Trombocytopenie u dětí

Trombocytopenie u dětí je skupina onemocnění komplikovaných hemoragickým syndromem, který vzniká v důsledku snížení počtu krevních destiček (méně než 150×10 ⁹ /l) v důsledku jejich zvýšené destrukce nebo nedostatečné produkce.

Trombocytopenie se vyskytuje u 25 % novorozenců na jednotkách intenzivní péče, přičemž polovina z nich má počet krevních destiček pod 100×109 ^/ l a 20 % pod 50×109 ^/ l.

Co způsobuje trombocytopenii u dětí?

Trombocytopenie u dětí může být způsobena zvýšenou destrukcí krevních destiček, sníženou jejich produkcí nebo může mít smíšený původ.

Zvýšené ničení krevních destiček může být důsledkem:

• imunopatologický proces (transimunitní, izoimunitní nebo heteroimunitní trombocytopenie u dětí);
• vazopatie (Kasabachův-Merrittův syndrom, syndrom systémové zánětlivé odpovědi, syndrom respirační tísně jakékoli genetské etiologie, aspirační syndrom, pneumonie, plicní hypertenze, infekce bez syndromu systémové zánětlivé odpovědi); DIC syndrom;
• trombocytopatie (primárně dědičná - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond atd.; sekundární - léky vyvolaná, s hyperbilirubinemií, acidózou, generalizovanými virovými infekcemi, dlouhodobou parenterální výživou atd.);
• izolované a generalizované trombózy v důsledku traumatu, dědičných deficitů antikoagulancií (antitrombin III, protein C atd.), antifosfolipidového syndromu u matky;
• náhradní krevní transfuze, plazmaferéza, hemosorpce atd.

Porucha produkce krevních destiček se vyskytuje při megakaryocytární hypoplazii (TAR syndrom, aplastická anémie, kongenitální leukémie, neuroblastom, trizomie 9, 13, 18, 21 párů chromozomů) a snížení intenzity trombocytopoézy během medikamentózní léčby matky (tolbutamid, thiazidy atd.), preeklampsii a eklampsii u matky, extrémně nízké porodní hmotnosti, těžkém prenatálním hemolytickém onemocnění novorozence, deficitu syntézy trombocytopoetinu atd.

Patologie smíšené geneze: trombocytopenie u dětí, vyskytující se při polycytémii, těžké asfyxii, těžkých infekcích, sepsi, tyreotoxikóze atd.

V naprosté většině případů je trombocytopenie u novorozenců způsobena zvýšenou destrukcí krevních destiček. Pouze méně než 5 % všech trombocytopenií je způsobeno jejich sníženou produkcí.

Příznaky trombocytopenie u dětí

Trombocytopenie u dětí je charakterizována mikrocirkulačním a cévním typem krvácení: petechiální krvácení, jednorázová nebo slévající se do extravazátů, krvácení ze sliznic a z míst vpichu, krvácení do bělimy, do vnitřních orgánů, včetně intrakraniálního krvácení.

Izoimunní (aloimunitní) trombocytopenie u dětí

Trombocytopenie plodu a novorozence v důsledku antigenní nekompatibility mateřských a fetálních krevních destiček.

Toto onemocnění je diagnostikováno u jednoho novorozence z každých 5 000–10 000. Tato patologie se může vyskytnout jak během prvního, tak i během opakovaných těhotenství. Antigenní inkompatibilita nastává, když matce chybí destičkové antigeny P1a1 (v 50 % případů izoimunní trombocytopenie) nebo Pb2, Pb3, Onrо, Ko atd., což vede k izosenzibilizaci a vzniku antiagregačních protilátek proti fetálním destičkám v těle matky.

