Příznaky hypotyreózy

Primární hypotyreóza, reprezentovaná především svou „idiopatickou“ formou, je častěji pozorována u žen ve věku 40–60 let. V posledních desetiletích došlo k nárůstu všech autoimunitních onemocnění, včetně hypotyreózy. V tomto ohledu se výrazně rozšířilo věkové rozpětí (onemocnění je pozorováno u dětí, dospívajících a starších osob) a pohlaví se rozmazalo. Hypotyreóza u starších pacientů nabyla zvláštního významu z hlediska diagnostiky i léčby, kdy lze řadu běžných nespecifických symptomů mylně připsat přirozené věkem podmíněné involuci nebo orgánové patologii.

Příznaky těžké hypotyreózy jsou velmi polymorfní a pacienti si stěžují na mnoho problémů: letargii, pomalost, rychlou únavu a snížený výkon, denní ospalost a poruchy spánku v noci, zhoršení paměti, suchou kůži, otok obličeje a končetin, lámavé a pruhované nehty, vypadávání vlasů, přibývání na váze, parestézii, často silnou nebo slabou menstruaci, někdy amenoreu. Mnozí si všímají přetrvávající bolesti v dolní části zad, ale tento příznak v důsledku účinné terapie štítné žlázy mizí, nepřitahuje pozornost lékařů a obvykle je považován za projev osteochondrózy.

Závažnost a rychlost rozvoje příznaků hypotyreózy závisí na příčině onemocnění, stupni tyreoidální insuficience a individuálních charakteristikách pacienta. Totální tyreoidektomie vede k rychlému rozvoji hypotyreózy. Avšak i po subtotální operaci se hypotyreóza vyvine v prvním roce nebo později u 5–30 % operovaných. Jednou z jejích příčin může být přítomnost antityreoidálních protilátek.

Počáteční projevy onemocnění se vyznačují skromnými a nespecifickými příznaky (slabost, rychlá únava, snížený výkon, bolesti srdce atd.) a pacienti mohou být dlouhodobě neúspěšně sledováni pro „mozkovou sklerózu“, „pyelonefritidu“, „anémii“, „anginu pectoris“, „depresi“, „osteochondrózu“ atd. U těžké hypotyreózy je vzhled pacientů velmi charakteristický: periorbitální edém, bledý, oteklý a maskovitý obličej. Edematózní a zvětšené rysy obličeje někdy připomínají akromegaloidní. Pacienti se třesou a balí se do teplého oblečení i při vysokých okolních teplotách, protože nízký bazální metabolismus, zhoršená termoregulace s převahou ztrát tepla nad produkcí tepla snižují toleranci k chladu. Zpomalení periferního průtoku krve, často doprovázené anémií a specifickými edémy, činí kůži bledou, ztuhlou a studenou na dotek. Spolu s tím se u některých pacientů (žen) na pozadí celkové bledosti objevuje na tvářích jasný, omezený ruměnec. Kůže je suchá, šupinatá, s oblastmi keratinizace, zejména na chodidlech, přední ploše holení, kolenou a loktech.

Otok hlasivek a jazyka má za následek pomalou, nezřetelnou řeč a zabarvení hlasu se stává nižším a hrubším. Jazyk se zvětšuje na objemu a na jeho bočních plochách se objevují stopy a promáčkliny od zubů. Zvětšení jazyka a hlasivek způsobuje epizody spánkové apnoe. Sluch je často snížen v důsledku otoku středního ucha. Vlasy se stávají křehkými a suchými, řídnou na hlavě, v podpaží, na stydké kosti a ve vnější třetině obočí. Snižuje se sekrece mazových a potních žláz a často se pozoruje žloutnutí kůže, nejčastěji ve formě skvrn na dlaních rukou v důsledku nadbytku cirkulujícího beta-karotenu, který se v játrech pomalu transformuje na vitamin A. V tomto ohledu je někdy mylně diagnostikována chronická hepatitida. Pozorují se myalgie, snížená svalová síla a zvýšená svalová únava, zejména v proximálních skupinách. Bolest svalů, křeče a pomalá relaxace jsou nejčastějšími projevy hypotyreózní myopatie a její závažnost je úměrná závažnosti hypotyreózy. Svalová hmota se zvětšuje, svaly se stávají hustými, tuhými a dobře tvarovanými. Dochází k tzv. pseudohypertrofii svalů.

