Syndrom mnoha endokrinních nádorů

Termín „vícenásobné endokrinní nádory syndrom“ (SMEO) v kombinaci nemocí, ve kterých nádor odhalila neuro-ektodermální původ (adenomy nebo nádorových onemocnění) a / nebo hyperplazie (difúzní, uzliny) ve více než dvou endokrinních orgánů. 

Příčiny syndrom více endokrinních nádorů

Většina případů syndromů více endokrinních nádorů se vyskytuje v rodinách s autosomálně dominantní expresí určitých genů, proto se také nazývají syndromy familiárních endokrinních nádorů (SSMEO).

První předpoklad je zapojení mnoha endokrinních orgánů syndromu vyjádřený N. Erdheimova v roce 1904. Popsal pacienta s adenomu hypofýzy a hyperplazií příštítných tělísek. Dále byly popsány různé kombinace nádorů endokrinní žlázy. 

[1], [2], [3], [4]

Symptomy syndrom více endokrinních nádorů

K dnešnímu dni existují 3 hlavní typy SSSEO: I, IIa a IIb, III.

Hlavní klinické příznaky syndromu více endokrinních nádorů

I (Vermeerův syndrom)	II		III
	IIa (jednoduchý syndrom)	IIb
Nádory příštítných tělísek (osamocená, zřídka násobná) nebo hyperplazie všech žláz Ostrovye nádory (inzulinom, glukonom, gastrinom, VIPoma apod.) Nádory (somatotropinom, prolaktinom, kortikotropinom atd.)	Medullary rakovina štítné žlázy Feohromocytoma Hyperparatyreóza (50% případů)	Medullary rakovina štítné žlázy Feohromocytoma Hyperparatyroidismus (zřídka) Neurony sliznic Patologie svalů a kostry Neuropatie	Hyperpathiróza Feohromocytoma Karcinoid z dvanácterníku

Syndrom více endokrinních nádorů typu I

Pacienti především s familiární hyperparatyreózy jsou zahrnuty v této skupině onemocnění. V tomto syndromu zjištěna hyperplazie příštítných tělísek v kombinaci s nádorem pankreatu a / nebo hypofýzy, které mohou vylučovat gastrin v přebytku, inzulínu, glukagonu, VIP, PRL, GH, ACTH, což způsobuje vytvoření příslušných klinických projevů. Se syndromem typu s endokrinní nádoru I mohou být kombinovány více lipom a karcinomy. Hyperparatyreóza - nejvíce exprimovaný endokrinopatie v syndromu typu s endokrinní nádory I, a to je pozorováno u více než 95% pacientů. Méně časté gastrinom (37%) a prolaktinom (23%). Více zřídka, v 5% případů rozvíjet inzulinomu, somatotropinoma, ACTH-produkující nádor hypofýzy, vipom, karcinoidy a další.

Charakteristickým rysem hyperparatyreózy u syndromu více endokrinních nádorů typu I je jeho rychlá recidiva po počáteční resekci příštítných tělísek. Hyperparatyroidismus je často prvním projevem syndromu. Pacienti detekce hyperplazie příštítných tělísek je důvodem pro screening k identifikaci jiných poruch neuroendokrinní (identifikace patologie endokrinní slinivky a hypofýzy). U tohoto syndromu je hyperparatyreóza zřídka pozorována ve věku 15 let. Hyperplazie příštítných žláz humorálního původu, stejně jako v posledních letech bylo prokázáno, že plazma těchto pacientů obsahuje faktor, který stimuluje růst parateroidních buněk in vitro. Bylo také zjištěno, že jeho mitogenní aktivity v průměru o 2500% vyšší než v plazmě zdravých lidí a mnohokrát vyšší než u pacientů s sporadických případů hyperparatyreózy. Bylo zjištěno, že tento faktor souvisí s hlavními příčinami růstu fibroblastů a je zjevně zapojen do hyperplasie epiteliálních buněk příštítných tělísek. A případně k tvorbě nádorů v pankreatu a hypofýze.

