Trombocytopenie u dětí

Trombocytopenie u dětí je skupina nemocí komplikovaných hemoragickým syndromem, vyplývající ze snížení počtu krevních destiček (méně než 150 × 10 ⁹ / l) v důsledku jejich zvýšené destrukce nebo nedostatečné produkce.

Trombocytopenie se vyskytuje u 25% novorozenců z jednotky intenzivní péče a jednotky intenzivní péče, přičemž polovina z nich má počet krevních destiček pod 100 × 10 ⁹ / l a 20% má méně než 50 × 10 ⁹ / l.

Co způsobuje trombocytopenii u dětí?

Trombocytopenie u dětí může být způsobena zvýšenou destrukcí destiček; nebo jejich smíšeného původu.

Zvýšená destrukce destiček může být způsobena:

• imunopatologický proces (transimunní, isoimunní nebo heteroimunní trombocytopenie u dětí);
• Vasopatie (syndrom Kazabaha-Merrittova syndromu, syndrom systémové zánětlivé reakce, syndrom respirační tísně jakéhokoli původu, aspirační syndrom, pneumonie, plicní hypertenze, infekce bez syndromu systémové zánětlivé odpovědi); Syndrom DIC;
• trombocytopatie (primární dědičné - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda a další; sekundární - léčivé, s hyperbilirubinemií, acidózou, generalizovanými virovými infekcemi, prodlouženou parenterální výživou atd.);
• izolovaná a generalizovaná trombóza v poranění, dědičné deficience antikoagulancií (antitrombin III, protein C atd.), mateřský antifosfolipidový syndrom;
• náhradních transfuzí krve, výměny plazmy, hemosorpce atd.

Výroba porušení destiček dochází při megakaryocytární hypoplazie (TAR syndrom, aplastická anemie, kongenitální leukémii, neuroblastom, trisomie 9, 13, 18, 21 páry chromozomů) a snížení intenzity trombocytopoesy když léky matka (tolbutamid, thiazidy a kol.), preeklampsie a eklampsie u matky, extrémně nízká tělesná hmotnost při narození, těžké prenatální hemolytické onemocnění novorozence, nedostatek syntézy trombocytopoetinu atd.

Patologie smíšené geneze: trombocytopenie u dětí vyplývající z polycytémie, těžké asfyxie, závažných infekcí, sepse, tyreotoxikózy atd.

Ve většině případů je trombocytopenie u novorozenců způsobena zvýšenou destrukcí krevních destiček. Pouze méně než 5% všech trombocytopenie je způsobeno jejich sníženou produkcí.

Příznaky trombocytopenie u dětí

Trombocytopenie u dětí je charakterizována mikrocirkulačním vaskulárním typem krvácení: petechiálním krvácením, jedním nebo sloučením do extravazace, krvácením ze sliznic az míst injekce, krvácením do skléry, do vnitřních orgánů, včetně intrakraniálního krvácení.

Isoimunní (aloimunní) trobocytopenie u dětí

Trombocytopenie plodu a novorozence v důsledku antigenní nekompatibility krevních destiček matky a plodu.

Onemocnění je diagnostikováno u jednoho novorozence z každých 5 000 až 10 000. Tato patologie může nastat jak během prvního, tak i opakovaného těhotenství. Antigenní inkompatibilita se vyskytuje v nepřítomnosti mateřských destičkových antigenů P1a1 (v 50% případů isoimunní trombocytopenie) nebo Pb2, Pb3, Onro, Co., atd., Což vede k isosenzibilizaci a produkci antitrombocytárních protilátek proti fetálním destičkám v těle matky.

Příznaky

Klinický obraz isoimunní trombocytopenie u dětí je charakterizován (bezprostředně po narození dítěte) petechiální vyrážkou a krvácivými krvácení kůže a sliznic. V těžkých případech (10-12% pacientů) se během prvních hodin a dnů života zvyšuje hemoragický syndrom, melena, plicní, pupeční krvácení a intrakraniální krvácení. Typická střední splenomegalie. Charakterizován těžkou trombocytopenií, zvýšením doby krvácení. PV a APTTV se nemění, nedetekují FDP. Trombocytopenie přetrvává po dobu 4-12 týdnů a postupně odeznívá.

Diagnóza je potvrzena formulací trombogaglutinační reakce krevních destiček dítěte v mateřském séru.

V 10-12% případů je smrt možná v důsledku krvácení v životně důležitých orgánech, ale obecně je prognóza příznivá, onemocnění trvá 3-4 měsíce a postupně ustupuje až do úplného uzdravení.

Léčba

Terapie isoimunní trombocytopenií u dětí začíná správným krmením novorozence. Po dobu 2-3 týdnů (v závislosti na závažnosti onemocnění) by mělo být dítě krmeno dárcovským mlékem nebo mléčnou recepturou.