Kostní léze nejsou pro hypotyreózu u dospělých typické. Středně těžká osteoporóza se rozvíjí pouze s dlouhým a těžkým průběhem. Po totální tyreoidektomii může dojít ke snížení obsahu minerálů v kostní tkáni, zřejmě v důsledku deficitu kalcitoninu. V adolescenci a u pacientů s hypotyreózou od dětství, ale špatně léčenou, se může objevit defekt epifyzeální osifikace, zpoždění „kostního“ věku od chronologického, zpomalení lineárního růstu a zkrácení končetin. Často se pozorují artralgie, artropatie, synovitida a artróza. Kardiovaskulární poruchy jsou velmi rozmanité. Poškození myokardu s následným rozvojem hypotyreózního srdce se objevuje již v raných stádiích onemocnění. Pacienty trápí dušnost, která se zesiluje i při menší fyzické námaze, diskomfort a bolest v srdci a za hrudní kostí. Na rozdíl od pravé anginy pectoris často nejsou spojeny s fyzickou námahou a ne vždy se zmírní nitroglycerinem, ale tento rozdíl nemůže být spolehlivým diferenciálně-diagnostickým kritériem. Specifické změny v myokardu (edém, otok, svalová degenerace atd.) oslabují jeho kontraktilitu, což způsobuje pokles tepového objemu, srdečního výdeje obecně, pokles objemu cirkulující krve a prodloužení doby oběhu. Poškození myokardu, perikardu a tonogenní dilatace dutin zvětšují objem srdce, což je klinicky charakterizováno perkusí a radiologickými známkami rozšíření jeho hranic. Srdeční pulzace slábne, zvučnost tónů je tlumená.

Bradykardie s malým a měkkým pulsem je typickým příznakem hypotyreózy. Vyskytuje se u 30–60 % případů. U významné části pacientů je tepová frekvence v normálním rozmezí a přibližně 10 % má tachykardii. Nízká metabolická bilance kyslíku v orgánech a tkáních a v tomto ohledu relativní zachování arteriovenózního rozdílu v obsahu kyslíku omezují mechanismy kardiovaskulární insuficience. Nedostatečné terapeutické dávky hormonů štítné žlázy, které zvyšují využití kyslíku, ji mohou vyvolat, zejména u starších pacientů. Poruchy rytmu jsou velmi vzácné, ale mohou se objevit v souvislosti s léčbou štítné žlázy. Krevní tlak může být nízký, normální i zvýšený. Arteriální hypertenze je podle různých autorů zaznamenána u 10–50 % pacientů. Pod vlivem účinné léčby štítné žlázy se může snížit a dokonce vymizet.

Rozsáhlé statistické studie ukázaly, že postupné zvyšování krevního tlaku související s věkem je u pacientů s hypotyreózou výraznější než u jedinců s normální funkcí štítné žlázy. V tomto ohledu lze hypotyreózu považovat za rizikový faktor pro rozvoj hypertenze. Důkazem toho je i syndrom posttyreotoxické hypertenze, který se vyskytuje po operaci DTG. Tradiční představa o aterogenním účinku hypotyreózy, urychlujícím rozvoj aterosklerózy, hypertenze a ischemické choroby srdeční, je však dnes vnímána nejednoznačně.

V pozorováních endokrinologů byla hypertenze zjištěna u 14 ze 47 pacientů (29 %). Průměrný věk pacientů byl 46–52 let. Většina z nich byla neúspěšně léčena na hypertenzi v terapeutických a kardiologických nemocnicích. U některých pacientů byla hypertenze velmi vysoká (220/140 mm Hg). S tím, jak se v důsledku úspěšné léčby snižovaly příznaky hypotyreózy, se u většiny pacientů hypertenze snížila nebo normalizovala. Je pozoruhodné, že hypotenzní účinek tyreoterapie se projevuje poměrně rychle od okamžiku jejího zahájení a dlouho před nástupem úplné kompenzace tyreoidální insuficience. To vylučuje souvislost mezi hypotyreózní hypertenzí a hlubokými strukturálními změnami myokardu a cév. U starších lidí s přirozeným rozvojem aterosklerózy je však hypotenzní účinek malý a nestabilní. Těžká hypertenze, maskující a „potlačující“ příznaky hypotyreózy, je jedním z častých důvodů předčasné diagnózy hypotyreózy a předepisování léků na štítnou žlázu.

V procesu adekvátní terapie štítné žlázy u lidí různého věku s hypertenzí i bez ní často mizí bolesti na hrudi, které byly dlouho považovány za anginu pectoris. Zdá se, že u hypotyreózy se pozorují dva klinicky obtížně rozlišitelné typy bolesti: skutečně koronární (zejména u starších lidí), která se může zesílit a zvětšit i při velmi pečlivé terapii štítné žlázy, a metabolická, která během léčby mizí.

