Sepse po porodu

Sepse po porodu nemůže být považována za výsledek přímé působení mikroorganismu na makro-organismu, je důsledkem důležitých poruch imunitního systému, které jsou fáze nadměrnou aktivací stavu ( „gipervospaleniya fáze“) ve svém vývoji na stav imunodeficitu ( „immunnoparalicha fáze“). Imunitní systém těla je aktivní účastníkem autodestruktivního procesu. Velmi často neexistuje žádná septikémie (přítomnost mikrobů v krvi). Americká asociace anesteziologů v roce 1992 navrhla následující klasifikaci septických stavů, kterou uznává většina vědců.

Syndrom systémové zánětlivé reakce se projevuje dvěma nebo více příznaky:

1. tělesná teplota nad 38 ° C nebo pod 36 ° C;
2. Srdeční frekvence vyšší než 90 v 1 min;
3. respirační rychlost je vyšší než 20 za 1 min., Raco _{2 je} nižší než 32 mm Hg. Str.
4. počet leukocytů je vyšší než 12x10 ⁹ / l nebo méně 4x10 ⁹ / l, nezralé formy tvoří více než 10%.

Sepsa po porodu je systémová odezva na spolehlivě zjištěnou infekci, protože neexistují jiné možné příčiny podobných změn charakteristických pro SIRS. Zobrazuje stejné klinické příznaky jako SIRS.

Závažná sepse - jde o sepse po porodu, která je charakterizována poruchou funkce orgánů, hypoperfuzí tkáně, arteriální hypotenzí. Možná acidóza, oligurie, poruchy vědomí. Při rozvoji závažné sepse jsou přidány následující příznaky:

• Trombocytopenie je méně než 100 tisíc litrů, což nelze vysvětlit jinými příčinami;
• zvýšení hladiny procalcitoninu o více než 6 ng / ml (A);
• pozitivní krevní kultura pro detekci cirkulujících mikroorganismů (A);
• pozitivní endotoxinový test (B).

Septický šok je definován jako závažná sepse s arteriální hypotenzí, která se rozvíjí i přes adekvátní infúzní terapii. Diagnóza je stanovena, pokud jsou k dispozici následující klinické a laboratorní ukazatele:

• arteriální hypotenze (systolický tlak menší než 90 mm Hg nebo pokles o více než 40 mm Hg oproti výchozí hodnotě); -
• zhoršené vědomí;
• oliguria (diuréza menší než 30 ml / h);
• hypoxemie (PaO ₂ méně než 75 mm Hg při dýchání atmosférického vzduchu);
• SaO2 _je menší než 90%;
• zvýšení hladiny laktátu o více než 1,6 mmol / l;
• petechiální vyrážka, nekróza oblasti kůže.

Syndrom selhání více orgánů - přítomnost akutního poškození orgánů a systémů.

Diagnostika sepsy po porodu

Pro diagnostiku klinických forem sepse je třeba v puerperách užívat následující opatření s jakoukoliv formou infekce po porodu:

• sledování: krevní tlak, srdeční frekvence, centrální žilní tlak, leukocyty a krve;
• počítání rychlosti dýchání, odhad hladiny krevních plynů, SaO ₂;
• hodinová kontrola diurézy,
• měření rektální tělesné teploty alespoň 4krát denně pro srovnání s tělesnou teplotou v oblasti páteře;
• výsev moči, krve, exkrece z cervikálního kanálu;
• stanovení acidobazického stavu krve a saturace tkání pomocí kyslíku;
• počítání počtu krevních destiček a stanovení hladiny fibrinogenu a fibrinových monomerů;
• EKG, ultrazvuk orgánů břišní dutiny a rentgenové vyšetření orgánů hrudní dutiny.

[1], [2], [3],

Léčba sepse po porodu

Základní principy léčby:

1. Hospitalizace v jednotce intenzivní péče.
2. Korekce hemodynamických poruch pomocí inotropní terapie a odpovídající infuzní podpory.

Posouzení krevního tlaku, pulzního krevního tlaku, CVP, srdeční frekvence, diurézy určuje množství infuzní terapie. Stanovení CVP v dynamice umožňuje řídit infuzi koloidních a krystaloidních roztoků odhadem objemů vstřikovaných a ztracených tekutin a krevních přípravků.