Vzhledem k tomu, že onemocnění končí po 3–4 měsících spontánním zotavením, je léčba lékem indikována, pokud je počet krevních destiček menší než 20 x ¹⁰⁹ / l a přítomnost krvácení. Lidský imunoglobulin je předepsán jako normální pro intravenózní podání v dávce 800 mg / kg (denní kapání, pomalu, 5 dní) nebo rychlostí 1000-1500 mg / kg (1 krát za 2 dny, 2-3 krát intravenózně, kapání, pomalu).

Glukokortikoidy se také používají: prednison 1-2 mg / (kg x dnů) ústy (2/3 dávky ráno, 1/3 při 16 h) po dobu 3-5 dnů.

Při těžké trombocytopenii u dětí je transfúze promytých krevních destiček matek v dávce 10–30 ml / kg nebo promytých destiček antigenu-negativního dárce (s individuální selekcí na kompatibilitu s antigenem) také účinná při 10–30 ml / kg intravenózně. Aby se zabránilo reakci štěpu proti hostiteli, měly by být krevní složky získané od příbuzných pacienta vystaveny ozařování.

V nepřítomnosti krvácení a mírné trombocytopenie (počet krevních destiček ne nižší než 20-30 × 10 ⁹ / l) se etamzilát sodný (Dicynon) podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,5-1,0 ml 1krát denně po dobu 7-10 dnů. Rovněž předepsaný pantothenát vápenatý 0,01 g 3krát denně uvnitř po dobu 7-10 dnů.

Transimunní trombocytopenie u dětí

Transimunní trombocytopenie je přechodná trombocytopenie u dětí narozených matkám trpícím imunitní formou trombocytopenie (Verlhofova choroba a Fisher-Evansova choroba).

Transimunní trombocytopenie se vyskytuje u 30-50% dětí narozených matkám trpícím těmito chorobami (bez ohledu na to, zda podstoupily splenektomii nebo ne). Onemocnění se vyvíjí v důsledku transplacentárního přenosu mateřských antiagregačních protilátek nebo klonu senzibilizovaných lymfocytů, v důsledku čehož dochází k trombolýze a trombocytopenii. Častěji (v 50% případů) s transimunní trombocytopenií u dětí dochází k izolovanému poklesu počtu krevních destiček, určeného laboratorními a bez klinických projevů. Když je hladina krevních destiček nižší než 50x10 ^{9 /} l, objeví se hemoragický syndrom mikrocirkulačního typu: petechiální vyrážky, jednotlivé extravazáty. Krvácení ze sliznic a krvácení ve vnitřních orgánech je zřídka pozorováno. Typické trvání hemoragického syndromu je 6-12 týdnů.

Diagnostika

Diagnóza je založena na přítomnosti rodinné anamnézy (trombocytopenie u matky). Počet krevních destiček v krvi se snižuje, doba krvácení se zvyšuje, doba srážení, PV, APTT je normální. Protilátky proti krevním destičkám jsou detekovány v krvi a mateřském mléce matky (včetně případů, kdy matka dříve měla splenektomii).

Léčba

Léčba transimunní trombocytopenie u dětí začíná správným krmením dítěte (mléko dárce nebo mléčné receptury).

Léčba léky je indikována pouze u těžkého hemoragického syndromu. Použitý lidský imunoglobulin je normální pro intravenózní podání (800 mg / kg, 1-3 krát), předepisuje se také etamylát sodný a prednisolon. V závažných případech se léčebný režim zcela shoduje s režimem isoimunní trombocytopenie novorozence.

[1]

Heteroimunní trombocytopenie u dětí

Heteroimunní trombocytopenie u dětí je imunitní forma trombocytopenie způsobená destrukcí krevních destiček pod vlivem protilátek produkovaných imunitním systémem těla dítěte na krevní destičky naložené hapteny léčivého, mikrobiálního a virového původu.

[2], [3], [4]

Důvody

Příčiny onemocnění jsou respirační a jiné viry, antibiotika (cefalotin, penicilin, ampicilin, rifampicin, chloramfenikol, erythromycin), thiazidová diuretika (acetazolamid, furosemid), barbituráty. Tyto látky (hapteny) adsorbované na povrchu červených krvinek stimulují produkci protilátek proti erytrocytům, což vede k buněčné lýze.

Příznaky

Obvykle se po 2-3 dnech od nástupu virové infekce nebo po užití léku objevuje omezený mikrocirkulační hemoragický syndrom (petechie, ekchymóza). Krvácení ze sliznic je zřídka pozorováno, ve vnitřních orgánech není krvácení. Trvání hemoragického syndromu obvykle nepřesáhne 5-7 dnů.