Jedním z charakteristických příznaků u 30–80 % pacientů je přítomnost tekutiny v perikardu. Objem perikardiálního výpotku může být malý (15–20 ml) a významný (100–150 ml). Tekutina se hromadí pomalu a postupně a tak závažný příznak, jako je srdeční tamponáda, je extrémně vzácný. Perikarditida se může kombinovat s dalšími projevy hypotyreózní polyserozitidy – hydrothoraxem, ascitem, charakteristickým pro autoimunitní poškození s těžkou autoagresí. U těžké polyserozitidy nemusí být další příznaky hypotyreózy tak zřejmé. Existují pozorování dokumentovaná účinnou léčbou, kdy výpotek do serózních membrán byl jediným projevem hypotyreózy. Předpokládá se, že existuje určitá paralela mezi závažností hypotyreózy, hladinou zvýšené kreatinfosfokinázy v krvi a přítomností perikardiálního výpotku. Nejcitlivější a nejspolehlivější metodou pro detekci perikardiální tekutiny je echokardiografie, která umožňuje zaznamenat i její pokles pozorovaný po několika měsících a někdy i letech adekvátní léčby. Metabolické procesy v myokardu, perikardiální symptomy, zejména za přítomnosti výpotku, a hypoxie tvoří komplex EKG změn, převážně nespecifické povahy. Nízkonapěťový elektrokardiogram je pozorován přibližně u jedné třetiny pacientů. Často zaznamenaná deformace terminální části žaludečního komplexu (redukce, bifázičnost a inverze vlny T) nemá diagnostickou hodnotu, protože není o nic méně charakteristická pro koronární aterosklerózu. Tyto změny v kombinaci s bolestným syndromem a někdy i s arteriální hypertenzí vedou k nadměrné diagnóze ischemické choroby srdeční. Nejlepším důkazem jejich metabolické povahy je vymizení bolesti a pozitivní EKG dynamika během léčby.

Poruchy dýchacího systému se vyznačují svalovou nekoordinací, poruchami centrální regulace, alveolární hypoventilací, hypoxií, hyperkapnií a edémem dýchací sliznice. Pacienti jsou náchylní k bronchitidě a pneumonii, které se vyznačují pomalým, vleklým průběhem, někdy bez teplotních reakcí.

Existuje řada gastrointestinálních poruch: ztráta chuti k jídlu, nevolnost, nadýmání, zácpa. Snížený tonus střevních svalů a žlučovodů vede ke stagnaci žluči ve žlučníku a přispívá k tvorbě kamenů, rozvoji megakolonu a někdy i střevní neprůchodnosti s obrazem „akutního břicha“.

Vylučování tekutiny ledvinami je sníženo jak nízkou periferní hemodynamikou, tak zvýšenou hladinou vasopresinu; atonie močových cest podporuje infekci. Občas se může vyskytnout mírná proteinurie, snížená filtrace a snížený průtok krve ledvinami. Závažné poruchy renální hemodynamiky obvykle nejsou přítomny.

Poruchy periferního nervového systému se projevují parestézií, neuralgií, zpomalením šlachových reflexů; rychlost průchodu impulzů Achillovou šlachou se zpomaluje u hypotyreózy. Příznaky polyneuropatie se mohou objevit nejen u zjevné hypotyreózy, ale i u latentní hypotyreózy.

Všichni pacienti mají určitý stupeň duševních poruch a někdy ty dominují klinickým symptomům. Mezi typické příznaky patří letargie, apatie, zhoršení paměti a lhostejnost k okolí; schopnost soustředění, vnímání a reakcí je snížena. Spánek je narušen a pacienty trápí ospalost ve dne a nespavost v noci. Spolu s duševní lhostejností se může objevit zvýšená podrážděnost a nervozita. Pokud se onemocnění dlouhodobě neléčí, rozvíjí se těžký chronický psychosyndrom hypotyreózy, včetně psychóz, které se svou strukturou blíží endogenním psychózám (schizofrenii podobné, maniodepresivní psychóza atd.).

Hypotyreóza může být doprovázena některými či jinými projevy oftalmopatie, ale ty jsou mnohem méně časté než tyreotoxikóza a nemají tendenci k progresi. Obvykle se pozoruje periorbitální edém, ptóza a refrakční anomálie. Změny zrakového nervu a edém sítnice jsou velmi vzácné.