Pro infuzi se používají deriváty hydroxyethylškrobu (refortan, voluven, stabilazol) a krystaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringerův roztok) v poměru 1: 2. Pro účely korekce hypoproteinemie je předepsáno pouze 20-25% roztoku albuminu. Použití 5% albuminů v kritických podmínkách zvyšuje riziko úmrtí (A).

Při infúzní terapii je zapotřebí zahrnout čerstvou zmrazenou plazmu 600-1000 ml kvůli přítomnosti antitrombinu (B).

Použití glukózy je neúčinné (B), protože její použití u pacientů s kritickými stavy zvyšuje produkci laktátu a CO ₂, zvyšuje ischemické poškození mozku a dalších tkání. Infúze glukózy se používá pouze v případech hypoglykemie a hypernatrémie,

3. Inotropická podpora se používá, pokud CVP zůstane nízká. Dopamin se podává v dávce 5-10 μg / (kg-min) (maximálně do 20 μg / (kg-min)) nebo dobutaminu 5 až 20 μg / (kg-min). V nepřítomnosti stabilního zvýšení krevního tlaku norepinefrinu tartrátu se podává 0,1-0,5 mg / kg (M), při současném snížení dopaminu dávky až 2,4 mg / (kg-m) (A). Současné podávání naloxonu na 2 mg, které způsobuje zvýšení krevního tlaku (A). V případě nedostatečných komplex hemodynamické terapie je možné použít kortikosteroidy (hydrokortison 2000 mg / den) (C), s H ₂ -blokátory (ranitidin, famotidin) (B).
4. Podporujte přiměřenou ventilaci a výměnu plynu. Indikace pro mechanické větrání jsou: PaO ₂, menší než 60 mm. . St, Razo ₂ více než 50 mm. . Art. Nebo méně než 25 mm. . PaO _{2 je} menší než 85%, respirační rychlost je více než 40 za 1 min.
5. Normalizace funkce střev a časná enterální výživa.
6. Včasná korekce metabolismu při konstantní laboratorní kontrole.

Antibakteriální léčba poporodní sepsy

Rozhodujícím faktorem je racionální výběr antimikrobiálních látek, zejména antibiotik. Bohužel, cílené antibiotické terapie je možné, v nejlepším případě, ne dříve než 48 hodin. Čekání identifikační použít empirické antibiotické léčby, s ohledem na povahu primární místě infekce, funkčního stavu jater, ledvin, imunitního systému pacienta.

Současné trendy antibakteriální terapie hnisavé septický infekce zahrnují použití baktericidních antibiotik a ne bakteriostatické, použití méně toxických analogů (např nových generací aminoglykosidy nebo jejich nahrazení fluorochinolony), v kombinaci antibiotikum výměna stejně účinné monoantibiotikoterapiey, nahradí immunopodavlyayushih antibiotika imunostimulační, pomocí adekvátní dávky a režimy podávání.

Na potřebě základě inhibice růstu všech předpokládá spektrum budiče porodnické infekce (gram-negativní a gram-pozitivní, aerobní a anaerobní), s empirickou antimikrobiální terapie použít obvod kombinovaný trojitý antimikrobiální terapie (např., polosyntetické penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglykosidy + imidazolinu), dvojitý antibiotikum (např. Clindamycin + aminoglykosidy) monoantibiotikoterapii (cefalosporiny III generace, karbapenemy, ureidopenitsilliny, aminopeniciliny et al.).

Triple antimikrobiální terapie i když poměrně aktivní spektru patogenů, ale použití velkého množství léků poskytuje dodatečnou zátěž orgánů a systémů a zvyšující se počet vedlejších účinků léků zvýšené antibiotikum. Tato terapie zahrnuje časté používání antibiotik skupiny lolusinteticheskih peniciliny (ampicilin, oxacilin) nebo cefalosporiny generace I-II (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), které jsou nejúčinnější proti gram-pozitivních aerobních patogenů (stafylokoků) jsou méně účinné v gram-negativních aerobních patogenů, nemají žádný vliv na Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) a anaerobní bakterie. Účinnost takového komplexu umocňuje cílových aminoglykosidy (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), vysoce výkonné proti gram-negativních aerobních bakterií (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Vysoká účinnost proti anaeroby včetně Bacteroides, vyznačující se tím přípravky imidazolu (metronidazol, tinidazol, ornidazol). V souvislosti s výše uvedeným, oblíbený triple antibiotikoteraiii režim v závažných onemocnění septiků nemůže být považována za racionální.