Příznaky

Klinický obraz izoimunitní trombocytopenie u dětí je charakterizován (bezprostředně po narození) petechiální vyrážkou a drobnými tečkovitými krváceními na kůži a sliznicích. V závažných případech (10–12 % pacientů) se během prvních hodin a dnů života hemoragický syndrom zesiluje, dochází k meleně, plicnímu, pupečnímu a intrakraniálnímu krvácení. Typická je středně závažná splenomegalie. Charakteristická je těžká trombocytopenie a prodloužená doba krvácení. PT a APTT se nemění a PDF není detekován. Trombocytopenie přetrvává 4–12 týdnů a postupně slábne.

Diagnóza se potvrzuje provedením tromboaglutinační reakce krevních destiček dítěte v séru matky.

V 10-12% případů je možný fatální výsledek v důsledku krvácení do životně důležitých orgánů, ale obecně je prognóza příznivá, onemocnění trvá 3-4 měsíce a postupně ustupuje až do úplného uzdravení.

Zacházení

Terapie izoimunitní trombocytopenie u dětí začíná správným krmením novorozence. Po dobu 2-3 týdnů (v závislosti na závažnosti onemocnění) by mělo být dítě krmeno darovaným mlékem nebo mléčnými směsmi.

Vzhledem k tomu, že onemocnění končí spontánním zotavením po 3–4 měsících, je léčba léky indikována, pokud je počet krevních destiček nižší než 20×109 ^/ l a dochází ke krvácení. Normální lidský imunoglobulin se předepisuje k intravenóznímu podání v dávce 800 mg/kg (denně kapačkou, pomalu, po dobu 5 dnů) nebo v dávce 1000–1500 mg/kg (jednou za 2 dny, 2–3krát intravenózně kapačkou, pomalu).

Používají se také glukokortikoidy: prednisolon 1-2 mg/(kg×den) perorálně (2/3 dávky ráno, 1/3 v 16 hodin) po dobu 3-5 dnů.

U dětí při těžké trombocytopenii je účinná transfuze promytých mateřských krevních destiček v dávce 10-30 ml/kg nebo promytých krevních destiček antigen-negativního dárce (s individuálním výběrem na základě antigenní kompatibility) rovněž v dávce 10-30 ml/kg intravenózně kapačkou. Aby se zabránilo reakci „štěp versus hostitel“, musí být krevní složky získané od příbuzných pacienta ozařovány.

Při absenci krvácení a středně silné trombocytopenii (počet krevních destiček ne nižší než 20-30×109 ^/ l) se etamsylát sodný (Dicynon) podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,5-1,0 ml jednou denně po dobu 7-10 dnů. Pantothenát vápenatý se také podává perorálně v dávce 0,01 g 3krát denně po dobu 7-10 dnů.

Transimunitní trombocytopenie u dětí

Transimunitní trombocytopenie je přechodná trombocytopenie u dětí narozených matkám trpícím imunitními formami trombocytopenie (Werlhofova choroba a Fisher-Evansova choroba).

Transimunitní trombocytopenie se vyskytuje u 30–50 % dětí narozených matkám trpícím těmito onemocněními (bez ohledu na to, zda podstoupily splenektomii či nikoli). Onemocnění se rozvíjí v důsledku transplacentárního přenosu mateřských protilátek proti destičkám nebo klonu senzibilizovaných lymfocytů, což vede k trombolýze a trombocytopenii. Častěji (v 50 % případů) se u dětí s transimunitní trombocytopenií zjišťuje izolovaný pokles počtu krevních destiček, stanovený laboratorně a bez klinických projevů. Pokud je hladina krevních destiček nižší než 50x10 ^{9 /} l, objevuje se hemoragický syndrom mikrocirkulačního typu: petechiální vyrážky, izolované extravazáty. Krvácení ze sliznic a krvácení do vnitřních orgánů jsou vzácná. Typická délka hemoragického syndromu je 6–12 týdnů.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě rodinné anamnézy (trombocytopenie u matky). Počet krevních destiček je snížený, doba krvácení je zvýšená, doba srážlivosti, PT, APTT jsou normální. V krvi matky a v mateřském mléce (včetně případů, kdy matka dříve podstoupila splenektomii) jsou stanoveny antiagregační protilátky.

