Toxoplazmózová hepatitida

Vrozená toxoplazmová hepatitida je onemocnění způsobené toxoplazmou, kterou plod získá prenatálně od matky s toxoplazmózou.

Šíření

Toxoplazmóza je jedním z nejnaléhavějších zdravotních problémů. Ve struktuře oportunních onemocnění v Rusku se toxoplazmóza řadí na třetí místo po tuberkulóze a cytomegalovirové infekci.

Původce toxoplazmózy je v přírodě rozšířený a kontaktem s domácími a hospodářskými zvířaty je jím populace infikována - od 6 do 90 %. Například v německém autonomním okruhu byla infekce toxoplazmózou zjištěna u 36,3 % obyvatel a v Kamčatské oblasti u 13 %.

V Anglii je míra séroprevalence Toxoplasma 9,1 %.

Mezi nakaženými toxoplazmou převažují ženy, což se zřejmě vysvětluje jejich větším zapojením do přípravy jídla a kontaktem se syrovým masem.

Přítomnost toxoplazmózy u těhotných žen je zjišťována s velmi vysokou frekvencí: například ve Švédsku byla séropozitivita na toxoplazmózu u těhotných žen zjištěna v 18 % případů.

V Rusku jsou protilátky proti toxoplazmě detekovány u těhotných žen s frekvencí 10 až 40,6 %. Infekce novorozenců toxoplazmou dosahuje významných úrovní - od 17,3 do 26,3 %.

U plodů a novorozenců, kteří zemřeli na vrozené vývojové vady, je intrauterinní infekce toxoplazmou zjištěna v 1,7 % případů a současná přítomnost intrauterinní infekce způsobené toxoplazmou a virem herpes simplex je zjištěna v 11,5 %.

Příčiny toxoplazmové hepatitidy

Původce toxoplazmózy - Toxoplasma gondii - patří do typu Protozoa, třídy Sporozoa, řádu Coccidia. Existují proliferativní formy toxoplazmy neboli endozoidy (taxizoidy), cysty a oocyty (klidové stádium patogena ve střevě konečného hostitele). Cysty se tvoří v těle mezihostitele (člověk, skot). Jsou lokalizovány především v mozku, očích, myokardu a svalech. Toxoplasma se také rozmnožuje uvnitř cyst. Poté cysty opustí, pronikne do buněk hostitele, kde se začne rozmnožovat. K tomu dochází při relapsech toxoplazmózy u lidí. Životaschopní paraziti v cystách mohou v infikovaném organismu přetrvávat po celý život. Toxoplasma se nepřenáší z člověka na člověka. V případě primární infekce způsobené toxoplazmou, která proběhne během těhotenství, se patogen přenáší na plod. U ženy, která již byla nakažena, a proto není imunní, je čerstvá toxoplazmóza doprovázena parazitémií, alespoň krátkodobou, a endozoa (proliferativní formy patogena) se mohou krevním řečištěm dostat do placenty matky. Pokud je pak narušena bariérová funkce trofoblastové vrstvy chorionu, parazit proniká do krevního oběhu plodu. Pravděpodobnost transplacentárního přenosu toxoplazmy (od 10 do 80 %) závisí na gestačním věku plodu. Závažnost fetálních lézí se s rostoucím gestačním věkem snižuje, ale riziko fetální infekce se zvyšuje.

Toxoplazmová infekce plodu způsobuje akutní nebo chronické formy onemocnění, vývojové abnormality a může způsobit poškození různých orgánů a systémů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologie

U vrozené toxoplazmózní hepatitidy jsou častěji popisovány i léze jiných orgánů. Pozorována je například meningoencefalitida, myokarditida, pneumonie, pyelonefritida, enterokolitida atd.

Játra jsou obvykle zvětšená. Histologické vyšetření odhaluje zachování lobulární struktury, diskomplexaci jaterních trámů a přítomnost lymfohistiocytární infiltrace. V hepatocytech je detekována hyalinní a vakuolární dystrofie, je pozorována centrilobulární nekróza hepatocytů a nekróza podél periferie lobulů a je přítomna cholestáza. V lymfohistiocytárních infiltrátech jsou detekovány cysty Toxoplasma a je zaznamenána tvorba malých granulomů z lymfoidních a monocytárních buněk s příměsí epiteloidních buněk.

Příznaky toxoplazmové hepatitidy

Většina dětí s vrozenou toxoplazmózou hepatitidou se rodí donošená a má Apgarovo skóre 7-8 bodů. Stav je hodnocen jako středně těžký, u některých novorozenců může být závažný. Intoxikace se projevuje letargií, odmítáním jídla a regurgitací. Žloutenka se objevuje 2.-3. den života - od mírné až po intenzivní. U všech dětí je zaznamenáno zvětšení jater a zhutnění jejich konzistence. Játra jsou palpována pod žeberním obloukem o 3-5 cm; okraj je zaoblený, povrch hladký. Splenomegalie je zaznamenána u 30-40 % pacientů, zatímco slezina vyčnívá z hypochondria o 1-2 cm. Exantém se může projevit ve formě makulopapulózní vyrážky v tříselné a hýžďové oblasti. Lymfadenopatie je přítomna u 35-40 % případů. Změny na srdci se projevují systolickým šelestem a tlumenými srdečními ozvy u 30 % novorozenců.

