Systémové poruchy při onemocnění jater

Onemocnění jater se často projevují celkovými příznaky a poruchami.

Poruchy krevního oběhu

Arteriální hypotenze s progresivním selháním jater může přispívat k renální dysfunkci. Patogeneze hyperdynamické cirkulace (zvýšený srdeční výdej a srdeční frekvence) a arteriální hypotenze, které se vyvíjejí s progresivním selháním jater nebo jaterní cirhózou, není zcela objasněna. Tyto poruchy však mohou být způsobeny periferní arteriální vazodilatací. Specifické poruchy krevního oběhu v játrech (např. Budd-Chiariho syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrinní poruchy

U pacientů s cirhózou jsou běžné glukózové intolerance, hyperinzulinismus, inzulínová rezistence a hyperglukagonémie; zvýšené hladiny inzulínu odrážejí spíše snížení rychlosti odbourávání inzulínu v játrech než zvýšení jeho sekrece, zatímco opak je typičtější pro hyperglukagonémii. Změny parametrů funkce štítné žlázy odrážejí spíše poruchy metabolismu hormonů štítné žlázy v játrech a poruchy vazby hormonů na plazmatické bílkoviny než poruchy funkce samotné štítné žlázy.

Chronické onemocnění jater často způsobuje menstruační poruchy a poruchy plodnosti. Muži s cirhózou, zejména ti s alkoholismem, mají často hypogonadismus (včetně atrofie varlat, erektilní dysfunkce, snížené spermatogeneze) a feminizaci (gynekomastie, zženštilost). Biochemické mechanismy těchto změn nejsou dobře pochopeny. Rezerva gonadotropinů v hypotalamo-hypofyzární soustavě je často snížena. Hladiny testosteronu v oběhu jsou sníženy hlavně kvůli snížené syntéze, ale také kvůli zvýšené periferní konverzi na estrogeny. Hladiny estrogenů jiných než estradiol jsou obvykle zvýšené, ale vztah mezi estrogenemií a feminizací je složitý. Tyto poruchy jsou výraznější u alkoholického onemocnění jater než u cirhózy jiných etiologií. Předpokládá se, že příčinou těchto změn je samotný alkohol, spíše než onemocnění jater. Bylo prokázáno, že samotný alkohol je toxický pro varlata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologické poruchy

Anémie je u pacientů s onemocněním jater běžná. Je podporována krvácením, nedostatkem folátu, hemolýzou, potlačením hematopoézy vyvolaným alkoholem a přímým účinkem chronického onemocnění jater. Leukopenie a trombocytopenie jsou často spojeny se splenomegalií s postupující portální hypertenzí.

Charakteristické jsou poruchy koagulace, mechanismus jejich vzniku je složitý. Hepatocelulární dysfunkce a snížená absorpce vitaminu K narušují syntézu koagulačních faktorů v játrech. V závislosti na změnách hodnot PT nebo INR a závažnosti hepatocelulární dysfunkce může být reakce na parenterální podávání fytonadionu (vitamin K 5-10 mg jednou denně po dobu 2-3 dnů) odlišná. Trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulace a hladiny fibrinogenu také ovlivňují hemostázu u většiny pacientů.

Poruchy ledvin a elektrolytů

Poruchy ledvin a elektrolytů jsou časté, zejména u pacientů s ascitem.

Hypokalemie může být důsledkem ztráty draslíku močí v důsledku zvýšené hladiny aldosteronu v krvi, renální retence amonných iontů výměnou za draslík, sekundární renální tubulární acidózy nebo diuretické terapie. Léčba zahrnuje chlorid draselný a draslík šetřící diuretika.

Hyponatrémie je běžná, i když je zachována funkce ledvin zadržující sodíek; hyponatrémie se obvykle vyskytuje u pokročilých hepatocelulárních poruch a je obtížné ji korigovat. Je způsobena spíše relativním nadbytkem vody než celkovými ztrátami sodíku; důležité je také vyčerpání draslíku. Účinné může být omezení tekutin a suplementace draslíku; použití diuretik, která zvyšují clearance volné vody, je kontroverzní. Intravenózní podání fyziologického roztoku je indikováno pouze tehdy, je-li hyponatrémie dostatečně závažná, aby způsobila paroxysmy, nebo pokud existuje podezření na úplné vyčerpání sodíku; u pacientů s cirhózou s retencí tekutin by se jí mělo vyhnout, protože zhoršuje ascites a pouze dočasně zvyšuje hladinu sodíku v séru.

