Příznaky migrény

Příznaky migrény se vyznačují typickou migrenózní bolestí, která má často pulzující a tlačící charakter, postihuje obvykle polovinu hlavy a je lokalizována v oblasti čela a spánků, kolem oka. Někdy může bolest hlavy začít v týlní oblasti a šířit se dopředu do oblasti čela. U většiny pacientů se strana bolesti může měnit od ataky k atace.

Migréna se nevyznačuje striktně jednostrannou povahou bolesti, je považována za indikaci k dalšímu vyšetření, jehož účelem je vyloučit organické poškození mozku!

Délka trvání záchvatu u dospělých se obvykle pohybuje od 3-4 hodin do 3 dnů a v průměru je 20 hodin. U epizodické migrény se frekvence záchvatů pohybuje od jednoho záchvatu každé 2-3 měsíce do 15 za měsíc, nejtypičtější frekvence záchvatů je 2-4 za měsíc.

U některých pacientů se může několik hodin nebo i dní před nástupem příznaků migrény objevit prodrom (předzvěst bolesti hlavy), včetně různých kombinací příznaků, jako je slabost, zhoršení nálady, potíže s koncentrací a někdy naopak zvýšená aktivita a chuť k jídlu, napětí ve svalech krku a zvýšená citlivost na světlo, zvuk a čichové podněty. Po záchvatu někteří pacienti pociťují ospalost, celkovou slabost a po určitou dobu bledou kůži, často se objevuje i zívání (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Související příznaky migrény

Migrénový záchvat je obvykle doprovázen nevolností, zvýšenou citlivostí na jasné světlo (fotofobie), zvuky (fonofobie) a pachy a ztrátou chuti k jídlu. Zvracení,závratě a mdloby se mohou vyskytnout poněkud méně často. Vzhledem k těžké fotofobii a fonofobii většina pacientů dává přednost pobytu v zatemněné místnosti během záchvatu, v klidném a tichém prostředí. Bolest migrény se zhoršuje běžnou fyzickou aktivitou, jako je chůze nebo chůze do schodů. Děti a mladí pacienti obvykle pociťují ospalost a po spánku bolest hlavy často beze stopy zmizí.

Hlavní příznaky migrény jsou:

• silná bolest na jedné straně hlavy (spánky, čelo, oblast očí, zadní část hlavy), střídání stran bolesti hlavy;
• typické doprovodné příznaky migrény: nevolnost, zvracení, fotofobie a fonofobie;
• zvýšená bolest při běžné fyzické aktivitě;
• pulzující povaha bolesti;
• typické provokující faktory;
• významné omezení denních aktivit;
• migrénová aura (15 % případů);
• záchvaty bolesti hlavy se běžnými analgetiky špatně zmírňují;
• dědičná povaha migrény (60 % případů).

V 10–15 % případů předchází ataku migrénová aura – komplex neurologických symptomů, které se objevují bezprostředně před migrénovou bolestí hlavy nebo na jejím začátku. Na základě tohoto znaku se rozlišuje migréna bez aury (dříve „jednoduchá migréna“) a migréna s aurou (dříve „asociovaná migréna“). Auru a prodromální příznaky migrény by neměly být zaměňovány. Aura se rozvíjí během 5–20 minut, trvá nejdéle 60 minut a s nástupem bolestivé fáze zcela mizí. Většina pacientů je charakterizována migrénovými atakami bez aury, migrénová aura se nikdy nevyvíjí nebo se vyskytuje velmi zřídka. Zároveň se u pacientů s migrénou s aurou mohou často vyskytovat ataky bez aury. Ve vzácných případech se migrénový ataka neobjeví po auře (tzv. aura bez bolesti hlavy).

Nejčastější je vizuální, neboli „klasická“, aura, která se projevuje různými vizuálními jevy: fotopsie, mušice před očima, jednostranná ztráta zorného pole, blikající skotom nebo klikatá světélkující linie („fortifikační spektrum“). Méně časté jsou jednostranná slabost nebo parestézie v končetinách (hemiparestetická aura), přechodné poruchy řeči, zkreslení vnímání velikosti a tvaru předmětů („syndrom Alenky v říši divů“).

