Werner-Morrisonův syndrom

Wernerův-Morrisonův syndrom je onemocnění, které se projevuje jako těžký, na léčbu rezistentní vodnatý průjem, hypokalémie a gastrická achlorhydrie nebo hypochlorhydrie a nazývá se také WDHA nebo WDHH syndrom (Hypokalemia Achlorhydria, Hypochlorhydria). Vzhledem k jeho významné podobnosti s cholerou se používá další synonymum - „pankreatická cholera“.

Příčiny Werner-Morrisonova syndromu

Obraz onemocnění poprvé popsal Morrison v roce 1958. Ve většině případů (90 %) je syndrom způsoben hormonálně produkujícím nádorem slinivky břišní, v 5–10 % je nádor extrapankreatický. V extrapankreatické lokalizaci je nádor převážně hormonálně produkující ganglioneurom nebo ganglioneuroblastom. Benigní nádory jsou o něco častější (60 %).

Přibližně 80 % pacientů má vysoké koncentrace VIP v nádorové tkáni a plazmě. V těchto případech se nádor také nazývá VIPom. U 20 % pacientů je Werner-Morrisonův syndrom způsoben produkcí VIPomu apudomem, nikoli VIP, ale PP neboli prostaglandinu E, jehož spektrum účinku je velmi podobné účinkům VIP.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky Werner-Morrisonova syndromu

Hlavním příznakem onemocnění je masivní vodnatý průjem. Ztráta vody za den dosahuje 4-6 a dokonce 8-10 litrů. Pouze ve 20 % případů je objem stolice menší než 3 litry za den. V důsledku dehydratace těla pacienti rychle hubnou. Spolu s vodou se z těla vylučuje draslík a sodík. V důsledku toho se rozvíjí hypokalemie, metabolická acidóza a hypohydratace, což může vést k rozvoji kardiovaskulárního a renálního selhání. Průjem je často doprovázen bolestmi břicha. Je způsoben účinkem VIP na tok vody a sodíku v tenkém střevě - místo absorpce vody a elektrolytů způsobuje jejich sekreci. Účinek polypeptidu, stejně jako toxinů cholerového vibria, je dosažen stimulací adenylátcyklázy buněčných membrán. Podobný mechanismus účinku obou faktorů vysvětluje podobnost klinických projevů obou onemocnění.

VIP spolu s hypersekrecí vody a elektrolytů ve střevě a slinivce břišní způsobuje inhibici žaludeční sekrece, což vyvolává další příznak Werner-Morrisonova syndromu - hypo- nebo achlorhydrii s histologicky nezměněnou žaludeční sliznicí.

Jako doprovodný příznak se může objevit zhoršená glukózová tolerance (VIP zvyšuje glykogenolýzu a sekreci glukagonu) a hypomagnezemie, která i přes současně pozorovanou hyperkalcemii může vést k tetanii.

U pacientů s VIPomem se často vyskytuje cholelitiáza s velkým atonickým žlučníkem - důsledek relaxačního účinku VIP na hladký sval tohoto orgánu (ale nikoli tenkého střeva).

Každý pátý pacient má opakované návaly horka (peptid produkovaný nádorem je vazodilatační látka, pro kterou dostal svůj název). Výsledný erytém má částečně kopřivkový charakter.

V důsledku těžké exsikózy a elektrolytových posunů se mohou objevit změny ekvivalentní psychóze.

Diagnóza Werner-Morrisonova syndromu

Wernerův-Morrisonův syndrom by měl být podezřelý při průjmu trvajícím alespoň 3 týdny a denním objemu stolice alespoň 0,7 l (nebo hmotnosti 0,7 kg). Třídenní test nalačno (během kterého jsou ztráty vody a elektrolytů nahrazovány parenterálním podáním) nevede ke snížení denního objemu stolice pod 0,5 l. Hypo- nebo achlorhydrie se prokazuje studiem žaludeční sekrece. Konečná diagnóza se stanoví detekcí zvýšených hladin VIP v plazmě. Normální koncentrace VIP vyžadují vyloučení zvýšených hladin PP a prostaglandinu E v plazmě.

Diferenciální diagnostika se provádí primárně mezi Wernerovým-Morrisonovým syndromem a Zollingerovým-Ellisonovým syndromem. To umožňuje studium žaludeční sekrece (hypo- nebo achlorhydrie u prvního a hypersekrece s hyperchlorhydrií u druhého) a stanovení VIP a gastrinu v plazmě.

Průjem je častý u pacientů, kteří zneužívají projímadla a diuretika. Hladiny VIP v séru jsou u těchto pacientů normální.

Klinický obraz charakteristický pro Werner-Morrisonův syndrom lze pozorovat nejen u nádoru slinivky břišní, ale také u difúzní hyperplazie buněk ostrůvků.

Zvýšený obsah VIP v plazmě je kromě Werner-Morrisonova syndromu možný u pacientů s mezenterickým infarktem a šokem. Tato patologie je charakterizována akutním rozvojem symptomů.

[ 5 ]

Léčba a prognóza Werner-Morrisonova syndromu

Neléčení pacienti s Werner-Morrisonovým syndromem umírají během několika měsíců. K úplnému vyléčení dochází pouze po radikální operaci, pokud je to možné, která je pozorována u 30 % případů. Neoperovatelné nádory se léčí cytostatickou terapií streptozotocinem. Chemoterapie může vyvolat remisi po dobu několika let. V případech rezistence vipomu na léčbu streptozotocinem, ať už primární nebo se vyvíjející na pozadí dříve úspěšné terapie, lze průjem často udržet pod kontrolou, alespoň dočasně, pomocí kortikosteroidů (prednisolon od 20 do 60 mg).

U pacientů s Werner-Morrisonovým syndromem způsobeným nádorem produkujícím prostaglandin E byly popsány dobré výsledky při léčbě inhibitorem syntézy prostaglandinů indomethacinem (50 až 200 mg/den perorálně).

Ve všech případech se provádí také symptomatická terapie, zaměřená především na odstranění nebo zmírnění průjmu a jeho následků - hypohydratace, elektrolytové poruchy.