Sepse po porodu

Poporodní sepsi nelze považovat za výsledek přímého působení mikroorganismu na makroorganismus; je důsledkem důležitých poruch imunitního systému, které ve svém vývoji procházejí fázemi od stavu nadměrné aktivace („fáze hyperinflamace“) až po stav imunodeficience („fáze imunoparalýzy“). Imunitní systém těla se aktivně podílí na autodestruktivním procesu. Velmi často chybí sepse (přítomnost mikrobů v krvi). V roce 1992 Americká asociace anesteziologů navrhla následující klasifikaci septických stavů, kterou uznává většina vědců.

Syndrom systémové zánětlivé reakce se projevuje dvěma nebo více příznaky:

1. tělesná teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
2. Tepová frekvence nad 90 tepů za minutu;
3. dechová frekvence více než 20 za 1 minutu, PaCO2 _pod 32 mm Hg;
4. počet leukocytů je více než 12x10 ⁹ /l nebo méně než 4x10 ⁹ /l, nezralé formy jsou více než 10 %.

Poporodní sepse je systémová reakce na spolehlivě identifikovanou infekci při absenci jiných možných příčin takových změn charakteristických pro SIRS. Projevuje se stejnými klinickými příznaky jako SIRS.

Těžká sepse je sepse po porodu, která se vyznačuje dysfunkcí orgánů, hypoperfuzí tkání a arteriální hypotenzí. Možná je acidóza, oligurie a poruchy vědomí. S rozvojem těžké sepse se přidávají následující příznaky:

• trombocytopenie menší než 100 tisíc litrů, kterou nelze vysvětlit jinými důvody;
• zvýšení hladiny prokalcitoninu nad 6 ng/ml (A);
• pozitivní hemokultura na cirkulující mikroorganismy (A);
• pozitivní endotoxinový test (B).

Septický šok je definován jako těžká sepse s arteriální hypotenzí, která se rozvíjí i přes adekvátní infuzní terapii. Diagnóza je stanovena, pokud jsou výše uvedené klinické a laboratorní ukazatele doprovázeny:

• arteriální hypotenze (systolický tlak nižší než 90 mm Hg nebo pokles o více než 40 mm Hg od počáteční hladiny);
• porucha vědomí;
• oligurie (diuréza méně než 30 ml/h);
• hypoxémie (PaO2 _méně než 75 mm Hg při dýchání atmosférického vzduchu);
• SaO2 méně _než 90 %;
• zvýšení hladiny laktátu nad 1,6 mmol/l;
• petechiální vyrážka, nekróza kožní oblasti.

Syndrom víceorgánového selhání je přítomnost akutní dysfunkce orgánů a systémů.

Diagnóza sepse po porodu

Pro diagnostiku klinických forem sepse je nutné u rodících žen s jakoukoli formou poporodní infekce provést následující opatření:

• monitorování: krevního tlaku, srdeční frekvence, centrálního žilního tlaku, leukocytů a krevního obrazu;
• počítání dechové frekvence, hodnocení hladiny krevních plynů, _SaO2;
• hodinové sledování diurézy,
• měření tělesné teploty v konečníku nejméně 4krát denně za účelem porovnání s tělesnou teplotou v axilárních oblastech;
• kultivace moči, krve a cervikálního sekretu;
• stanovení acidobazické rovnováhy krve a saturace tkání kyslíkem;
• počet krevních destiček a stanovení hladin fibrinogenu a fibrinmonomeru;
• EKG, ultrazvuk břišních orgánů a rentgenové vyšetření hrudních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba sepse po porodu

Základní principy léčebných opatření:

1. Hospitalizace na jednotce intenzivní péče.
2. Korekce hemodynamických poruch inotropní terapií a adekvátní infuzní podporou.

Stanovením arteriálního tlaku, pulzního arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku, srdeční frekvence a diurézy se stanoví objem infuzní terapie. Stanovení centrálního žilního tlaku v dynamice umožňuje řídit infuzi koloidních a krystaloidních roztoků s posouzením objemů podaných a ztracených tekutin a krevních produktů.

V infuzi se používají deriváty hydroxyethylškrobu (refortan, voluven, stabilol) a krystaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringerův roztok) v poměru 1:2. K úpravě hypoproteinémie se předepisuje pouze 20–25% roztok albuminu. Použití 5% albuminu v kritických stavech zvyšuje riziko úmrtí (A).

Do infuzní terapie by měla být zahrnuta čerstvě zmrazená plazma (600-1000 ml) kvůli přítomnosti antitrombinu (B) v ní.

Použití glukózy je nevhodné (B), protože její podávání pacientům v kritických stavech zvyšuje produkci laktátu a CO2 _, zvyšuje ischemické poškození mozku a dalších tkání. Infuze glukózy se používá pouze v případech hypoglykémie a hypernatrémie.