Migréna úzce souvisí s ženskými pohlavními hormony. Menstruace se tak stává spouštěčem záchvatu u více než 35 % žen a menstruační migréna, u které se záchvaty objevují do 48 hodin po začátku menstruace, se vyskytuje u 5–10 % pacientek. U dvou třetin žen se po určitém zvýšení záchvatů v prvním trimestru těhotenství pozoruje ve druhém a třetím trimestru významná úleva od bolestí hlavy, a to až do úplného vymizení záchvatů migrény. Na pozadí užívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie zaznamenává 60–80 % pacientek závažnější průběh migrény.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Frekvence a průběh migrénových záchvatů

Všechny popsané formy migrény (kromě klastrové migrény) se zpravidla vyskytují s různou frekvencí - od 1-2krát týdně nebo měsíčně až po 1-2krát ročně. Průběh migrenózního záchvatu se skládá ze tří fází.

První fáze je prodromální (vyskytuje se u 70 % pacientů) - klinicky se projevuje v závislosti na formě migrény: u jednoduché - během několika minut, méně často hodin, se snižuje nálada a výkon, objevuje se letargie, apatie, ospalost a poté se zhoršuje bolest hlavy; u migrény s aurou je nástup - v závislosti na typu aury, která může předcházet záchvatu bolesti nebo se vyvinout na jeho vrcholu.

Druhá fáze je charakterizována intenzivní, převážně pulzující, méně často praskavou, bolestivou bolestí hlavy v čelní, periorbitální, temporální, méně často parietální oblasti, zpravidla je jednostranná, ale někdy postihuje obě poloviny hlavy nebo se může střídat - vlevo nebo vpravo.

Současně se v závislosti na lateralizaci bolesti zaznamenávají některé znaky: bolest na levé straně je intenzivnější, často se vyskytuje v noci nebo brzy ráno, bolest na pravé straně je dvakrát častěji doprovázena vegetativními krizemi, otokem obličeje a vyskytuje se kdykoli během dne. Během této fáze se pozoruje bledost kůže obličeje, hyperémie spojivky, zejména na straně bolesti, nevolnost (u 80 %) a někdy zvracení.

Třetí fáze je charakterizována ústupem bolesti, celkovou letargií, únavou a ospalostí. Někdy má průběh záchvatu tzv. migrenózní status (1-2 % případů), kdy záchvaty bolesti mohou následovat jeden po druhém během dne nebo několika dnů. Pokud jsou doprovázeny opakovaným zvracením, dochází k dehydrataci těla a hypoxii mozku. Často se objevují ložiskové neurologické příznaky migrény a záchvaty. To vše vyžaduje urgentní terapeutickou korekci a hospitalizaci pacienta.

Nejvýznamnější klinické rozdíly mezi migrénou a tenzní bolestí hlavy

Příznaky	Migréna	Tenzní bolest hlavy
Povaha bolesti	Pulzující	Mačkání, mačkání
Intenzita	Vysoký	Slabý nebo střední
Lokalizace	Hemikranie (frontotemporální zóna s periorbitální oblastí), méně často bilaterální	Bilaterální difúzní bolest
Čas výskytu	Kdykoli, často po probuzení; k záchvatu dochází často během relaxace (víkendy, dovolená, po vyřešení stresové situace)	Na konci pracovního dne, často po emocionálním stresu
Trvání bolesti hlavy	Od několika hodin do jednoho dne	Mnoho hodin, někdy i dnů
Chování během útoku	Pacient se vyhýbá pohybu, pokud možno raději leží se zavřenýma očima, aktivita bolest zvyšuje.	Pacient pokračuje ve svých běžných aktivitách.
Faktory, které zmírňují bolesti hlavy	Spánek, zvracení na vrcholu bolesti	Mentální relaxace, relaxace perikraniálních svalů

Klinické typy migrény

U některých pacientů se během záchvatu migrény mohou objevit vegetativní příznaky: zvýšená srdeční frekvence, otok obličeje, zimnice, hyperventilační příznaky (dušnost, dušení), slzení, premdloby, hyperhidróza. U 3–5 % pacientů jsou vegetativní příznaky tak četné a živé, že dosahují úrovně typického záchvatu paniky s pocitem úzkosti a strachu. Jedná se o tzv. vegetativní, neboli panickou, migrénu.

U většiny pacientů (60 %) se záchvaty vyskytují výhradně během dne, tj. za bdění, 25 % pacientů trápí jak záchvaty během bdění, tak záchvaty, které je probouzejí v noci. Ne více než 15 % pacientů trpí výhradně migrénou během spánku, tj. záchvaty bolesti se vyskytují během nočního spánku nebo po probuzení ráno. Výzkum ukázal, že hlavním předpokladem pro transformaci migrény během bdění na migrénu během spánku je přítomnost těžké deprese a úzkosti.