Patologie pankreatu v nádoru syndrom vícenásobné endokrinní I je multifokální proliferace neuroendokrinní buňky Langerhansových ostrůvků a duktálních prekurzorů. Přibližně% případů v patologického procesu účastní hlavně beta buněk nadprodukce inzulín a hypoglykemii. Insuloma může být více a vylučují nejen inzulínu, ale také glukagon, somatostatin, pankreatický polypeptid (II), a další. V zapojení do patologického procesu jiných neiroendokrinnyh buněk ostrůvků Langerhansových klinické projevy jsou různé a závisí na typu eutopic a ektopické hormonu, který generuje buňky novotvaru , Při tvorbě nadměrného množství gastrinu rozvíjející peptický vřed (Zollinger-Ellisonův syndrom) s přebytkem VIP - vodnatý průjem (Werner-Morrison syndrom), a více než glukagon - glukagonom syndromu. Tam byly případy mimoděložního tvorbě těchto nádorů GH-RH, což vede k rozvoji klinického obrazu akromegalie. U těchto pacientů, vzorek s STH-RH negativní: zaveden STG-WG nebo analog, nemá vliv na hladinu růstového hormonu v krvi, což je spolehlivé diferenciální diagnostiku kritérium, které umožňuje rozlišit ektopickou tvorby GH-RH.

Poškození hypofýzy (hyperplastické změny nebo adenomy) se objevuje u 1/3 pacientů se syndromem více endokrinních nádorů typu I. V tomto případě mohou nastat klinické příznaky hypofýzy nebo syndromů způsobených přebytkem různých hormonů hypofýzy.

Pro identifikaci rodinám typu s endokrinní nádory syndromu I provádí roční členy stínění, který zahrnuje stanovení hladiny vápníku v krvi a sérového parathormonu v krvi pro včasné rozpoznání poškození příštítných tělísek. Je nutné provádět radioimunoanalytickým stanovení koncentrace gastrinu a dalších pankreatických hormonů v krvi pro včasnou diagnózu pankreatických ostrůvků aparátu lézí. Pro včasnou detekci lézí adenohypofýzy je vhodné stanovit hladiny PRL a dalších hypofyzárních hormonů a také provést rentgenovou studii v oblasti tureckého sedla.

Syndrom více endokrinních nádorů typu IIa

To se vyznačuje tím, že se u pacientů s medulární karcinom štítné žlázy, příštítných tělísek a feochromocytom hyperplazie nebo nádorových žláz. Kombinace medulární karcinom štítné žlázy s feochromocytomem první detail Sipple (1961), ale toto provedení syndrom vícenásobné endokrinní nádory nazývá Sipple syndrom. To je také zděděno v autosomal dominantní typ s vysokou penetrance, ale s jiným výrazem. Mutace ve většině případů syndrom typu IIa a IIb vícenásobné endokrinní nádory snížena na vypuštění krátkém raménku chromozomu 20.

Hyperparatyreóza se vyskytuje u významné části pacientů (přibližně 50% případů) a je často prvním klinickým příznakem onemocnění. Hyperplázie příštítných tělísek je někdy pozorována i při absenci klinických příznaků poškození jejich funkce během chirurgického zákroku při medulárním karcinomu štítné žlázy. Závažná  hyperkalcémie  u těchto pacientů je vzácná a stejně jako u syndromu více endokrinních nádorů typu I je doprovázena tvorbou kamenů v ledvinách.

Medulární karcinom štítné žlázy C-buněčného původu je často doprovázen nebo předchází hyperplazie C-buněk. Tento nádor produkuje amyloid a různé polypeptidy. Méně často se tyto nádory vylučují serotoninu způsobuje rozvoj syndromu karcinoidu, s rozvojem ACTH syndromu Cushing. 32% pacientů s karcinomem štítné žlázy má průjem díky vylučování nádoru VIP. Medulární karcinomy štítné žlázy - maligní, většinou bilaterální nádory (na rozdíl od sporadických případů), často metastazovat do děložního hrdla a mediastinální lymfatických uzlin, plic a jater. Typickými nádorovými markery jsou kalcitonin a histamin. V krvi u pacientů s vysokými hladinami kalcitoninu se určí, karcinom embryonální antigen (CEA), histaminase, a další.

