Streptomycinová toxicko-degenerativní labyrintitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Patogeneze streptomycinové toxicko-degenerativní labyrintózy je založena na antibakteriální vlastnosti tohoto léku, která spočívá v jeho pronikání do mikrobiální, ale i receptorové buňky, a vazbě na specifické receptorové proteiny jejich ribozomů. V důsledku toho je narušena tvorba tzv. iniciační látky mezi RNA a ribozomem, což má za následek syntézu defektních proteinů v buňce, což vede k narušení její trofismu, degeneraci a smrti. Intenzita účinku streptomycinu na mikrobiální nebo receptorovou buňku závisí na koncentraci léku a délce jeho užívání.

Mezi faktory, které zvyšují účinek streptomycinu na receptorové buňky vnitřního ucha, patří:

• použitá dávka; vestibulární a sluchové poruchy se zpravidla objevují po podání 30-40 g streptomycinu do těla a častěji - při překročení tohoto množství léku; existují však případy, kdy se přechodné kochleovestibulární poruchy vyskytují i při menších dávkách, například 3-4 g; důležitá je také denní dávka - při 1 g/den se kochleovestibulární poruchy vyskytují zřídka, při 2 g/den - častěji, při 3 g/den - ještě častěji s výraznějším klinickým obrazem;
• cesty podání; největší toxický účinek se projevuje při subokcipitálním nebo intralumbálním podání léku a častěji, rychleji a s výraznějšími a přetrvávajícími labyrintovými příznaky poškození receptorů vnějších orgánů dochází při první metodě; v některých případech výsledná ztráta sluchu, když je dávka léku snížena nebo je způsob podávání zastaven či změněn, získává reverzní vývoj, v jiných případech dochází k úplné nevratné hluchotě;
• délka užívání; frekvence a hloubka ototoxického účinku streptomycinu přímo závisí na délce jeho užívání a počtu opakovaných cyklů, jejichž potřeba je dána základním onemocněním;
• individuální intolerance; pozorování ukazují, že tento faktor má velký význam; u jedinců citlivých na streptomycin se mohou labyrintové poruchy objevit po užití 2-3 g léku, zatímco u jiných podání 100 g nebo více žádné labyrintové poruchy nezpůsobuje;
• závislost na souběžných onemocněních; častěji a maligně se streptomycin-toxicko-degenerativní labyrintóza projevuje při souběžné tuberkulózní infekci, akutním nebo chronickém hnisavém zánětu středního ucha a také při tuberkulózní meningitidě;
• závislost na věku; podle některých pozorování způsobuje užívání streptomycinu v dětství toxicko-degenerativní labyrintózu způsobenou streptomycinem méně často než jeho užívání u dospělých.

Patologická anatomie. Pokusy na zvířatech a data z pitvy naznačují, že streptomycin-toxická degenerativní labyrintóza je doprovázena periferními receptorovými, kořenovými a centrálními morfologickými změnami v nervovém systému sluchového a vestibulárního analyzátoru. Tyto změny se týkají vláskových buněk SpO, makuly vestibulárních vaků a ampulárních krist, nervových vláken vestibulocochleárního nervu, mozkového kmene a subkortikálních center a kortikálních zón sluchového a vestibulárního analyzátoru. Patomorfologické změny se týkají také nereceptorových struktur bazilární membrány, prvků otolitu a ampulárního aparátu a cévního pásu kochley. Tyto změny způsobují trofické poruchy vnitřního ucha, stejně jako změny v aktivitě lokálního APUD systému, což v konečném důsledku vede k nevratným morfologickým změnám v receptorových a pomocných strukturách VNU.

Příznaky streptomycinové toxicko-degenerativní labyrintózy. Nejčastěji streptomycinová toxicko-degenerativní labyrintóza začíná postupným rozvojem vestibulárních poruch, které mohou trvat mnoho měsíců. Při úplném poškození jednoho z labyrintů se objevuje výrazný Menierovy syndrom, který se projevuje závratěmi, spontánním nystagmem, statickými a chůzními poruchami, nevolností, zvracením, hlukem v jednom nebo obou uších a ztrátou sluchu.

Vestibulární poruchy nakonec mizí v důsledku centrální kompenzace, zatímco poruchy sluchu přetrvávají. Streptomycin-toxicko-degenerativní labyrintóza je zpravidla bilaterální proces, takže vestibulární poruchy nejsou pacientem tolik zdůrazňovány jako poruchy sluchu. Největší poruchy sluchu se obvykle vyskytují při vysokých frekvencích SZ, seskupených kolem frekvence 4000 Hz. Spolu s vestibulárními a sluchovými příznaky se vyskytují i poruchy zraku.

Vestibulární poruchy se vyznačují nesystematickou povahou, o čemž svědčí nejasné poruchy ukazovacích a pochodových testů; spontánní nystagmus obvykle chybí nebo se vyskytuje pouze v prvních dnech intoxikace. Po vymizení spontánních vestibulárních reakcí je detekováno buď úplné bilaterální vypnutí vestibulárního aparátu, nebo v případě úspěšných provokačních testů je detekován Aubryho příznak „únavy“: vymizení rotačního nebo kalorického nystagmu po opakovaných provokačních testech.

Poruchy sluchu se objevují v různých časech, nejčastěji 1-2 měsíce po zahájení léčby, ale mohou se objevit mnohem dříve nebo 2-3 měsíce po ukončení léčby. Kochleární poruchy jsou zpravidla bilaterální a symetrické. FUNG je neustále přítomna, tinnitus je podle různých autorů pozorován v 10-20 % případů.

Prognóza funkce vnitřního ucha je určena výše uvedenými rizikovými faktory. Vestibulární funkce se postupně normalizuje díky zachovaným receptorům a centrální kompenzaci. Porucha sluchu je obvykle nevratná. Pouze ve vzácných případech ji lze obnovit do normálu, pokud je léčba streptomycinem ukončena v nejranějším stádiu streptomycinové toxicko-degenerativní labyrintózy a je k dispozici vhodná farmakoterapie. U těžších stupňů ztráty sluchu je možné zastavit progresi poruchy pouze okamžitým ukončením léčby streptomycinem a intenzivní farmakoterapií, jinak může docházet k progresi i po vysazení léku.

Léčba streptomycinové toxicko-degenerativní labyrintózy. Při léčbě streptomycinem je nutné sledovat sluchové a vestibulární funkce. Výskyt tinnitu, ztráty sluchu a závratí slouží jako indikace k ukončení této léčby a předepsání komplexní léčby (pantokrin, pantogam, další neurotropní léky, antihypoxancia, glukóza, kyselina askorbová, vitamíny skupiny B). S progresí ztráty sluchu je možné použít metody extrakorporální terapie (plazmaferéza) a také HBO. Pokud je nutné léčbu streptomycinem obnovit, jeho dávka se sníží na terapeuticky účinnou hodnotu a používá se společně s pantothenátem sodným, což snižuje riziko streptomycinové toxicko-degenerativní labyrintózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]