Tofus při dně

Intersticiální ložiska zhutnění ve formě křídovitých uzlin různých velikostí s ložisky krystalizované kyseliny močové a jejích solí v nich jsou v revmatologii definována jako tofy u dny. Jsou jedním z klinických projevů chronické dny a vyskytují se v jakékoli fázi onemocnění s frekvencí až 25 %.

Patologie byla zařazena do kódu MKN-10 M10, třída XIII (onemocnění pohybového aparátu a pojivové tkáně).

Příčiny tofů u dny

Patogeneze tofů, stejně jako samotná dna, má systémovou metabolickou povahu a je spojena s hyperurikémií - nadměrnou hladinou kyseliny močové v krvi, která se neustále tvoří během metabolismu dusíkatých bází. Pokud jsou hladiny volné kyseliny močové v krevní plazmě dlouhodobě příliš vysoké (s normou 1-1,2 mg/dl) a zároveň je zvýšena kyselost (pH) krve, tvoří se krystaly nejen v synoviální tekutině kloubů, kloubních vacích (burzách) a fibrilárních tkáních chrupavek a šlach obklopujících klouby, ale také v dalších tkáních, především v kůži.

To znamená, že klíčovými příčinami vzniku tofů u dny je lokální akumulace produktů abnormálně změněného cyklu kyseliny močové v těle, které jsou přiváděny krevním oběhem. Nejmenší nerozpustné krystaly kyseliny močové a monourátu sodného infiltrací nebo difuzí (to dosud nebylo zcela objasněno) vstupují do mezibuněčného prostoru periferních tkání a narušují jejich strukturu v určitých oblastech, kde se časem objevují objemné patologické shluky. Mechanismus tvorby tofů se podobá granulomatóze epiteloidních buněk, protože kromě koncentrovaných krystalů urátu je v tofech přítomna granulomatózní tkáň s obrovskými mnohojadernými buňkami a mrtvými makrofágy.

Tofy u dny se vyskytují v různých velikostech a na dotek se liší (nejčastěji jsou napjaté a poměrně husté); mají jasné hranice, protože jsou od intaktní tkáně odděleny vrstvou vláknitých vláken. Vypadají jako „hrbolky“ vyčnívající nad povrch kůže. Postupem času lze zaznamenat jejich kalcifikaci nebo heterotopickou osifikaci.

Nejtypičtějšími místy pro výskyt tofů jsou prsty na rukou a nohou, chodidla, lokty (poblíž olekranonu), kolena a boltce – tedy chladnější oblasti těla, kde nejsou velké cévy a poklesy teplot přispívají k procesu úbytku krystalů. Tofy se však mohou objevit i v kostní tkáni a v tkáních vnitřních orgánů (nejčastěji ledvin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky tofů u dny

Pacienti s dnou si nemusí všimnout prvních příznaků tofální formy onemocnění, protože v počáteční fázi může docházet k hromadění krystalů v hlubších vrstvách podkožní tkáně. Při pozorném pohledu si můžete všimnout bělavých skvrn - když tofus roste blíže k povrchu kůže, která se v tomto místě postupně stává bledší.

Zjevné příznaky tofů u dny se projevují malými, středními nebo poměrně velkými nažloutlými nebo bílými uzlíky pod kůží - na prstech rukou, nohou, v ohýbačích loktů, v blízkosti pat (v oblasti Achillovy šlachy) nebo kotníků a kolem vnějšího okraje ucha. Ve většině klinických případů tofy nezpůsobují bolest, nebo jsou tyto pocity nevýznamné. Ale jak se velikost tofů zvětšuje, začnou vyvíjet mechanický tlak, což může způsobit zesílení bolesti.

Tofy mohou prorazit epitel a subepiteliální vrstvu kůže a vzniká píštěl. Obsah tofu, který má pastovitou nebo zrnitou konzistenci, vytéká ven a v místě píštěle zůstává na kůži vřed.

Tekutý obsah tofu naznačuje zánětlivý proces, nicméně, jak poznamenávají revmatologové, zánět v neotevřeném tofu se zpravidla nevyvíjí.

Tofy u dny, zejména ty velké, způsobují komplikace a deformují klouby. A nejzávažnějšími důsledky ukládání krystalů kyseliny močové v tkáních jsou destrukce chrupavky a erozivní kostní defekty.

Diagnóza tofů u dny

Diagnóza tofů u dny začíná jejich vizuálním vyšetřením revmatologem. Poté je třeba provést testy:

• klinický krevní test;
• biochemický krevní test pro stanovení hladiny kyseliny močové;
• denní analýza moči.