U 50 % žen trpících migrénou existuje úzká souvislost mezi záchvaty a menstruačním cyklem. Většina záchvatů spojených s menstruací jsou migrénové záchvaty bez aury. Navrhuje se rozdělit takové záchvaty na pravou menstruační (katemeniální) migrénu (kdy se záchvaty vyskytují pouze v „perimenstruačním“ období) a migrénu spojenou s menstruací (kdy záchvaty mohou být způsobeny nejen menstruací, ale i jinými spouštěči migrény: změnami počasí, stresem, alkoholem atd.). Pravá menstruační migréna se vyskytuje u maximálně 10 % žen. Za hlavní mechanismus vzniku katameniálního záchvatu migrény se považuje pokles hladiny estrogenu v pozdní luteální fázi normálního menstruačního cyklu (obvykle během ovulace).

Diagnostická kritéria pro menstruační migrénu jsou následující.

• Pravá menstruační migréna.
• Záchvaty bolesti hlavy u menstruující ženy, které splňují kritéria pro migrénu bez aury.
• K atakám dochází výhradně 1.–2. den (v rozmezí -2 až +3 dnů) v alespoň dvou ze tří menstruačních cyklů a v jiných obdobích cyklu se nevyskytují.
• Migréna související s menstruací.
• Záchvaty bolesti hlavy u menstruující ženy, které splňují kritéria pro migrénu bez aury.
• K atakám dochází 1.–2. den (v rozmezí -2 až +3 dní) alespoň ve dvou ze tří menstruačních cyklů a také v jiných obdobích cyklu.

Chronická migréna. U 15–20 % pacientů s epizodickou migrénou na začátku onemocnění se frekvence záchvatů v průběhu let zvyšuje, až se objeví denní bolesti hlavy, jejichž charakter se postupně mění: bolesti se stávají méně závažnými, stávají se konstantními a mohou ztratit některé typické příznaky migrény. Tento typ, který splňuje kritéria pro migrénu bez aury, ale vyskytuje se častěji než 15 dní v měsíci po dobu 3 měsíců nebo déle, se nazývá chronická migréna (dříve se používal termín „transformovaná migréna“). Spolu s některými dalšími poruchami (migrainový status, migrenózní infarkt, migrénou vyvolaná ataka atd.) byla chronická migréna poprvé zařazena do sekce ICGB-2 „Komplikace migrény“.

Chronická tenzní bolest hlavy a chronická migréna jsou hlavními klinickými typy chronické denní bolesti hlavy. Bylo prokázáno, že v transformaci epizodické migrény do chronické formy hrají roli dva hlavní faktory: zneužívání léků proti bolesti (tzv. drogová abuse) a deprese, která se obvykle vyskytuje na pozadí chronické psychotraumatické situace.

Nejdůležitější kritéria pro stanovení diagnózy chronické migrény jsou následující:

• denní nebo téměř denní bolest hlavy (více než 15 dní v měsíci) po dobu delší než 3 měsíce trvající déle než 4 hodiny/den (bez léčby);
• anamnéza typických migrénových záchvatů, které začaly před 20. rokem věku;
• zvýšení frekvence bolestí hlavy v určité fázi onemocnění (transformační období);
• snížení intenzity a závažnosti příznaků migrény (nevolnost, fotofobie a fonofobie) s tím, jak se bolesti hlavy stávají častějšími;
• pravděpodobnost přetrvávání typických faktorů provokujících migrénu a jednostranná povaha bolesti.

Bylo prokázáno, že migréna je často kombinována s dalšími poruchami, které s ní mají blízký patogenetický (komorbidní) vztah. Takové komorbidní poruchy významně zhoršují průběh ataky, zhoršují stav pacientů v interiktálním období a celkově vedou k významnému zhoršení kvality života. Mezi takové poruchy patří deprese a úzkost, autonomní poruchy (hyperventilační projevy, panické ataky), poruchy spánku, napětí a bolestivost perikraniálních svalů, gastrointestinální poruchy (biliární dyskineze u žen a žaludeční vřed u mužů). Mezi komorbidní migrény patří také souběžné tenzní bolesti hlavy, které často trápí pacienty mezi migrénovými atakami. Léčba komorbidních poruch, které narušují stav pacientů v interiktálním období, je jedním z cílů preventivní terapie migrény. Kromě toho existuje podezření na komorbidní vztah mezi migrénou a neurologickými poruchami, jako je epilepsie, cévní mozková příhoda, Raynaudův syndrom a esenciální tremor.

Při samostatné „migréně bazilární tepny“ se objevují pulzující bolesti v zadní části hlavy, poruchy zraku, dysartrie, poruchy rovnováhy, nevolnost a poruchy vědomí.

V oftalmologické formě se migréna projevuje bolestí v boku, diplopií, nevolností a zvracením.