Progresivní selhání jater může změnit acidobazickou rovnováhu, což obvykle vede k metabolické alkalóze. Koncentrace močoviny v krvi jsou obvykle nízké kvůli porušené jaterní syntéze; gastrointestinální krvácení je spojeno spíše se zvýšenou enterální zátěží než se zhoršením funkce ledvin. V druhém případě normální koncentrace kreatininu potvrzují normální funkci ledvin.

Selhání ledvin u onemocnění jater může odrážet vzácné poruchy, které přímo postihují ledviny i játra (např. otrava tetrachlormethanem); oběhové selhání se sníženou renální perfuzí, s viditelnou akutní tubulární nekrózou nebo bez ní; nebo funkční selhání ledvin, často označované jako hepatorenální syndrom. Hepatorenální syndrom se skládá z progresivní oligurie a azotémie bez strukturálního poškození ledvin; typicky se vyskytuje u pacientů s fulminantní hepatitidou nebo progresivní cirhózou s ascitem. Mechanismus pravděpodobně zahrnuje výraznou vazodilataci splanchnických arteriálních cév, což vede ke snížení efektivního arteriálního průtoku krve. Dochází ke snížení neurogenní nebo humorální regulace renokortikálního průtoku krve, což vede ke snížení glomerulární filtrace. Nízká koncentrace sodíku v moči a normální močový sediment jej obvykle odlišují od tubulární nekrózy, ale tento stav je obtížné odlišit od prerenální azotémie; v nejednoznačných případech lze posoudit renální reakci na zátěž tekutinami. Selhání ledvin v důsledku hepatorenálního syndromu je obecně rychle progredující a fatální (hepatorenální syndrom typu 1), ale některé případy jsou příznivější, se stabilním selháním ledvin (typ 2). Transplantace jater je jedinou léčbou pacientů s hepatorenálním syndromem typu 1; transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS) a vazokonstriktory vykazují povzbudivé výsledky, ale vyžadují další sledování.

Asymptomatický průběh se změněnými výsledky laboratorních testů

Protože aminotransferázy a alkalická fosfatáza jsou rutinní laboratorní testy, abnormality se často vyskytují u pacientů bez známek nebo příznaků onemocnění jater. V takových případech by měl lékař získat informace o možných jaterních toxicitách, včetně konzumace alkoholu; užívání léků na předpis i volně prodejných léků, bylinných produktů a domácích prostředků; a expozice průmyslovým nebo jiným chemikáliím. Mírné zvýšení ALT nebo AST (

Pokud jsou hladiny aminotransferáz zvýšené, je třeba vyloučit ztučnění jater, na které se často předpokládá při klinickém vyšetření. Pokud je ztučnění jater vyloučeno, je třeba provést screening na hepatitidu B a C. Pacienti starší 40 let by měli být testováni na hemochromatózu; pacienti mladší 30 let na Wilsonovu chorobu. Většina pacientů, zejména mladých nebo žen středního věku, by měla být testována na autoimunitní onemocnění. Určité skupiny pacientů (rizikové skupiny) by měly být testovány na malárii a schistosomiázu. Pokud jsou v takových případech výsledky negativní, je indikováno testování na deficit alfa-antitrypsinu. Pokud není příčina stanovena, doporučuje se biopsie jater.

V případě asymptomatického izolovaného zvýšení alkalické fosfatázy je nutné potvrdit jaterní původ tohoto jevu (to potvrzují zvýšené hladiny 5'-nukleotidázy nebo gama-glutamyltranspeptidázy). Pokud je potvrzena přítomnost jaterní patologie, je indikováno instrumentální vyšetření jater, obvykle pomocí ultrasonografie nebo magnetické rezonanční cholangiopankreatografie. Pokud nejsou zjištěny žádné strukturální abnormality, lze zvážit intrahepatální cholestázu a předpokládat toxické účinky léků nebo hepatotoxických jedů. Objasnění je nutné uvést infiltrativní změny a metastázy do jater (např. rakovina tlustého střeva).

U žen je nutné stanovení antimitochondriálních protilátek. Indikací k biopsii jater je trvalé nevysvětlitelné zvýšení ukazatelů nebo podezření na intrahepatální cholestázu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]