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí rentgenového záření nebo v případě potřeby ultrazvuku.

Dnavé tofy mohou být zaměněny za neoplastickou kalcinózu u bazaliomu nebo sarkoidózy, pseudodny (s krystalizací pyrofosforečnanu vápenatého), spondyloartritidou nebo osteoartrózou, stejně jako Kaposiho sarkom, neurofibrosarkom, dermoidní cystu nebo, pokud jsou lokalizovány na boltci, za nodulární chondrodermatitidu chrupavčité šroubovice ucha. Proto je nutné provést diferenciální diagnostiku. Konečná diagnóza dnavých tofů se stanoví detekcí krystalických monosodných urátů v tofech nebo blízkých kloubech, pro které se odsají jemnými jehlami a vyšetří se polarizační mikroskopií, která umožňuje vidět krystaly kyseliny močové nebo jejích solí. A pro vyloučení novotvarů lékař předepíše biopsii s histologickým vyšetřením.

[ 5 ], [ 6 ]

Léčba tofů u dny

Jak odstranit tofy u dny? Je nutná dlouhodobá, ale poměrně účinná léčba tofů u dny pomocí urikosurických látek, které snižují hladinu kyseliny močové v krvi.

Léky, které ovlivňují cyklus kyseliny močové, pomáhají zmenšit velikost tofů zvýšením jejich vylučování ledvinami:

• Benziodaron se předepisuje v denní dávce 100 až 300 mg.
• Benzbromaron (analog benziodaronu, liší se přítomností bromu ve složení); užívá se jednou denně, minimální dávka - 0,05 g, maximální - 2 g.
• Probenecid (další obchodní názvy: Benemid, Santuril) se předepisuje v dávce 0,25-0,5 g dvakrát denně.
• Etamid (Etabenecid) je lék podobný Probenecidu. Standardní denní dávka je 1-1,4 g (ve čtyřech dávkách); užívá se v 10denních kúrách s týdenními přestávkami.
• Sulfinpyrazon (Sulfazone, Anturan, Enturan) – užívejte jednu tabletu (0,1 g) třikrát denně (po jídle, zapijte mlékem).

Účinek léku Allopurinol (Alloprim, Allohexal, Ziloprim, Ziloric, Milurit, Purinol) je však založen na maximálním snížení účasti enzymu xanthinoxidázy na metabolismu kyseliny močové. V důsledku toho se snižuje syntéza kyseliny močové a tím i její vstup do krve. Obvyklá dávka je 1-3 g denně (individuální dávkování určuje lékař na základě výsledků krevního testu). Užívání tohoto léku vyžaduje zvýšení denního objemu vypité tekutiny na dva litry.

Chirurgická léčba dnavých tofů je odborníky považována za opodstatněnou, pokud tofy: ničí klouby nebo negativně ovlivňují funkci šlach; hrozí nekrózou kůže a vředy; jsou doprovázeny hnisáním; stlačují nervy a způsobují bolest; mají nevzhledný vzhled. Chirurgický zákrok se provádí také v případech, kdy lze celkový objem urátů v těle snížit odstraněním snadno dostupných velkých tofů.

Lidová léčba tofů u dny spočívá v mazání kuželů alkoholovým roztokem jódu, ke kterému se doporučuje přidat několik tablet kyseliny acetylsalicylové rozdrcených na prášek. Pomoci mohou teplé koupele s epsomskou solí (lžíce na sklenici vody).

Můžete také vyzkoušet bylinnou léčbu: vnitřně užívat vodní nálevy z léčivých rostlin, jako je kopřiva dvoudomá, bez černý (květy), kukuřičný vlákno, brusinka (listy) atd.

Mezi léky doporučované na tofy v homeopatii patří přípravek s divokým rozmarýnem Ledum Palustre a lék Lycopodium clavatum (s plavuní).

Prevence je klíčem ke snížení rizika vzniku dnavých kuželů. A pro snížení hladiny kyseliny močové existuje speciální dieta, více informací viz - Dieta pro dnu. Je nezbytné pít dostatek čisté vody (alespoň 5-6 sklenic denně).

Prognóza při neléčení: Tofy jsou zdrojem kyseliny močové, která se může vracet do krevního oběhu, zvyšovat její koncentraci a zvyšovat pravděpodobnost dalších záchvatů dnavého revmatismu. Kromě toho mohou tofy u dny ničit kůži, šlachy, vazy a kosterní struktury, což v konečném důsledku omezuje možnosti pohybového aparátu a vede k invaliditě.