Zacházení

Léčba transimunitní trombocytopenie u dětí začíná správnou výživou dítěte (dárcovské mléko nebo umělá výživa).

Léčba léky je indikována pouze v případech těžkého hemoragického syndromu. Používá se lidský imunoglobulin normální pro intravenózní podání (800 mg/kg 1-3krát), předepisuje se také etamsylát sodný a prednisolon. V závažných případech je léčebný režim zcela identický s režimem pro izoimunitní trombocytopenii novorozence.

[ 1 ]

Heteroimunitní trombocytopenie u dětí

Heteroimunitní trombocytopenie u dětí je imunitní forma trombocytopenie způsobená destrukcí krevních destiček pod vlivem protilátek produkovaných imunitním systémem dítěte proti krevním destičkám naloženým hapteny léčivého, mikrobiálního a virového původu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Důvody

Příčinami onemocnění jsou respirační a jiné viry, antibiotika (cefalotin, penicilin, ampicilin, rifampicin, chloramfenikol, erythromycin), thiazidová diuretika (acetazolamid, furosemid), barbituráty. Tyto látky (hapteny) adsorbované na povrchu erytrocytů stimulují produkci protilátek proti erytrocytům, což vede k lýze buněk.

Příznaky

Obvykle se 2–3 dny po nástupu virové infekce nebo užívání léku objeví mírný hemoragický syndrom mikrocirkulačního typu (petechie, ekchymóza). Krvácení ze sliznic je pozorováno vzácně, krvácení do vnitřních orgánů se nevyskytuje. Délka hemoragického syndromu obvykle nepřesahuje 5–7 dní.

Diagnostika

Diagnóza heteroimunitní trombocytopenie u dětí je založena na anamnestických údajích: souvislost s infekcí, předepisování léků, vývoj v pozdním neonatálním období. Počet krevních destiček je mírně snížený, doba krvácení je normální nebo mírně zvýšená, doba srážlivosti, PT, PTT jsou normální.

Zacházení

Obvykle není nutná žádná léčba. Je nutné vysadit léky, po kterých hemoragický syndrom během 2-5 dnů vymizí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vrozená hypo(a) megakaryocytóza

TAR syndrom (trombocytopenie-nepřítomnost radií) je embryopatie v podobě atrézie radiálních kostí a trombocytopenie u dětí v důsledku hypo- nebo amegakaryocytózy.

Etiologie a patogeneze onemocnění nebyly přesně stanoveny; pro rozvoj autozomálně recesivní formy TAR syndromu je nutná mikrodelece chromozomu lq21.1, která postihuje 11 genů, což vede k poruchám embryogeneze v 7.–9. týdnu těhotenství, což má za následek hypo- nebo amegakaryocytózu, atrézii radiálních kostí a malformace srdce, ledvin a mozku.

Příznaky

Klinický symptomový komplex zahrnuje atrézii obou radiálních kostí, různé malformace a těžký hemoragický syndrom mikrocirkulačního typu: mnohočetné petechie, ekchymózy, melénu, krvácení z ledvin a plic, do vnitřních orgánů. Onemocnění často vede k úmrtí v novorozeneckém období (z krvácení do životně důležitých orgánů) nebo v prvním roce života (z různých vrozených vad).

Diagnostika

Laboratorní nálezy zahrnují výraznou trombocytopenii u dětí (až ojedinělé krevní destičky ve vzorku), prodlouženou dobu krvácení s normální dobou srážlivosti, normální PT a mírně prodloužený PTT, normální hladinu fibrinogenu, absenci FDP, což vylučuje DIC. Myelogram ukazuje hypomegakaryocytózu (až ojedinělé megakaryocyty ve vzorcích). Nejsou patrné žádné známky leukemické infiltrace ani myelodysplastického syndromu.

