Středomořský lymfom tenkého střeva: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

V případech výrazné dysplazie lymfoidní tkáně a maligních lymfomů s plazmocytární diferenciací se často pozorují monoklonální gamapatie. V tomto případě povaha gamapatií zpravidla odpovídá sekreci plazmatických buněk oblasti, ve které se lymfom vyvíjí.

Mezi paraproteinemickými hemoblastózami, které selektivně postihují tenké střevo, je nejčastější Seligmannův lymfom, který popsal se spoluautory v roce 1968. Názvy tohoto onemocnění, které se nacházejí v literatuře, charakterizují jeho heterogenní příznaky: „Seligmannův lymfom“, „střevní forma těžkého onemocnění s řetězcem A“, „primární lymfom horní části tenkého střeva“, „blízkovýchodní lymfom“, „středomořský lymfom“; podle nomenklatury WHO – „imunoproliferativní onemocnění tenkého střeva“.

Navzdory podrobnému popisu případů s jedinečným klinickým a morfologickým obrazem neexistují v literatuře ustálené názory na etiologii a patogenezi tohoto lymfomu. Existující hypotézy jsou založeny na možné roli dlouhodobé lokální antigenní stimulace tenkého střeva mikroorganismy v oblastech s vysokým výskytem střevních infekcí, dále na genetické predispozici pacientů, vlivu onkogenního viru podobné struktury genu, který řídí syntézu IgA.

Toto onemocnění se vyskytuje hlavně ve 2. a 3. dekádě života, u mužů - 1,7krát častěji než u žen.

Patologie je založena na primární dezorganizaci v systému lymfocytopoézy B-buněk s charakteristickou nadměrnou infiltrací sliznice tenkého střeva (méně často orgánů, kde se také syntetizuje IgA - nosohltan, průdušky) buňkami, ve kterých je stanoven patologický imunoglobulin. Porušení syntézy proteinů se projevuje úplnou absencí lehkých a- a beta řetězců imunoglobulinu ve struktuře molekuly a tvorbou defektních těžkých a-řetězců, kterým chybí Fd fragment. Podobné změny jsou zaznamenány i v regionálních lymfatických uzlinách. Pouze 10-25 % popsaných lymfomů se vyskytuje s výskytem monoklonální složky IgA v krvi. Tato vlastnost nám umožňuje považovat toto onemocnění za jednu ze tří imunochemických variant onemocnění těžkých řetězců: a-řetězce (Seligmann), mnohem méně časté onemocnění y-řetězců (Franklin) a ft-řetězců (Forte).

V první fázi převládají příznaky zhoršené absorpce. Pacienti si stěžují na řídkou stolici 10–15krát denně, bolesti břicha, nevolnost, zvracení, tyto příznaky zaznamenávají již několik měsíců před vyhledáním lékařské pomoci. Kůže je bledá, mírně šupinatá, přítomna je akrocyanóza a silná vyčerpanost. Deficit tělesné hmotnosti je 13–27 kg. V některých případech jsou mírně zvětšené krční, axilární a tříselné lymfatické uzliny. Játra nejsou zvětšena. V ojedinělých pozorováních je do procesu zapojena i slezina s jejím mírným zvětšením. Palpace odhaluje bolest ve všech částech břicha, zejména kolem pupku. Břicho je nafouklé, pod paží je pocit „těsta“. Slepé střevo je oteklé plyny, slyší se krčení a šplouchání. Stolice je tekutá, tmavě zelená, až 2500 g za den. V periferní krvi - středně těžká anémie, trombocytopenie až 9x10 ¹¹ /l, počet leukocytů se pohybuje v rozmezí (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) v závislosti na doprovodném zánětu. ESR je zrychlena na 25-54 mm/h. Množství celkové bílkoviny je od 24,5 do 59,6 g/l; albuminy - 40-45 %; globuliny: a1 - 3-4,5 %, a2 - 12,3-22 %, beta - 15-16,7 %, y - 15-22,2 %; draslík v krvi - 2,5-3,7; sodík - 120-126 mmol/l. V imunologickém vyšetření lymfocytů periferní krve - mírný pokles počtu T-lymfocytů a zvýšení B-lymfocytů.