Poruchy krve se v různé míře vyskytují u 60–70 % pacientů. Základem „tyreogenních“ anémií, které mohou být hypochromní, normochromní a dokonce i hyperchromní, je achlorhydrie, snížené vstřebávání železa, vitaminu B12 a kyseliny listové v gastrointestinálním traktu a inhibice metabolických procesů v kostní dřeni. Anémie autoimunitní geneze doprovázejí těžké autoimunitní formy hypotyreózy; v tomto případě může dojít k dysproteinemii a poklesu celkové bílkoviny v krvi v důsledku jejího uvolňování z cévního řečiště v důsledku zvýšené vaskulární permeability. Pacienti jsou náchylní k hyperkoagulačním procesům v důsledku zvýšené plazmatické tolerance k heparinu a zvýšení hladiny volného fibrinogenu.

Hladina cukru v krvi nalačno je obvykle normální nebo mírně snížená. Jako vzácné komplikace byly popsány i hypoglykemické kómaty. Vzhledem k pomalému vstřebávání glukózy ve střevě a jejímu využití může být glykemická křivka při zátěži zploštělá. Kombinace diabetes mellitus a hypotyreózy je vzácná, obvykle u polyendokrinních autoimunitních lézí. S dekompenzací hypotyreózy se u pacientů s diabetes mellitus může potřeba inzulinu snížit a za podmínek plné substituční terapie se může zvýšit.

Hypotyreóza je doprovázena zvýšenou syntézou cholesterolu (jeho hladina se někdy zvyšuje na 12-14 mmol/l) a snížením jeho katabolismu; inhibicí metabolismu a rychlosti clearance chylomikronů, zvýšeným nárůstem množství celkových triglyceridů a triglyceridů lipoproteinů s nízkou hustotou. Zároveň u řady pacientů není lipidové spektrum významně narušeno a obsah cholesterolu v krvi zůstává normální.

V posledních letech se oživil zájem o syndrom primární hypotyreózy, galaktoreu-amenoreu. Zvýšila se úroveň diagnostiky této patologie a její odlišení od jiných syndromů s primární poruchou centrální regulace a sekrece prolaktinu a gonadotropinů (Chiariho-Frommelův syndrom, Forbesův-Albrightův syndrom atd.), které jsou si klinicky do značné míry podobné, ale patogenezí zásadně odlišné. Zvláštnost syndromu umožnila jeho izolaci do klinické formy známé jako Van Wyckův-Hennesův-Rossův syndrom.

V roce 1960 JJ Van Wyk a M. M. Grambah popsali neobvyklý průběh primární hypotyreózy u 3 dívek (ve věku 7, 8 a 12 let) v kombinaci s makromastií, galaktoreou a sexuální dysfunkcí (předčasná menstruace a metroragie při absenci ochlupení na ohanbí). Autoři zaznamenali normalizaci celkového stavu a regresi symptomů předčasného pohlavního vývoje s návratem do prepubertálního stavu, ukončením galaktorey a obnovením struktury a velikosti dříve zvětšené sella turcica v důsledku tyreoidální terapie a navrhli patogenetický koncept nespecifického hormonálního „křížení“, který dodnes neztratil svůj význam. Poukázali také na sekundární mechanismus vzniku adenomu hypofýzy u dlouhodobě neléčeného myxedému. U. Hennes a F. Ross pozorovali poporodní průběh primární hypotyreózy s laktoreou a amenoreou, někdy i metroragií, ale bez změn v sella turcica. Při diskusi o mechanismech hormonálního „křížení“ na úrovni hypofýzy, kdy snížení periferní hladiny hormonů štítné žlázy stimulací TRH zvyšuje uvolňování nejen TSH, ale i prolaktinu, autoři předpokládali, že spolu se stimulačním účinkem dochází k potlačení jak prolaktin inhibujícího faktoru (PIF), tak LH uvolňujícího faktoru. Ten narušuje sekreci gonadotropinů a pohlavních hormonů. Na „křížení“ se mohou podílet i nekonvenční souvislosti, například hyperpigmentace v důsledku nadbytku melanin stimulujícího hormonu a metroragie v důsledku nadbytku gonadotropinů.