Zacházení

V případě hypo(a)fibrinogenémie se používá trombokoncentrát z krve pacienta stejné skupiny (20-30 ml/kg intravenózně, kapačkou). V případě potřeby se transfuze opakuje po 3-4 dnech. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 20 000 v 1 μl krve, provádí se transplantace kmenových buněk nebo kostní dřeně.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabachův-Merrittův syndrom

Vrozená vada - obrovský hemangiom v kombinaci s trombocytopenií a hemolytickou anémií.

Příčina vzniku obrovského hemangiomu není známa, jedná se o ukládání, sekvestraci a lýzu krevních destiček a červených krvinek. Laboratorní vyšetření odhalí rychlý pokles počtu krevních destiček a zvýšenou lýzu červených krvinek. Klinicky se pozoruje sklon ke krvácení, anémie a žloutenka.

Diagnóza se stanoví klinicky. Pro posouzení závažnosti onemocnění se stanoví počet krevních destiček, hladina bilirubinu a stupeň anemického syndromu.

Zacházení

Léčba je chirurgická. V rámci přípravy na operaci je nutné u dětí upravit trombocytopenii (transfuze trombokoncentrátu) a anémii (transfuze červených krvinek). Účinná je hormonální terapie, prednisolon se předepisuje v tabletách v dávce 4-8 mg/(kg x den) v závislosti na hmotnosti a věku dítěte. Nejčastěji se lék užívá obden bez snížení dávky. Délka kúry je 28 dní. V případě potřeby se kúra opakuje po 6-8 týdnech.

May-Hegglinova anomálie

Dědičné autozomálně dominantní onemocnění: středně těžká trombocytopenie u dětí v důsledku zvýšené lýzy krevních destiček a méně často mikrocirkulační hemoragický syndrom.

Klinicky se při pinch a prick testech pozoruje zvýšený sklon ke krvácení. Laboratorní vyšetření odhaluje velké velikosti krevních destiček - až 8-12 µm (obří krevní destičky), středně těžkou trombocytopenii, změny v morfologii krevních destiček a neutrofilů. Abnormální velikosti krevních destiček jsou příčinou jejich zvýšené lýzy. Současně se stanoví bazofilní inkluze v neutrofilech (Döhleho tělíska). Léčba není nutná.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocytopenie u dětí s vrozenými a získanými infekcemi novorozeneckého období

Trombocytopenie u dětí s vrozenými a získanými infekcemi novorozeneckého období se projevuje jako hemoragický syndrom nespojený s DIC, který se často vyskytuje u závažných infekčních onemocnění (virové i bakteriální povahy) u novorozenců.

Trombocytopenie v novorozeneckém období se vyskytuje v 10-15 % případů závažných infekcí. Nejčastější příčinou je vrozená cytomegalovirová infekce. Méně často se trombocytopenie vyskytuje u vrozené toxoplazmózy, syfilisu, stejně jako u herpesvirových a enterovirových infekcí. Ze získaných onemocnění může trombocytopenii způsobit sepse, ulcerózní nekrotická enterokolitida, flegmóna a peritonitida. Příčiny trombocytopenie u závažných infekcí bez rozvoje DIC syndromu: hypersplenismus, vedoucí k sekvestraci a lýze krevních destiček, potlačení oddělování krevních destiček od megakaryocytů, zvýšená destrukce krevních destiček v důsledku fixace toxinů na nich a zvýšená spotřeba krevních destiček v důsledku poškození cévního endotelu. Každý z těchto faktorů nebo jejich kombinace způsobuje snížení počtu krevních destiček, což vede k rozvoji hemoragického syndromu.

Klinický obraz onemocnění závisí na základní patologii a je komplikován hemoragickým syndromem mikrocirkulačního-vaskulárního typu (petechie, hematomy v místech injekcí, krvácení ze sliznic, nejčastěji gastrointestinálního traktu). Hemoragický syndrom je přechodný, snadno reverzibilní.