Diagnostika

Diagnóza heteroimunní trombocytopenie u dětí je založena na anamnestických datech: asociace s infekcí, předepisování léků, vývoj v pozdním neonatálním období. Počet destiček je mírně snížen, doba krvácení je normální nebo mírně zvýšená, doba srážení, PV, THT je normální.

Léčba

Obvykle není nutná žádná léčba. Zrušení léků je nutné, poté hemoragický syndrom zmizí během 2-5 dnů.

[5], [6], [7],

Vrozená hypo (a) megakaryocytóza

TAR syndrom (trombocytopenie - nepřítomný radii) - embryopatie ve formě atrézie poloměru a trombocytopenie u dětí v důsledku hypo- nebo amegakaryocytózy.

Etiologie a patogeneze nemoci nejsou přesně stanoveny, pro vývoj autosomálně recesivní formy TAR syndromu, je zapotřebí 11 genomových mikrodelecí chromozomu lq21.1, což vede k poruchám embryogeneze v 7-9 týdnech gestace, což má za následek hypo- nebo amegaryocytózu, atresii poloměru malformace srdce, ledvin a mozku.

Příznaky

Komplex klinických příznaků zahrnuje atresii jak radiálních kostí, různých malformací a těžkého hemoragického syndromu mikrocirkulačního typu: mnohočetné petechie, ekchymóza, melena, krvácení z ledvin a plic do vnitřních orgánů. Onemocnění často vede k úmrtí v novorozeneckém období (od krvácení do životně důležitých orgánů) nebo v prvním roce života (z různých vrozených vad).

Diagnostika

Laboratorní charakteristika výrazné trombocytopenie u dětí (až do jednotlivých krevních destiček v přípravku), zvýšení doby krvácení při normální době srážení, normální PV a mírně prodloužené PTT, normální hladina fibrinogenu a absence FDP, která vylučuje DIC. O myelogramu: hypomegakaryocytóza (až do jednotlivých megakaryocytů v přípravcích). Současně se nevyskytují žádné známky leukemické infiltrace a myelodysplastického syndromu.

Léčba

U hypo (a) fibrinogenemie se používá krevní trombokoncentrát skupiny pacientů (20–30 ml / kg intravenózně, kapání). V případě potřeby opakujte transfuzi po 3-4 dnech. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 20 000 v 1 µl krve, provádí se kmenové buňky nebo transplantace kostní dřeně.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Syndrom Kazabaha-Merritta

Vrozené vady - obří hemangiom v kombinaci s trombocytopenií a hemolytickou anémií.

Důvod vzniku obrovského hemangiomu není znám, způsobuje ukládání, sekvestraci a lýzu krevních destiček a erytrocytů. V laboratorní studii byl zjištěn rychlý pokles počtu krevních destiček a zvýšená lýza červených krvinek. Klinicky je pozorován sklon ke krvácení, anémie a žloutenka.

Diagnóza je stanovena klinicky. Pro stanovení závažnosti onemocnění se stanoví počet krevních destiček, hladina bilirubinu a stupeň anemického syndromu.

Léčba

Chirurgická léčba. Při přípravě na operaci je nutná korekce trombocytopenie u dětí (transfúze trombokoncentrátu) a anémie (transfuze hmotnosti erytrocytů). Účinná hormonální léčba, prednison předepsaný v tabletách 4-8 mg / (kgshut), v závislosti na tělesné hmotnosti a věku dítěte. Častěji se lék užívá každý druhý den bez snížení dávky. Délka kurzu 28 dní. V případě potřeby opakujte po 6-8 týdnech.

Anomálie May-Hegglin

Dědičné autozomálně dominantní onemocnění: střední trombocytopenie u dětí v důsledku zvýšené lýzy trombocytů a méně často mikrocirkulačního hemoragického syndromu.

Klinicky je pozorován zvýšený sklon ke krvácení během procedur svírání a barvení. V laboratorní studii: velké velikosti krevních destiček - až 8-12 mikronů (obří krevní destičky), střední trombocytopenie, změny v morfologii destiček a neutrofilů. Abnormální velikost destiček je důvodem jejich zvýšené lýzy. Současně jsou v neutrofilech stanoveny inkofilní inkluze (Gyöleho tělo). Žádná léčba není nutná.

[20], [21]

Trombocytopenie u dětí s vrozenými a získanými novorozeneckými infekcemi

Trombocytopenie u dětí s vrozenými a získanými novorozeneckými infekcemi vykazuje hemoragický syndrom nesouvisející s DIC, který se často vyskytuje u závažných infekčních onemocnění (virových i bakteriálních) novorozence.