Byl popsán stav zvaný migrénový ekvivalent, při kterém se bolestivé neurologické nebo symptomatické ataky vyskytují bez samotné bolesti hlavy.

Příznaky migrény s aurou závisí na cévní pánvi, ve které patologický proces probíhá:

1. oční (tj. to, co se dříve nazývalo klasickou migrénou), počínaje jasnými fotopsiemi v levém nebo pravém zorném poli („blikající skotomy“ podle J. Charcota) následované krátkodobou ztrátou zorných polí nebo jednoduše jejich zmenšením - „závojem“ před očima s rozvojem akutní hemikranie. Příčinou vizuálních aur je zřejmě discirkulace v povodí zadní mozkové tepny;
2. retinální, která se projevuje centrálním nebo paracentrálním skotomem a přechodnou slepotou na jednom nebo obou očích. Předpokládá se, že poruchy zraku jsou způsobeny poruchami krevního oběhu v systému větví centrální retinální tepny. V izolované formě je retinální migréna poměrně vzácná, může se kombinovat nebo střídat s atakami oční migrény nebo migrény bez aury;
3. oftalmoplegická, kdy se na vrcholu bolesti hlavy nebo současně s ní vyskytují různé okulomotorické poruchy: jednostranná ptóza, diplopie v důsledku parciální zevní oftalmoplegie, která může být způsobena:
   1. komprese okulomotorického nervu rozšířenou a oteklou karotickou tepnou a kavernózním sinusem (je známo, že tento nerv je vzhledem ke své topografii nejvíce náchylný k takové kompresi) nebo
   2. křeč a následný otok tepny, která ji zásobuje krví, což vede k ischemii okulomotorického nervu a projevuje se také výše popsanými příznaky;
4. parestezie, která obvykle začíná prsty jedné ruky, poté postihuje celou horní končetinu, obličej a jazyk, a právě parestezie v jazyku je většina autorů považována za migrénu [Olsen, 1997]. Co se týče četnosti výskytu, senzorické poruchy (parestezie) se obvykle řadí na druhé místo po oční migréně. U hemiplegické migrény je hemiparéza součástí aury. Přibližně u poloviny rodin s familiární hemiplegickou migrénou byla zjištěna vazba na chromozom 19 [Joutel a kol., 1993]. Mohou být pozorovány i kombinované formy (hemiparéza, někdy s hemianestezií, parestézie na straně opačné k bolesti hlavy nebo velmi vzácně na stejné straně);
5. afázické - přechodné poruchy řeči různé povahy: motorická, senzorická afázie, méně často dysartrie;
6. vestibulární (závratě různého stupně závažnosti);
7. mozeček (různé poruchy koordinace);
8. Docela vzácná - bazilární forma migrény; nejčastěji se rozvíjí u dívek ve věku 10-15 let. Začíná zhoršením zraku: pocit jasného světla v očích, bilaterální slepota po dobu několika minut, poté závratě, ataxie, dysartrie, tinnitus. Uprostřed záchvatu se v pažích a nohou rozvíjí parestézie po dobu několika minut; poté - ostrá pulzující bolest hlavy; ve 30 % případů je popsána ztráta vědomí.

Uvedené příznaky jsou založeny na zúžení bazilární tepny a/nebo jejích větví (zadní nebo posteriorní mozečkové, vnitřní sluchové atd.); porucha vědomí je způsobena šířením ischemického procesu do retikulární formace mozkového kmene. Diagnóze obvykle napomáhá rodinná anamnéza, paroxysmální povaha typických bolestí hlavy, úplná regrese popsaných symptomů a absence jakékoli patologie v dalších vyšetřeních. Následně, po dosažení puberty, jsou tyto záchvaty obvykle nahrazeny migrénou bez aury. Pacienti často popisují auru, po které nenásleduje bolest hlavy. Tento typ „migrény bez bolesti hlavy“ je častější u mužů.