Syndrom Van Wyck-Hennes-Ross (seřazení autorů v tomto pořadí odpovídá chronologii) je kombinací primární hypotyreózy, galaktorey, amenorey nebo jiných poruch menstruačního cyklu s adenomem hypofýzy nebo bez něj. Syndrom zahrnuje juvenilní variantu Van Wyck (která má některé věkově podmíněné rysy, kdy některé parametry zrání předbíhají věk a některé chybí) a poporodní variantu Hennes-Ross. Syndrom „křížení“ naznačuje absenci úzké specializace hypotalamických i hypofyzárních mechanismů negativní zpětné vazby. Hypofýza může prudce zvýšit rezervu nejen TSH, ale i prolaktinu (PRL) a STH, což se nejvýrazněji projeví v testu na tyreoliberin. Zdá se, že se tento syndrom vyvíjí u pacientů s primární hypotyreózou, když snížení hladiny periferních hormonů štítné žlázy uvede celý laktogenní systém (TRH, TSH, PRL) do stavu extrémního napětí. Stejný mechanismus kombinované centrální hyperaktivity tyreotropů a laktotropů prostřednictvím jejich hyperplazie a adenomatózní transformace stimuluje sekundární adenom hypofýzy častěji než v obecné skupině pacientů s primární hypotyreózou. U dlouhodobě neléčených pacientů může adenom hypofýzy nabýt rysů autonomie a nereagovat ani na TRH, ani na hladinu periferních hormonů. Radiologicky a s pomocí počítačového skenování jsou detekovány adenomy hypofýzy, v některých případech zasahující i za sella turcica. Často jsou pozorovány defekty zorného pole, zejména centrálního (komprese chiasmatu). Po několika měsících nebo letech léčby štítnou žlázou dochází ke korekci defektů zorného pole a někdy i k regresi některých radiologických symptomů adenomu hypofýzy. Těhotenství a zejména porod s jejich přirozenou fyziologickou hyperprolaktinémií a potlačením cykličnosti gonadotropinů vyvolávají onemocnění. Po porodu se sčítá patologická galaktorea způsobená hypotyreózou, která mohla být dlouho latentní, a fyziologická poporodní galaktorea. Taková situace vede k projevům hypotyreózy a na druhé straně maskuje skutečnou podstatu onemocnění, což komplikuje včasnou diagnózu. Poporodní průběh a hypotyreózní příznaky simulují panhypopituitarismus, ale samotná skutečnost laktorey a hyperprolaktinémie jej vylučuje.

Mezi vyjádřenými formami primární a sekundární hypotyreózy nejsou žádné významné klinické rozdíly. Přítomnost bazální, nestimulované sekrece hormonů štítné žlázy ve štítné žláze však poněkud zmírňuje klinické projevy sekundární hypotyreózy. Klasickou formou sekundární insuficience štítné žlázy je hypotyreóza u pacientek s poporodním panhypopituitarismem (Sheehanův syndrom). Insuficience štítné žlázy u různých hypotalamo-hypofyzárních onemocnění (hypofyzární nanismus, akromegalie, adiposogenitální dystrofie) je kombinována s poruchou růstu, pohlavního vývoje, patologií lipidového metabolismu a diabetes insipidus.

Nejzávažnější, často fatální komplikací hypotyreózy je hypotyreoidní kóma. Tato komplikace se obvykle vyskytuje u starších žen s nediagnostikovanou nebo dlouhodobě neléčenou, jakož i špatně léčenou hypotyreózou. Provokující faktory: ochlazení, zejména v kombinaci s fyzickou neaktivitou, kardiovaskulární insuficience, infarkt myokardu, akutní infekce, psychoemoční a svalové přetížení, různá onemocnění a stavy, které přispívají k hypotermii, zejména gastrointestinální a jiné krvácení, intoxikace (alkohol, anestezie, anestetika, barbituráty, opiáty, trankvilizéry atd.). Nejdůležitější klinické orientační body: suchá, bledě-ikterická, studená kůže, někdy s hemoragickými vyrážkami, bradykardie, hypotenze, zrychlené dýchání, oligurie, snížené a dokonce vymizení šlachových reflexů. Hypotyreoidní polyserozitida s hromaděním tekutiny v perikardu, pohrudnici a břišní dutině, doprovázející nejzávažnější formy hypotyreózy, v kombinaci se skutečným kardiovaskulárním selháním, vzácně pozorovaná u hypotyreózy a častěji u kómatu, vytváří určité diferenciálně diagnostické obtíže. Laboratorní vyšetření odhalují hypoxii, hyperkapnii, hypoglykémii, hyponatrémii, acidózu (včetně acidózy způsobené zvýšenou hladinou kyseliny mléčné), vysoký cholesterol a poruchy lipidového spektra, zvýšený hematokrit a viskozitu krve. Nízké hladiny hormonů štítné žlázy (T3, T4) v krvi a vysoký TSH mohou mít pro diagnózu rozhodující význam _, ale _urgentní provedení těchto vyšetření není vždy možné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]