Trombocytopenie v novorozeneckém období se vyskytuje u 10-15% případů závažných infekcí. Jejich nejčastější příčinou je vrozená cytomegalovirová infekce. Méně často se trombocytopenie vyskytuje v kongenitální toxoplazmóze, syfilis, stejně jako v případě herpes virů a enterovirových infekcí. Trombocytopenie může způsobovat sepsa, nekrotizující enterokolitida, flegmon a peritonitida. Příčiny trombocytopenie u závažných infekcí bez rozvoje DIC syndromu: hypersplenismus, vedoucí k sekvestraci a lýze krevních destiček, potlačení exfoliace krevních destiček z megakaryocytů, zvýšené destrukci krevních destiček v důsledku fixace toxinů na nich a zvýšené spotřebě krevních destiček při poškození endotelu. Každý z těchto faktorů nebo jejich kombinace způsobují pokles počtu krevních destiček, což vede k rozvoji hemoragického syndromu.

Klinický obraz onemocnění závisí na základní patologii a je komplikován hemoragickým syndromem mikrocirkulačně-vaskulárního typu (petechie, hematomy v místech injekce, krvácení ze sliznic, častěji gastrointestinální trakt). Hemoragický syndrom je přechodný, snadno reverzibilní.

V laboratorní studii bylo zjištěno snížení počtu krevních destiček, zvýšení doby krvácení během normálního času srážení, TV a PTT, množství PDF v krvi není zvýšené, což odlišuje trombocytopenii u dětí s infekcemi DIC.

Léčba

Obvykle není vyžadováno speciální ošetření. Vyžaduje se adekvátní léčba základního onemocnění. U těžkého krvácení a hladin krevních destiček nižších než 20 × 10 ⁹ / l je indikována náhradní transfúze trombokontinentu krevní skupiny pacienta (10–30 ml / kg, intravenózní kapání).

Diagnostika trombocytopenie u dětí

U dětí s trombocytopenií je nutné stanovit počet krevních destiček v periferní krvi, dobu srážení, dobu krvácení, PV, protilátky proti krevním destičkám plodu a mateřské mléko nebo Coombsův test (otcovské krevní destičky s krevní plazmou matky). Podle výpovědi provedla studie kostní dřeně (myelogram) se sbírkou materiálu ze tří bodů. Pro stanovení stupně ztráty krve určete obsah červených krvinek, hemoglobinu a hematokritu.

[22], [23], [24], [25]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika trombocytopenie u dětí je nezbytná k určení taktiky léčby. Diagnóza se provádí primárně s imunitními formami dědičných a vrozených onemocnění, stejně jako s trombocytopatií (dědičnou a sekundární) a sekundární trombocytopenií u infekcí bez DIC.

Diferenciální diagnostika trombocytopenických stavů u novorozenců

Onemocnění	Etiologie a patogeneze	Laboratorní značky
Isoimunulární trombocytopenie	Isoimunní konflikt v důsledku nekompatibility mateřských a fetálních destiček	Trombocytopenie, zvýšený čas krvácení, přítomnost isoimunních protilátek proti fetálním destičkám
Transmembránová trombocytopenie	Transplacentární přechod mateřské v imunitní formě Verlgofovy choroby a Evansovy choroby u matky	Odpovídající historie, trombocytopenie, zvýšený čas krvácení, protilátky proti krevním destičkám matky
TAR-syndrom	Vrozená hypo- nebo amegakaryocytóza v kombinaci s atresií poloměru	Trombocytopenie, zvýšený čas krvácení, absence nebo nízký obsah megakaryocytů v myelogramu. Atresie radiálních kostí, jiné malformace
Syndrom Kazabaha- Merritt	Vrozený masivní hemangiom způsobující trombocytopenii způsobenou sekvestrací krevních destiček a lýzou	Trombocytopenie, zvýšený čas krvácení, obří hemangiom
Syndrom Viskotta- Aldrich	Dědičná patologie, včetně ekzému, trombocytopenie způsobená zvýšenou lýzou krevních destiček a nedostatečná produkce antiendotoxinových protilátek	Trombocytopenie, zkrácení délky destiček, malá velikost destiček
Anomálie May-Hegglin	Dědičná trombocytopenie způsobená zvýšenou lýzou abnormálně velkých destiček	Trombocytopenie, zkrácení délky destiček. Velké destičky
Trombocytopenie pro infekce	Pro těžké virové a bakteriální infekce ve výšce toxémie	Trombocytopenie, zvýšený čas krvácení, jiné příznaky infekce
Trombocytopatie	Dědičné; léčivý (ethyl biscumate, fenobarbital, karbenicilin, cefalosporiny atd.)	Normální nebo zvýšený počet krevních destiček, zhoršená adheze krevních destiček, prodloužený čas krvácení
Imunitní trombocytopenie	Tvorba protilátek proti destičkám naplněným hapteny virového nebo léčebného původu	Vztah s léky a / nebo ARVI

[26], [27]