Trombotická mikroangiopatie a poškození ledvin

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP) jsou onemocnění s podobnými klinickými projevy, která jsou založena na trombotické mikroangiopatii. Termín „trombotická mikroangiopatie“ definuje klinický a morfologický syndrom projevující se mikroangiopatickou hemolytickou anémií a trombocytopenií, která se rozvíjí v důsledku okluze cév mikrocirkulačního řečiště (arteriol, kapilár) různých orgánů, včetně ledvin, tromby obsahujícími agregované krevní destičky a fibrin.

Příčiny trombotická mikroangiopatie

Trombotickou trombocytopenickou purpuru poprvé popsal v roce 1925 E. Moschowitz u 16leté dívky s horečkou, hemolytickou anémií, petechiální vyrážkou, hemiparézou a poškozením ledvin způsobeným „hyalinními tromby terminálních arteriol a kapilár“. V roce 1955 S. Gasser a kol. publikovali svá pozorování trombocytopenie, Coombs-negativní hemolytické anémie a selhání ledvin u 5 dětí a tento komplex symptomů nazvali „hemolyticko-uremickým syndromem“. Termín trombotická mikroangiopatie zavedl W. Symmers v roce 1952 jako náhradu za termín „trombotická trombocytopenická purpura“. Dnes se však nepoužívá jako název pro onemocnění, ale k definování zvláštního typu poškození mikrocév (hlavně arteriol a kapilár), které se projevuje edémem a/nebo odchlípením endotelových buněk od bazální membrány, expanzí subendoteliálního prostoru s akumulací řídkého membránovitého materiálu v něm, tvorbou intravaskulárních trombov krevních destiček při absenci známek zánětu cévní stěny.

Hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura jsou nejčastějšími formami trombotické mikroangiopatie. Jejich rozlišení je založeno na rozdílech v převládající lokalizaci mikroangiopatického procesu a věku pacientů. Hemolyticko-uremický syndrom je považován za infekční onemocnění dětí, projevující se především poškozením ledvin, trombotická trombocytopenická purpura je unikátní systémová forma trombotické mikroangiopatie, vyvíjející se u dospělých a probíhající s převážným poškozením centrálního nervového systému.

Jasné rozlišení těchto onemocnění je však komplikováno skutečností, že hemolyticko-uremický syndrom se může vyvinout i u dospělých pacientů (s neurologickými projevy) a u pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou bylo popsáno těžké akutní selhání ledvin. V případech, kdy je obtížné rozlišit hemolyticko-uremický syndrom od trombotické trombocytopenické purpury, lze použít termín HUS/THP.

Příčiny trombotické mikroangiopatie jsou rozmanité. Existují infekční formy hemolyticko-uremického syndromu a ty, které nejsou spojeny s infekcí, sporadické. Většina případů infekčního hemolyticko-uremického syndromu (90 % u dětí a asi 50 % u dospělých) má střevní prodrom - typický, spojený s průjmem nebo post-průjmovým hemolyticko-uremickým syndromem. Nejčastějším patogenem u této formy hemolyticko-uremického syndromu je E. coli, která produkuje verotoxin (známý také jako shiga-like toxin pro svou strukturní a funkční podobnost s toxinem Shigella dysenteriae typu I, který také způsobuje hemolyticko-uremický syndrom). Téměř 90 % pacientů s průjmem + hemolyticko-uremickým syndromem v ekonomicky rozvinutých zemích je infikováno E. coli sérotypu 0157:H, ale je známo nejméně 10 dalších sérotypů tohoto patogenu spojených s rozvojem trombotické mikroangiopatie. V rozvojových zemích je spolu s E. coli patogenem často Shigella dysenteriae typu I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomy trombotická mikroangiopatie

Typickému postdiarheálnímu hemolyticko-uremickému syndromu předchází prodrom, který se u většiny pacientů projevuje krvavým průjmem trvajícím 1 až 14 dní (v průměru 7 dní). V době přijetí do nemocnice již 50 % pacientů průjem přestává. Většina dětí pociťuje zvracení, mírnou horečku a mohou mít intenzivní bolesti břicha, simulující obraz „akutního břicha“. Po prodromu průjmu může nastat asymptomatické období různé délky trvání.

Hemolyticko-uremický syndrom se projevuje výraznou bledostí, slabostí, letargií, oligoanurií, i když v některých případech se diuréza nemění. Může se vyvinout žloutenka nebo kožní purpura.

U většiny pacientů se rozvine oligurické akutní selhání ledvin, které v 50 % případů vyžaduje léčbu glomerulonefritidy. Byly však popsány i případy s malým nebo žádným poškozením ledvin.

Diagnostika trombotická mikroangiopatie

Hemolytická anémie a trombocytopenie jsou hlavními laboratorními markery trombotické mikroangiopatie.

