Trombotická mikroangiopatie a poškození ledvin

Hemolytický uremický syndrom (HUS) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP) - onemocnění s podobným klinickým obrazem, které jsou založeny na trombotické mikroangiopatie. Pod pojmem „trombotické mikroangiopatie“ je definován klinické a morfologické syndrom projevuje mikroangiopatické hemolytické anémie a trombocytopenie, která se vyvíjí v důsledku okluze trombem, který obsahuje agregované destičky a fibrinu mikrovaskulaturu (arterioly, kapiláry) z různých orgánů, včetně ledvin.

Příčiny trombotická mikroangiopatie

Trombotická trombocytopenická purpura, byl poprvé popsán v roce 1925 E. Moschowitz v 16 - leté dívky s horečkou, hemolytická anémie, typu petechií vyrážka, hemiparéza a poškození ledvin způsobené „hyalinní tromby koncových arteriol a kapilár.“ V roce 1955, S. Gasser a kol. Publikoval jejich pozorování trombocytopenie, Coombs negativní hemolytická anémie a selhání ledvin u 5 dětí, volá příznak „hemolyticko-uremický syndrom.“ Termín trombotická mikroangiopatie byl představen WS Symmers v roce 1952 s cílem nahradit pojem „trombotická trombocytopenická purpura.“ Nicméně, dnes se nepoužívá jako název onemocnění a pro určení konkrétní typ mikrovaskulárních (především arteriol a kapilár) zastoupeny otoky a / nebo odtržení od endotelových buněk z bazální prodloužení membrány subendoteliálním prostoru s akumulací v něm sypkého materiálu tvoří intravaskulární membránou jako destiček tvorba thrombů v nepřítomnosti příznaků zánětu vaskulární stěny.

Hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura - nejčastější formy trombotické mikroangiopatie. V centru jejich diferenciace jsou rozdíly v preferenční lokalizaci mikroangiopatické procesu a věku pacientů. Hemolyticko-uremický syndrom, není považován za infekční povahy onemocnění dětí, které se projevují hlavně onemocnění ledvin, trombotická trombocytopenická purpura - tvar jako druh systémové trombotické mikroangiopatie, která se vyvíjí u dospělých a proudící primární CNS.

Však zřejmé, že diferenciace těchto chorob brání skutečnost, že vývoj hemolyticko-uremický syndrom u dospělých pacientů, může být (pokud je to možné označit neurologické symptomy) a u pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou popsány závažné akutní selhání ledvin. V případě rozlišovat hemolyticko uremický syndrom a trombotické trombocytopenické purpury je obtížné, je přípustné použít termín HUS / THP.

Důvodem trombotická mikroangiopatie měnit. Přidělit infekční formy hemolyticko-uremický syndrom, které není spojeno s infekcí, sporadické. Většina případů infekční hemolyticko-uremický syndrom (90% dětí a 50% u dospělých), je střevní Prodromou - typické spojená s průjmem nebo postdiareyny hemolytický uremický syndrom. Nejběžnější Původcem v této formě hemolyticko-uremický syndrom je E. Coli, verotoxin produkující (také známý jako dosud a Shiga-like toxin pro své strukturální a funkční podobností s Shigella dysenteriae I toxin typu také způsobuje hemolyticko uremický syndrom). Téměř 90% pacientů s průjmem + uremického syndromu hemolytické v ekonomicky rozvinutých zemích izolován z E. Coli sérotyp 0157: H, nicméně známé ještě alespoň 10 sérotypů patogenu spojené s rozvojem trombotické mikroangiopatie. V rozvojových zemích, spolu s coli patogenu E. často Shigella dysenteriae I. Typu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomy trombotická mikroangiopatie

Postdiareynomu typický hemolytický uremický syndrom předchází prodromální, která se projevuje u většiny pacientů s krvavým průjmem trvající od 1 do 14 dní (průměr 7 dní). Do doby hospitalizace 50% pacientů již přestalo průjem. Většina dětí má zvracení, mírnou horečku, intenzivní bolesti břicha, napodobující obraz "akutního břicha". Po hnačkové prodrometě může dojít k asymptomatickému období různého trvání.

Hemolyticko-uremický syndrom se projevuje ostrým blednutím, slabostí, inhibicí, oligoanurií, i když se v některých případech diuréza nemění. Možný výskyt  žloutenka  nebo kožní purpury.

Většina pacientů vykazuje oligurické akutní renální selhání, v 50% případů vyžadujících léčbu glomerulonefritidou. Byly však popsány pozorování s malou nebo žádnou renální dysfunkcí.

Diagnostika trombotická mikroangiopatie

Hemolytická anémie a trombocytopenie jsou hlavními laboratorními markery trombotické mikroangiopatie.