Duální antibiotika nejčastěji zahrnující podávání léčiv z linkosamidy (klindamycin), které mají široké spektrum proti anaerobním bakteriím a aerobní gram-pozitivní a gram-negativní ovlivnění mikroflóru dále jmenovaných aminoglykosidy. Kombinace cefalosporinů třetí generace s imidazolem, beta-laktamovými antibiotiky a aminoglykosidy jsou také navržena.

Monoantibiotikoterapiya přípravky mohou být prováděny, spektra účinku krycí gram-negativních a gram-pozitivních aerobních a anaerobních bakterií: cefalosporiny III generace (pamatovat velké uvolňování endotoxinů), karbapenemy. Při závažné sepse jsou nejvhodnějšími léky karbapenemy (imipenem + cilastin sodný, meropsenem).

Vzhledem k nejnovějším vědeckým úspěchům v oblasti studia patogeneze sepsy a SIRS. Zejména klinický význam uvolňování endotoxinu (LPS), který je vyvolán antibiotiky. Tvorba endotoxinu vyvolaná antibiotiky se zvyšuje v následujícím pořadí: karbapenemy jsou nejméně; aminoglykosidy, fluorochinolony, cefalosporiny - především.

Antimikrobiální léky jsou v antimikrobiální terapii povinné.

7. Vyhodnocení patofyziologických a pathobiochemical deregulace, které mohou být přiděleny v těchto syndromů: ledviny, játra, různými verzemi kardiovaskulární a respirační selhání, DIC, porušování mikrotsirkulyathii, dysfunkci zažívacího traktu s příznaky přemístění bakteriální flóry v lymfatickém systému, a pak v systémová cirkulace s vývojem vícenásobné syndromu orgánové dysfunkce. Pathobiochemical deregulace zjevné porušení vodní bilance elektrolytů a acidobazická, a další. Každý z syndromů vyžaduje vlastní přístup, individuální použití určitých metod a prostředků, které pokrývají všechny části na jednotce intenzivní péče.
8. Zlepšení mikrocirkulace (použití pentoxifylinu nebo dipyridamolu). Použití pentoxifylinu (trentala) zlepšuje mikrocirkulaci a krevní reologii, má vasodilatační účinek a zlepšuje přívod kyslíku do tkání, což je důležité pro zabránění spalovací motor a multiorgánové nedosgatnosti.
9. terapie Antimediatornaya. Vzhledem k zásadní roli v rozvoji SIRS masivní uvolnění zánětlivých mediátorů (cytokinů) v krevním řečišti, využití antimediatornoy terapie je racionální. Tyto metody jsou na fázi brzlíku vývoje, i když některé jsou vhodné pro klinické použití: antioxidanty (vitamin E, N-acetylcystein, glutathion), kortikosteroidy (dexamethason), lizofilin inhibitory fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifylin) a adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenosin a a-blokátory. V posledních letech, zvláštní význam je příprava „Drotrekogin alfa» (Drotrekogin alfa) - rekombinantní lidský aktivovaný protein C.

Je to nový lék určený pouze k léčbě těžkých forem sepsy a selhání více orgánů. Aktivovaný protein C je endogenní protein, který podporuje fibrinolýzu, inhibuje hlasitost a také má protizánětlivé vlastnosti. Stupeň léčby, který byl ve Spojeném království používán od roku 2004, je drotrekotin-alfa 24 μg / kg po dobu 96 hodin.

[4], [5], [6], [7]

Chirurgická léčba sepse po porodu s odstraněním zaměření infekce

Indikace pro laparotomii a extirpaci dělohy s děložními trubičkami jsou:

1. absence účinku z intenzivní péče (24 hodin);
2. endometriometritida, která není přístupná konzervativnímu léčení (24-48 hodin);
3. děložní krvácení, které nelze léčit jinými způsoby a ohrožuje život pacienta;
4. hnisavé útvary v příměsí dělohy při vývoji SIRS;
5. vývoj SIRS způsobený přítomností placentálních reziduí v děloze (potvrzeno ultrazvukem).

Extrakorporální čištění krve (detoxikace) je slibným směrem při korekci homeostatických poruch v těžkých případech. Za tímto účelem platí: hemodialýza, ultrafiltrace, hemofiltrace, hemodiafiltrace, plazmaferéza.