpracování získaných dat byl použit počítačový program "Statistics 8.0" (Stat Soft, USA) metoda variační statistiky (Studentův test); Vztah mezi těmito příznaky byl vyhodnocen korelační analýzou.

V předběžné analýzy výstupního antropometrických (tělesná hmotnost, BMI, pasu a boků), hemodynamický (systolický a diastolický krevní tlak, srdeční frekvence, srdeční frekvence) a biochemických parametrů metabolismu uhlohydrátů ve skupině před a po ošetření významně nelišily (p> 0,05). Na základě toho lze argumentovat, že vliv zkoumané metody farmakoterapie byl realizován na stejném pozadí.

Významně zvýšené hladiny HDL-cholesterolu o 4,1% (p <0,05), což pravděpodobně souvisí se snížením katabolismu těchto lipoproteinů. Výrazný pokles obsahu TG 15,7% (p <0,05) a LDL o 17% (p <0,05), což může být spojeno se zvýšenou citlivostí na inzulín a se sníženou hyperinzulinémie, který do značné míry určuje rychlost vzdělávání a metabolismus těchto lipidů v těle. Jiné parametry metabolismu lipidů se významně nezměnily.

Při studiu dynamiky výměnu adipotsitokonovogo uprostřed ramipril terapeutických hladin významné snížení rezistinu byly detekovány v 10% a zvýšení hladiny adiponektinu o 15% (p <0,05). To lze vysvětlit skutečností, že rezistin je považován za prostředníka inzulínové rezistence a jeho pokles pravděpodobně souvisí se zvýšením citlivosti tkání na inzulín.

Terapie ramiprilem přispěla k významnému snížení tloušťky stěny, hmotnosti a velikosti LV (p <0,05) a ke zvýšení kontraktility myokardu o 2,3% (p <0,05).

Podle SMAD počáteční střední hodnota krevního tlaku odpovídala 2. Stupni arteriální hypertenze. Zaznamenal se zvýšený pulzní krevní tlak a variabilita systolického krevního tlaku během dne, což jsou nezávislé rizikové faktory pro kardiovaskulární komplikace. Mezi vyšetřovanými pacienty bylo 16 lžiček, 14 nepoužívaných, 6 přeplněných a 4 noční. Je třeba poznamenat, že nedostatečné snížení krevního tlaku v noci je potvrzeným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární a cerebrovaskulární komplikace.

Během SMAD byla odhalena normalizace průměrného systolického a diastolického krevního tlaku. Cílové hodnoty krevního tlaku byly dosaženy u 24 (60%) pacientů. Kromě toho byl v důsledku léčby snížen stupeň tlakového zatížení a variabilita systolického krevního tlaku normalizována během dne. Hodnota impulzního TK během dne, odrážející tuhost hlavních tepen a jako nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor, se po 12 týdnech normalizovala.

Terapie s ramiprilem příznivě ovlivnila denní rytmus BP. Počet pacientů s normálními cirkadiánní indexu (lžic) zvýší na 23 a počet pacientů se zvýšeným krevním tlakem hlavně noční (noční peakers) snížena na 2 případech nadměrného snížení krevního tlaku v noci (přes-lžíce) nejsou registrovány.

Výsledky potvrzují účinnost ramiprilu v dávce 10 mg / den při léčbě mírné a středně těžké arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu. Terapie byla účinná, cílová hodnota BP byla dosažena u 24 (60%). Kromě toho, ramipril má příznivý vliv na ABPM, kteří se domnívají kardiovaskulárních rizikových faktorů, zejména, způsobuje pokles indexu tlaku zatížení a normalizovat variabilitu systolického krevního tlaku během denních hodin. Druhý index zvyšuje riziko poškození cílových orgánů a pozitivně koreluje s hmotností myokardu a abnormální geometrií LV, úrovně rezistinu. Cirkadiánní rytmus ukazatelů krevního tlaku, jehož porušení u pacientů s diabetem typu 2, je spojena s více než 20-násobné zvýšení rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin se výrazně zlepšila. Normalizace tlaku terapie pulsu v denní důkazy ve prospěch zlepšení elastických vlastností velkých cév stěn a odráží pozitivní účinek léku na procesy vaskulární remodelace.

Po 12 týdnech bylo zjištěno významné zlepšení metabolismu uhlohydrátů a lipidů, což jistě přispívá ke snížení kardiovaskulárního rizika.

Tak, ramipril splňuje všechny požadavky antihypertenziv, a nejen poskytuje adekvátní denní kontrolu krevního tlaku, ale má také pozitivní metabolické účinky, což vede k významnému snížení rizika a progresi kardiovaskulárních komplikací.

Proto můžeme vyvodit následující závěry.

Na pozadí léčby ramiprilu ukázalo významné zlepšení sacharidů, lipidů a adipotsitokinovogo výměn.
Léčba ramiprilem u pacientů s vysokým krevním tlakem a cukrovkou 2. Typu vedlo k výraznému poklesu krevního tlaku během dne, normalizace tlaku index zatížení ve dne i v noci a narušené dvoufázový profil krevního tlaku a významné snížení systolického variability krevního tlaku v průběhu dne. Použití ramiprilu je doprovázeno nízkým výskytem vedlejších účinků, což zvyšuje přilnavost a jeho účinnost.

Prof. PG Kravchun, OI Kadyková. Účinky ramiprilu u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu a arteriální hypertenzí // International Medical Journal - №3 - 2012

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],