V biochemickém krevním testu; 2-3násobné zvýšení hladiny celkového bilirubinu, přibližně stejný obsah konjugované a nekonjugované frakce pigmentu; velmi slabé, převážně 2násobné, zvýšení aktivity ALT, AST, LDH.

U cholestázového syndromu se pozoruje výrazný ikterus kůže a bělima, celková koncentrace bilirubinu v krevním séru se zvyšuje 8–10krát s určitou převahou konjugované frakce. Současně se aktivita alkalické fosfatázy a GGT zvyšuje 2–2,5krát. Děti pociťují úzkost a svědění kůže. Hemoragický syndrom (petechiální vyrážka, krvácení v místě injekce) se často vyskytuje u cholestatické varianty hepatitidy.

Ultrazvuk odhaluje zvýšenou echodenzitu jater téměř u všech dětí s vrozenou toxoplazmatickou hepatitidou. U cholestatické varianty je zaznamenáno ztluštění stěn žlučníku. Pankreatopatie je zaznamenána ve 43 % případů.

Možnosti toku

Průběh vrozené toxoplazmové hepatitidy je akutní. Postupně, během 2-3 měsíců, se stav dětí zlepšuje: intoxikace klesá, žloutenka mizí; u cholestatické varianty onemocnění může žloutenka trvat až 4-5 měsíců. Současně se normalizují biochemické ukazatele cholestázy.

Zemřely děti, které kromě hepatitidy mají i těžké poškození dalších orgánů a systémů (meningoencefalitida, pneumonie, myokarditida atd.).

Chronický průběh vrozené toxoplazmové hepatitidy se vyskytuje v ojedinělých případech. U dětí jsou sledovány změny nervového systému (svalová hypotonie a hypertenze, poruchy pohybu, hydrocefalus) a také orgánu vidění, může dojít k vývojovému zpoždění.

Diagnóza toxoplazmové hepatitidy

V přítomnosti vrozené hepatitidy je nutné odlišit toxoplazmózu od jiných vrozených infekcí doprovázených rozvojem hepatitidy. Jedná se o nitomegalovirovou infekci, hepatitidu B, infekci Epstein-Barrové, listeriózu atd. Primární význam má detekce sérologických markerů probíhající infekce. V současné době se diagnóza vrozené toxoplazmózy stanovuje na základě detekce protilátek proti toxoplazmě (anti-toxо) třídy IgM, třídy IgA u dětí v prvních měsících života metodou ELISA, ale ne u všech dětí s vrozenou toxoplazmózou jsou tyto protilátky identifikovány. U 30–60 % těchto dětí nejsou anti-toxo IgM a IgA detekovány.

Teprve postupně, v průběhu několika měsíců, až do 1 roku života, se tvoří anti-toxo IgG ve zvyšujících se titrech.

V posledních letech se objevily nové přístupy k včasné diagnostice vrozené toxoplazmózy, včetně asymptomatické infekce při narození.

Jedním z nich je použití rekombinantních antigenů T. gondii, kterých je v současnosti 6. Bylo prokázáno, že u dětí s vrozenou toxoplazmózou jsou protilátky proti rekombinantním antigenům toxoplazmy třídy IgM detekovány v 97 % případů již v prvních dvou měsících života.

Jiná metoda, pracnější a ne vždy účinná, je založena na detekci genomu DNA toxoplazmy v krevním séru nebo jiných biologických substrátech u novorozenců s vrozenou toxoplazmózou, stejně jako v plodové vodě plodů. Účinnost této metody identifikace toxoplazmózy se odhaduje na 60-70 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba toxoplazmózní hepatitidy

Etiotropní terapie: dětem se předepisuje pyrimethamin (chloridin) v denní dávce 0,5-1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti po dobu 5 dnů. Tyto 5denní cykly se opakují 3krát s intervaly 7-10 dnů. Současně se předepisuje sulfadimidin v dávce 0,2 g na 1 kg tělesné hmotnosti dítěte po dobu 7 dnů. Pro prevenci nežádoucích účinků pyrimethaminu (chloridinu) se předepisuje kyselina listová v denní dávce 1-5 mg po dobu 30 dnů. Používají se hepatoprotektory.

Prevence toxoplazmové hepatitidy

Je nutné provádět hygienickou a vzdělávací práci s těhotnými ženami. Doporučuje se důkladné mytí rukou po kontaktu s čerstvým masem, s domácími zvířaty, důkladné mytí zeleniny, zeleniny a bobulovin. Specifická prevence toxoplazmózy dosud nebyla vyvinuta.