Pro diagnózu medulárního karcinomu štítné žlázy se používá stanovení hladiny vápníku v krvi v bazálních podmínkách a podmínkách vedení vzorků s pentagastrinem a intravenózním podáním vápníku. Tyto sloučeniny stimulují uvolňování kalcitoninu a umožňují diagnostiku C-buněčné hyperplazie a MTC. Nejinformativnější test s pentagastrinem (rychlostí 0,5 μg / kg v 5-10 ml fyziologického roztoku) podávaný intravenózně po dobu 60 sekund. Krev k vyšetření je provedena před testem v intervalu 2, 5, 10, 15, 20 a 30 minut po injekci.

Zatížení vápník: chlorid vápenatý v 50 ml roztoku chloridu sodného na konečnou koncentraci 3 mg / kg tělesné hmotnosti ve formě pomalé intravenózní injekce během 10 minut. Krve pro stanovení hladiny kalcitoninu zabírají na konci injekce a při 5, 10 a 20 minut. Na skenů medulární rakovina štítné žlázy obvykle uvolněna jako studeného krbu nebo uzlu. Jako feochromocytomů, medulární karcinomy štítné žlázy může být někdy absorbovat  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin, že na jedné straně, označuje schopnost produkovat katecholaminy, na druhé straně -, že tento lék může být použit pro diagnostické a terapeutické účely, v takových provedeních, medulární karcinom štítné žlázy. Léčba pacientů s medulární rakoviny štítné žlázy chirurgie. Ukazuje celkovou tyreoidektomii s odstraněním regionálních lymfatických uzlin.

Feochromocytom v syndromu vícenásobné endokrinní nádory typu IIa jsou často (70% pacientů), roztroušená dvoustranné. Dokonce i v případě jednostranných nádorů v opačném adrenální hyperplazie často vyskytuje medulla buňky, což je zdrojem nádoru nebo nádorů. Feochromocytom identifikovány v rodinách se syndromem typ II více endokrinní nádory, u přibližně 50% případů a 40% domácností ve kterých bylo zjištěno rakovina medulární štítné žlázy. Feochromocytom převážně vylučují adrenalin, na rozdíl od ojedinělých případech, ve kterých je hlavní hormon produkovaný nádor je noradrenalin. Bilaterální nadledvin feochromocytom lokalizace mohou být kombinovány s paragangliomoi Tsukkerkandlya tělem. Většina feochromocytomu u syndromu více endokrinních nádorů typu IIa je benigní. Jejich klinické projevy se značně liší a ve většině případů nedovolují jejich rychlou diagnostiku. Většina pacientů nemá klasické paroxysmy v kombinaci s hypertenzními krizemi. Mnozí si stěžují na rychlou únavu, záchvaty tachykardie a pocení. Pro diagnostické účely, za použití běžných metod pro stanovení hladiny katecholaminů v krvi a moči, přičemž měření vztah adrenalinu / noradrenalinu, jakož i provokačních testů s inhibicí (clonidin) a stimulaci (pentolaminom a histaminu) uvolňování katecholaminů. Nicméně, aby se zabránilo závažným komplikacím, nejsou tyto druhy často používány. Kromě toho, klonidin má omezené použití pro detekci feochromocytomů syndromu typu s endokrinní nádory II vzhledem k tomu, že tyto nádory, na rozdíl od ojedinělých případech produkují zejména adrenalin, noradrenalin a nikoliv, které primárně inhibuje sekreci klonidinu. To slouží jako jednoduchý neinvazivní provokační test s fyzickou aktivitou, která může být použita u pacientů všech věkových kategorií a fyzické kondici. Je vyroben za použití submaximální cvičení na elektrickém jízdním kole, které se postupně zvyšuje, dokud se pacient začne zažít stav mírné nepohodlí a únavy. V tuto chvíli změřte srdeční frekvenci, krevní tlak, EKG. Krev pro studium odebraných před vzorku po lehké snídani přes žilním katétrem, po 30 minutách klidu a bezprostředně po ukončení práce v poloze na zádech. U pacientů s úrovněmi zvýšení feochromocytom adrenalinu významně vyšší než u těch, kteří nemají feochromocytom. Totéž je charakteristické pro vztah adrenalinu -  dopaminu. Počítačová tomografie umožňuje určit průměr feochromocytom větší než 1 cm a  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin zjištění, metastázy a feochromocytom. Chirurgická léčba, zpravidla bilaterální adrenalektomie.