Laboratorní testy odhalují pokles počtu krevních destiček, prodloužení doby krvácení při normální době srážlivosti, TT a PTT a obsah PDF v krvi není zvýšen, což odlišuje trombocytopenii u dětí s infekcemi od DIC.

Zacházení

Speciální léčba obvykle není nutná. Je nutná adekvátní terapie základního onemocnění. V případě silného krvácení a hladiny krevních destiček nižší než 20×10 ⁹ /l je indikována substituční transfuze koncentrátu krevní skupiny pacienta (10-30 ml/kg, intravenózně kapačkou).

Diagnóza trombocytopenie u dětí

V případě trombocytopenie u dětí je nutné stanovit obsah krevních destiček v periferní krvi, dobu srážlivosti, dobu krvácení, PT, protilátky proti fetálním krevním destičkám v krvi a mléce matky nebo provést Coombsův test (destičky otce s mateřskou krevní plazmou). Podle indikací se provádí vyšetření kostní dřeně (myelogram) s materiálem odebraným ze tří bodů. Pro posouzení stupně ztráty krve se stanoví obsah erytrocytů, hemoglobinu a hematokritu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika trombocytopenie u dětí je nezbytná pro určení léčebné taktiky. Diagnostika se provádí především u imunitních forem dědičných a vrozených onemocnění, dále u trombocytopatie (dědičné a sekundární) a sekundární trombocytopenie u infekcí bez DIC.

Diferenciální diagnostika trombocytopenických stavů u novorozenců

Choroba	Etiologie a patogeneze	Laboratorní příznaky
Izoimunitní trombocytopenie	Izoimunitní konflikt v důsledku nekompatibility mateřských a fetálních krevních destiček	Trombocytopenie, prodloužená doba krvácení, přítomnost izoimunitních protilátek proti fetálním krevním destičkám
Transimunitní trombocytopenie	Transplacentární přenos mateřské tekutiny u imunitní formy Werlhofovy choroby a Evansovy choroby u matky	Relevantní anamnéza, trombocytopenie, prodloužená doba krvácení, mateřské antiagregační protilátky
TAR syndrom	Vrozená hypo- nebo amegakaryocytóza v kombinaci s atrézií radiálních kostí	Trombocytopenie, prodloužená doba krvácení, chybějící nebo nízký počet megakaryocytů v myelogramu. Radiální atrézie, jiné malformace
Kasabachův -Merrittův syndrom	Vrozený masivní hemangiom vedoucí k trombocytopenii v důsledku sekvestrace a lýzy krevních destiček	Trombocytopenie, prodloužená doba krvácení, obrovský hemangiom
Wiskottův -Aldrichův syndrom	Dědičné onemocnění, které zahrnuje ekzém, trombocytopenii v důsledku zvýšené lýzy krevních destiček a nedostatečnou produkci protilátek proti endotoxinu	Trombocytopenie, zkrácená životnost krevních destiček, malá velikost krevních destiček
May-Hegglinova anomálie	Dědičná trombocytopenie způsobená zvýšenou lýzou abnormálně velkých krevních destiček	Trombocytopenie, zkrácená životnost krevních destiček. Velké krevní destičky
Trombocytopenie u infekcí	Při těžkých virových a bakteriálních infekcích na vrcholu toxikózy	Trombocytopenie, prodloužená doba krvácení, další příznaky infekce
Trombocytopatie	Dědičné; léčivé (ethylbiskumacetát, fenobarbital, karbenicilin, cefalosporiny atd.)	Normální nebo zvýšený počet krevních destiček, zhoršená adheze krevních destiček, prodloužená doba krvácení
Imunitní trombocytopenie	Tvorba protilátek proti krevním destičkám s hapteny virového nebo lékového původu	Souvislost s léky a/nebo akutní respirační virovou infekcí

[ 26 ], [ 27 ]