Anémie se  rozvíjí v období od 1 do 3 týdnů od nástupu onemocnění, u většiny pacientů je výrazně exprimována a v 75% případů vyžaduje krevní transfúze. U pacientů s hemolytickým uremickým syndromem je průměrná hladina hemoglobinu 70-90 g / l, i když je možné rychle snížit na 30 g / l. Závažnost anémie nesouvisí se stupněm akutního selhání ledvin. Vysoká retikulocytóza, zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu, pokles haptoglobinu v krvi naznačují přítomnost hemolýzy. Nejcitlivějším ukazatelem hemolýzy, který přímo souvisí s jeho závažností, je zvýšení hladin LDH. Nicméně s trombotickou mikroangiopatií je zvýšení LDH aktivity dáno nejen uvolněním enzymu z erytrocytů, ale také ischemickým poškozením orgánů. Přírodní mikroangiopatická hemolýza v HUS / TTP potvrzuje, že negativní Coombsův reakce a detekce v nátěru periferní krve deformované, modifikované erytrocyty (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Léčba trombotická mikroangiopatie

Léčba trombotické mikroangiopatie zahrnuje použití čerstvé zmrazené plazmy, který je určen k prevenci nebo omezení intravaskulární tvorby trombů a poškození tkáně, a podpůrnou léčbu, jehož cílem je odstranění nebo omezení závažnosti hlavních klinických projevů. Nicméně, je poměr těchto ošetření s hemolyticko-uremický syndrom a trombotické trombocytopenické purpury jiného.

Základem léčby post-hnačkového hemolyticko-uremického syndromu je udržovací léčba: korekce poruch vody a elektrolytů, anémie, selhání ledvin. Při vyjádření projevů hemoragické kolitidy u dětí je nutná parenterální výživa.

Předpověď

Riziko typické hemolyticko-uremický syndrom poté, co podstoupil E.coli infekce zvyšuje mnohokrát při použití proti průjmu léky a antimikrobiální látky, krvavý průjem, horečka, zvracení a vysoká leukocytóza, a to zejména u malých dětí (do 2 let) a starší osoby.

Post-průjmový hemolyticko-uremický syndrom má příznivou prognózu: v 90% případů dochází k úplnému zotavení. Úmrtnost během akutních epizod 3-5% (prudký pokles úmrtnosti je odhadována na 60 let minulého století, 50% bylo výsledkem výrazného pokroku v léčbě akutního selhání ledvin, anémie, hypertenze, poruchy rovnováhy elektrolytů bylo dosaženo v průběhu posledních 40 let ). Téměř 5% pacientů, kteří přežili akutní fázi onemocnění vyvinout chronické selhání ledvin nebo závažné extrarenální projevy a 40% dlouhodobě zůstává pokles GFR.

Anurie trvající déle než 10 dní, je potřeba dialýzy během akutní fáze onemocnění, proteinurie, přetrvávající po dobu jednoho roku po úlevě od akutních epizod spojených s rizikem chronického selhání ledvin v budoucnosti. Morfologické rizikové faktory pro špatnou prognózou ve vztahu k funkci ledvin jsou fokální kortikální nekróza, ztrátě více než 50% glomerulární arteriolární a typu léze.

Existují 2 varianty průběhu atypického hemolyticko-uremického syndromu

První je charakterizována výrazným gastrointestinálním prodromem, anurickým akutním selháním ledvin a maligní hypertenzí. V akutním období je zaznamenána vysoká úmrtnost v důsledku těžkých lézí gastrointestinálního traktu a centrálního nervového systému. Obnova funkce ledvin je možná u méně než 50% pacientů. Druhá varianta je charakterizována progresivním zhoršením funkce ledvin a neurologickými příznaky, které připomínají trombotickou trombocytopenickou purpuru. Tato forma může být dědičná, obvykle rekurzivní, která neustále vede k chronickému selhání ledvin nebo ke smrti.

Akutní trombotická trombocytopenická purpura na počátku 60. Let byla téměř smrtelným onemocněním s úmrtností 90%. V současné době však kvůli včasné diagnostice vývoj nových terapeutických přístupů (léčba čerstvě zmrazenou plazmou), moderní metody intenzivní terapie, úmrtnost klesla na 15-30%.

Opakované epizody trombotické trombocytopenické purpury se po úplném zotavení opakují v intervalech 4 týdny nebo více. Musí být odlišeny od pokračování akutní epizody po příliš rychlé vysazení čerstvé mražené plazmy, což vyvolává novou vlnu trombocytopenie a hemolýzy. V současné době se míra relapsu zvýšila na 30%, což je spojeno se snížením úmrtnosti během první akutní epizody v důsledku lepší léčby. Relapsy jsou možné po několika měsících nebo dokonce letech od nástupu onemocnění. I když exacerbace reagovat na léčbu jako první epizodě, dlouhodobé prognózy v recidivující trombotické trombocytopenické purpury formě obvykle nepříznivé.

U akutní trombotické trombocytopenické purpury se včasná léčba čerstvě zmrazenou plazmou v budoucnu vyvaruje vývoje terminálního selhání ledvin.

[13], [14], [15], [16]