Screening o syndrom typu II různých endokrinních nádorů zahrnuje tři složky:. Historii (detailní historii života 2-3 generace), vyšetření pacienta, včetně identifikačními znaky nádorů štítné žlázy, chromafinní tkáně, atd; projevy syndromu v jeho různých variantách; laboratorní vyšetření pacienta a jeho nejbližší rodiny.

Syndrom více endokrinních nádorů typu IIb

U klinických příznaků je syndrom podobný syndromu více endokrinních nádorů typu IIa, ale geneticky se od něj liší. Objevuje se u lidí mladšího věku, příštitné žlázy jsou zřídka postiženy. Pacienti mají obvykle normocalcemii a normální hladinu imunoreaktivního parathormonu (PTH). Současně se hladina PTH při intravenózním podávání vápníku snižuje, což se nepozoruje u pacientů se syndromem více endokrinních nádorů typu II.

Hlavním rozdílem syndromu více endokrinních nádorů typu IIb je přítomnost vícenásobných neurálních sliznic ústní dutiny, rtů, očních víček, které se často objevují již v dětství. Jsou zvláště zřetelně viditelné na špičce a bočním povrchu jazyka ve formě více uzlů o průměru až 1 cm. Neurony jsou tvořeny téměř po celé LCG až po konečník. Mnoho pacientů s tímto syndromem marfanopodobnaya vzhledu a dalších kosterních a svalových projevech: strephopodia, sklouznutí hlavice stehenní kosti, kyfózy, skoliózy, deformaci přední části hrudníku. Všechny tyto fenotypové změny poskytují pacientům výrazný vzhled. Prognóza s tímto syndromem je horší než u syndromu více endokrinních nádorů typu IIa, protože agresivní povahy nádorového růstu. U pacientů se syndromem více endokrinních nádorů typu IIb se často objevují klinické projevy spojené s přítomností karcinomu štítné žlázy. Posledně jmenovaný je v těchto případech nejčastější příčinou úmrtí pacientů.

Vyjádřila názor, že je typ III syndrom mnohočetných endokrinních nádorů, která sdružuje řadu onemocnění: feochromocytom, onemocnění Recklinghausenu, karcinoidní dvanáctníku. Existují také údaje o smíšených syndromech více endokrinních nádorů. S těmito syndromy se specifická specifická složka jednoho z jasných typů syndromu více endokrinních nádorů kombinuje s prvky druhého. Takže, existují rodiny, v nichž ostrůvek rakovina slinivky v kombinaci s feochromocytomem, pocházející z dřeně nadledvin, a v těchto případech se nemoc dědí autosomálně dominantním způsobem. Adenomy hypofýzy lze kombinovat s paragangliomy. U některých z těchto pacientů se parathyroidní žlázy podílejí na patologickém procesu. V těchto případech je zjištěna hyperkalcémie. Adenomy hypofýzy lze také kombinovat s jinými provedeními syndromy více typů endokrinní nádorové IIa a IIb.

Kombinované různé syndromy vícenásobné endokrinní nádory potvrdit teorii o existenci jediného progenitorových buněk pro všechny buňky apud-systému, i když není vyloučeno, možnost, že dojde k růstu maligních buněk dediferenciace, během kterých nádorové buňky začnou produkovat různé polypeptidy.

Předpověď

Včasná detekce jedinců s více endokrinními nádory v různých projevech a odpovídající chirurgická léčba zlepšuje prognózu onemocnění a prodlužuje život pacientů.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]