V posledních desetiletích byla popsána další speciální forma jednostranných vaskulárních bolestí hlavy - klastrová bolest hlavy neboli klastrový syndrom (synonyma: Harrisova migrénová neuralgie, Hortonova histaminová bolest hlavy). Na rozdíl od běžné migrény je tato forma častější u mužů (poměr mužů a žen je 4:1) a postiženi jsou mladí nebo lidé středního věku (30-40 let). Ataka se projevuje silnou bolestí v oblasti očí, šířící se do periorbitální a temporální oblasti, doprovázenou slzením a rinoreou (neboli ucpaným nosem) na straně bolesti hlavy, častěji vlevo; bolest může vyzařovat do krku, ucha, paže a někdy je doprovázena Hornerovým syndromem (ptóza, mióza). Pokud se pacienti s běžnou migrénou snaží lehnout si a dávají přednost klidu, tichu a zatemněné místnosti, pak se u klastrové bolesti hlavy nacházejí ve stavu psychomotorické úzkosti. Ataka trvá od několika minut (10-15) do 3 hodin (průměrná doba trvání ataky bolesti je 45 minut). Záchvaty se vyskytují v sériích - od 1 do 4, ale ne více než 5 za den. Často se vyskytují v noci, obvykle ve stejnou dobu. Trvají 2-4-6 týdnů, poté na několik měsíců nebo i let mizí. Odtud název „klastrová“ bolest hlavy. Nevolnost a zvracení se vyskytují pouze ve 20-30 % případů. Zhoršení se vyskytuje častěji na podzim nebo v zimě. Pozoruhodný je vzhled pacientů: vysocí, atletické postavy, příčné rýhy na čele, „lví“ obličej. Od přírody jsou často ambiciózní, náchylní k hádkám, navenek agresivní, ale vnitřně bezmocní, bázliví, nerozhodní („vzhled lva a srdce myši“). Dědičné faktory u této formy migrény jsou zaznamenány pouze v malém počtu případů.

Existují dvě formy klastrové bolesti hlavy: epizodická (období remise je několik měsíců nebo dokonce let, vyskytuje se v 80 % případů) a chronická (trvání „světlého“ intervalu mezi záchvaty bolesti je kratší než 2 týdny).

Takzvaná „chronická paroxysmální hemikranie“ (CHH) se klinickými projevy poměrně blíží popsané formě [Sjaastad, 1974]: denní ataky intenzivní pálivé, nudné, méně často pulzující bolesti, vždy jednostranné, lokalizované v orbitálně-frontálně-temporální oblasti. Délka jednoho paroxysmu je 10–40 minut, ale jejich frekvence může dosáhnout 10–20 za den. Ataci jsou doprovázeny slzením, zarudnutím oka a rinoreou nebo ucpaným nosem na straně bolesti. Na rozdíl od klastrového syndromu převažují ženy (8:1), nejsou zde žádné dlouhé „světelné“ intervaly, žádné „shluky“. Při použití indomethacinu je pozorován „dramatický“ efekt: ataky trvající mnoho let odezní během několika dnů po léčbě.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace migrény

Raná klinická pozorování a zejména nedávný pokrok ve vývoji moderních výzkumných metod (počítačová tomografie, evokované potenciály, nukleární magnetická rezonance) naznačují, že v některých případech mohou časté, prodloužené záchvaty migrény sloužit jako předpoklad pro závažné cévní léze mozku, nejčastěji ischemického typu cévní mozkové příhody. Podle údajů z počítačové tomografie (CT) provedené v tomto případě byla v odpovídajících zónách detekována ložiska s nízkou hustotou. Je třeba poznamenat, že cévní příhody se nejčastěji vyskytují v oblasti zadní mozkové tepny. Autoři považují přítomnost častých migrénových záchvatů s akutně se rozvíjející bolestí hlavy a následným ischemickým procesem v anamnéze těchto pacientů za „katastrofickou“ formu migrény. Základem pro předpoklad společné patogeneze těchto stavů (migréna, tranzitorní ischemické ataky) je podobnost discirkulace v různých cévních povodích mozku (podle angiografie a CT) ve výše uvedených procesech.

Následná studie 260 pacientů, kteří v minulosti prodělali migrénové záchvaty, navíc odhalila, že u 30 % z nich se následně rozvinula hypertenze. Existují náznaky kombinace migrény s Raynaudovým fenoménem (až u 25–30 %), která odráží poruchy difúzních neuroregulačních cévních mechanismů.

V literatuře jsou také popsáni pacienti s migrenózními záchvaty, u kterých se následně rozvinuly vzácné epileptické záchvaty. Následně se výše zmíněné paroxysmální stavy střídaly. EEG vykazovalo epileptickou aktivitu. Určitý význam se přikládá mozkové hypoxii způsobené častými těžkými migrenózními záchvaty, ačkoli geneze těchto stavů není zcela jasná. Existují náznaky, kdy se kombinují prolaps mitrální chlopně a migrénové příznaky (20-25 %). Diskutuje se otázka možného rizika cerebrovaskulárních poruch při kombinaci výše uvedených procesů. Jsou uvedena pozorování kombinace migrény s Tourettovou chorobou (u 26 % druhé), což je vysvětleno přítomností poruchy metabolismu serotoninu u obou onemocnění.