Anémie se rozvíjí během 1 až 3 týdnů od začátku onemocnění, je u většiny pacientů významně výrazná a v 75 % případů vyžaduje krevní transfuze. U pacientů s hemolyticko-uremickým syndromem je průměrná hladina hemoglobinu 70–90 g/l, i když může rychle klesnout na 30 g/l. Závažnost anémie nekoreluje se stupněm akutního selhání ledvin. Vysoká retikulocytóza, zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu a snížení haptoglobinu v krvi naznačují přítomnost hemolýzy. Nejcitlivějším markerem hemolýzy, přímo korelujícím s její závažností, je zvýšení hladiny LDH. U trombotické mikroangiopatie je však zvýšení aktivity LDH způsobeno nejen uvolňováním enzymu z erytrocytů, ale také ischemickým poškozením orgánů. Mikroangiopatická povaha hemolýzy u HUS/TTP je potvrzena negativní Coombsovou reakcí a detekcí deformovaných, alterovaných erytrocytů (schistocytů) v periferním krevním nátěru.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba trombotická mikroangiopatie

Léčba trombotické mikroangiopatie zahrnuje použití čerstvě zmrazené plazmy, jejímž účelem je zabránit nebo omezit intravaskulární tvorbu trombů a poškození tkání, a podpůrnou terapii zaměřenou na eliminaci nebo omezení závažnosti hlavních klinických projevů. Poměr těchto typů léčby u hemolyticko-uremického syndromu a trombotické trombocytopenické purpury je však odlišný.

Základem léčby post-průjmového hemolyticko-uremického syndromu je podpůrná terapie: korekce poruch vodního elektrolytu, anémie, selhání ledvin. V případě závažných projevů hemoragické kolitidy u dětí je nutná parenterální výživa.

Předpověď

Riziko vzniku typického hemolyticko-uremického syndromu po infekci E. coli se mnohonásobně zvyšuje při užívání léků proti průjmu a antibakteriálních léků, krvavém průjmu, horečce, zvracení a vysoké leukocytóze, zejména u malých dětí (do 2 let) a starších osob.

Postdiarheální hemolyticko-uremický syndrom má příznivou prognózu: k úplnému uzdravení dochází v 90 % případů. Úmrtnost během akutní epizody je 3–5 % (prudký pokles úmrtnosti, který v 60. letech 20. století činil 50 %, nastal v důsledku významného pokroku v léčbě akutního selhání ledvin, anémie, arteriální hypertenze a elektrolytových poruch dosaženého za posledních 40 let). Téměř u 5 % pacientů, kteří přežijí akutní stadium onemocnění, se rozvine chronické selhání ledvin nebo závažné extrarenální projevy a u 40 % dochází k dlouhodobému poklesu SCF.

Anurie trvající déle než 10 dní, nutnost hemodialýzy v akutním stádiu onemocnění, proteinurie přetrvávající rok po ukončení akutní epizody jsou spojeny s rizikem vzniku chronického selhání ledvin v budoucnu. Morfologickými rizikovými faktory pro nepříznivou prognózu renálních funkcí jsou fokální kortikální nekróza, poškození více než 50 % glomerulů a arteriolární typ poškození.

Existují 2 varianty průběhu atypického hemolyticko-uremického syndromu.

První se vyznačuje výrazným gastrointestinálním prodromem, anurickým akutním selháním ledvin a maligní arteriální hypertenzí. V akutním období je pozorována vysoká úmrtnost v důsledku těžkého poškození gastrointestinálního traktu a centrálního nervového systému. Obnova funkce ledvin je možná u méně než 50 % pacientů. Druhá varianta se vyznačuje progresivním zhoršováním funkce ledvin a neurologickými příznaky připomínajícími trombotickou trombocytopenickou purpuru. Tato forma může být dědičná, obvykle recidivuje a postupně vede k chronickému selhání ledvin nebo smrti.

Akutní trombotická trombocytopenická purpura byla na počátku 60. let prakticky smrtelným onemocněním s úmrtností 90 %. V současné době se však díky včasné diagnóze, vývoji nových terapeutických přístupů (léčba čerstvě zmrazenou plazmou) a moderním metodám intenzivní péče úmrtnost snížila na 15–30 %.

Opakující se epizody trombotické trombocytopenické purpury se vyskytují v intervalech 4 týdnů nebo déle po úplném zotavení. Je nutné je odlišit od pokračování akutní epizody po příliš rychlém ukončení podávání čerstvě zmrazené plazmy, které způsobuje novou vlnu trombocytopenie a hemolýzy. Míra recidivy se nyní zvýšila na 30 %, což je spojeno s poklesem mortality během první akutní epizody v důsledku zlepšené léčby. K relapsům může dojít měsíce nebo dokonce roky po nástupu. Ačkoli exacerbace reagují na léčbu stejně jako první epizoda, dlouhodobá prognóza recidivující trombotické trombocytopenické purpury je obecně špatná.

U akutní trombotické trombocytopenické purpury pomáhá včasná léčba čerstvě zmrazenou plazmou zabránit rozvoji terminálního selhání ledvin v budoucnu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]