Při rentgenovém vyšetření jsou na pozadí rozšířených záhybů sliznice jejuna viditelné rozptýlené mnohočetné nejasné, místy splývající kulaté a oválné výplňové defekty o průměru 0,5-0,8 cm, vytvářející nodulární reliéf. Místy může být střevo křečovitě stažené, zvětšené regionální lymfatické uzliny mohou tvořit drobné prohlubně ve střevní stěně.

Při endoskopickém vyšetření je sliznice dvanáctníku a počátečních částí jejuna řídká a červenošedá.

Při stanovení imunoglobulinů metodou radiální imunodifuze lze detekovat pokles IgG a IgM a významný vzestup IgA až do 4400 x 10³ ^IU /l), avšak studie s monospecifickým sérem proti IgA bude indikovat mírné množství normálního IgA a významné množství jeho defektních monomerů - těžkých řetězců, které mohou být heterogenní v elektroforetické mobilitě a molekulové hmotnosti. Volné α-řetězce, stejně jako jejich sloučeniny, lze stanovit v obsahu dvanáctníku, slinách, stolici a moči.

Histologické vyšetření biopsie sliznice tenkého střeva odhaluje vyhlazení klků, kompresi krypt, infiltraci vlastní vrstvy buňkami různého stupně plazmatizace, místy zralými plazmatickými buňkami, místy v infiltrátu se nacházejí buňky bez zřetelných známek diferenciace, v jejichž cytoplazmě se nacházejí krystaloidní inkluze, jejichž povaha není určena. Změny v lymfatických uzlinách mohou být značně rozmanité: v počáteční fázi obraz reaktivní hyperplazie lymfoidní tkáně se zvýšeným počtem plazmatických buněk, později, při opakovaných biopsiích, se vzor folikulů ztrácí, mezi malými lymfocyty začínají převládat imunoblasty, což na pozadí proliferace kapilár parakortikálních zón vytváří obraz připomínající angioimunoblastickou lymfadenopatii. Charakteristickým znakem této varianty lymfomu je přítomnost specifických buněčných forem mezi lymfocyty, plazmoblasty a imunoblasty, někdy připomínajících buňky Pirogova-Langhansa, Sezaryho a Berezovského-Sternberga, což v některých případech vede k chybné diagnóze lymfogranulomatózy nebo retikulosarkomu. Převaha imunoblastů se zjevnými známkami jaderné atypie naznačuje vývoj imunoblastického lymfosarkomu. Ve sliznici tenkého střeva a lymfatických uzlin jsou také stanoveny mezibuněčné amorfní nebo krystaloidní inkluze charakteristické pro onemocnění těžkých řetězců, vnímající a nevnímající hematoxylin, s pozitivní PAS reakcí.

Léčba izolovaných forem lymfomu tenkého střeva zahrnuje excizi segmentu postiženého nádorem v rámci zdravých tkání. Dostupné zkušenosti s léčbou tohoto onemocnění však naznačují významný terapeutický účinek dlouhodobého užívání tetracyklinu po dobu až 1 roku nebo déle. Pokud je léčba zahájena v I. stádiu onemocnění, lze dosáhnout remise v průběhu několika let. Mechanismus tohoto účinku zůstává nejasný. Dále se doporučuje kombinace vinkristinu, cyklofosfamidu a prednisolonu s nimi. Dlouhodobé užívání samotných glukokortikoidů remisi nezpůsobuje.

Pokud onemocnění postupuje do II. stádia „blastu“, kdy se infiltrace střevní stěny lymfosarkomovými buňkami rozšíří do všech vrstev, zvyšuje se riziko perforace střevní stěny a peritonitidy. Generalizace nádoru do periferních lymfatických uzlin diktuje potřebu přístupu k léčbě podle schémat určených pro vysoce maligní lymfomy.

Průběh onemocnění je doprovázen výraznými degenerativními změnami vnitřních orgánů, které přispívají k rozvoji infekčních komplikací (abscesující pneumonie, zánět mozkových membrán, hemoragický syndrom), které jsou příčinami smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]