3. Pokud CVP zůstává nízký, používá se inotropní podpora. Dopamin se podává v dávce 5-10 mcg/(kg-min) (maximálně do 20 mcg/(kg-min)) nebo dobutamin 5-20 mcg/(kg-min). Při absenci přetrvávajícího zvýšení krevního tlaku se podává norepinefrin hydrotartarát 0,1-0,5 mg/(kg-min) a současně se dávka dopaminu snižuje na 2-4 mcg/(kg-min) (A). Současné podávání naloxonu až do 2 mg je odůvodněné, což způsobuje zvýšení krevního tlaku (A). V případě neúčinné komplexní hemodynamické terapie lze _použít glukokortikosteroidy (hydrokortizon 2000 mg/den) (C) spolu s H2-blokátory (ranitidin, famotidin) (B).
4. Udržování dostatečné ventilace a výměny plynů. Indikace pro mechanickou ventilaci jsou: PaO2 _menší než 60 mm Hg, PaCO2 _větší než 50 mm Hg nebo menší než 25 mm Hg, PaO2 _menší než 85 %, dechová frekvence vyšší než 40 za 1 minutu.
5. Normalizace funkce střev a včasná enterální výživa.
6. Včasná korekce metabolismu za neustálého laboratorního sledování.

Antibakteriální léčba poporodní sepse

Rozhodujícím faktorem je racionální volba antimikrobiálních látek, zejména antibiotik. Cílená antibakteriální terapie je bohužel v nejlepším případě možná nejdříve po 48 hodinách. Během čekání na identifikaci se používá empirická antibiotická terapie s přihlédnutím k povaze primárního zdroje infekce, funkčnímu stavu jater, ledvin a imunitního systému pacienta.

Současné trendy v antibakteriální terapii hnisavě-septických infekcí zahrnují použití baktericidních antibiotik namísto bakteriostatických, použití méně toxických analogů (například nové generace aminoglykosidů nebo jejich nahrazení fluorochinolony), nahrazení kombinované antibiotické terapie stejně účinnou monoantibiotickou terapií, nahrazení imunosupresivních antibiotik imunostimulačními a použití adekvátních dávek a režimů podávání.

Na základě potřeby potlačit růst celého předpokládaného spektra patogenů porodnické infekce (gramnegativní a grampozitivní aerobní a anaerobní bakterie) se v empirické antimikrobiální terapii využívají kombinované trojité antimikrobiální terapeutické režimy (např. polosyntetické peniciliny, cefalosporiny + aminoglykosidy + imidazolin), duální antibiotická terapie (např. klindamycin + aminoglykosidy), monoantibiotická terapie (cefalosporiny třetí generace, karbapenemy, ureidopeniciliny, aminopeniciliny atd.).

Trojitá antimikrobiální terapie, ačkoli je účinná proti řadě patogenů, představuje dodatečnou zátěž pro orgány a systémy v důsledku užívání velkého počtu léků a vedlejší účinky antibiotické terapie se zvyšují se zvyšujícím se počtem používaných léků. Taková terapie zahrnuje časté podávání antibiotik ze skupiny nízkosyntetických penicilinů (ampicilin, oxacilin) nebo cefalosporinů první a druhé generace (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), které jsou nejúčinnější proti grampozitivním aerobním patogenům (stafylokoky), méně účinné proti gramnegativním aerobním patogenům a nepůsobí na pseudomonády (Pseudomonas aeruginosa) a anaeroby. Účinnost takového komplexu se zvyšuje předepsáním aminoglykosidů (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), které jsou vysoce účinné proti gramnegativním aerobním bakteriím (enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa). Léky skupiny imidazolů (metronidazol, ornidazol, tinidazol) jsou vysoce účinné proti anaerobům, včetně bakteroidů. V souvislosti s výše uvedeným nelze považovat za racionální oblíbený trojitý antibiotický režim pro těžká hnisavě-septická onemocnění.

Duální antibiotická terapie nejčastěji zahrnuje užívání léků ze skupiny linkosamidů (klindamycin), které mají široké spektrum účinku proti anaerobním bakteriím a grampozitivním aerobům, a k ovlivnění gramnegativní mikroflóry se navíc předepisují aminoglykosidy. Byly také navrženy kombinace cefalosporinů třetí generace s imidazoly, beta-laktamových antibiotik s aminoglykosidy.

Monoantibiotická terapie může být prováděna léky, jejichž spektrum účinku zahrnuje gramnegativní i grampozitivní aerobní a anaeroby: cefalosporiny třetí generace (je třeba pamatovat na velké uvolňování endotoxinů), karbapenemy. V těžkých případech sepse jsou nejpřijatelnějšími léky karbapenemové skupiny (imipenem + cilastin sodný, meropsnem).

S ohledem na nejnovější vědecké poznatky v oblasti studia patogeneze sepse a SIRS je zvláště důležité se zaměřit na klinický význam uvolňování endotoxinu (LPS), které je indukováno antibiotiky. Tvorba endotoxinu indukovaná antibiotiky se zvyšuje v tomto pořadí: karbapenemy - nejméně; aminoglykosidy, fluorochinolony, cefalosporiny - nejvíce.

Antikandidozy jsou v antimikrobiální terapii povinné.

7. Hodnocení patofyziologických a patobiochemických deregulací, které lze rozlišit na následující syndromy: renální, jaterní, různé typy kardiovaskulárního a respiračního selhání, DIC syndrom, poruchy mikrocirkulace, gastrointestinální dysfunkce s translokací bakteriální flóry do lymfatického systému a následně do systémového krevního oběhu s rozvojem syndromu multiorgánového selhání. Patobiochemické deregulace se projevují poruchami vodně-elektrolytické rovnováhy a acidobazické rovnováhy atd. Každý syndrom vyžaduje svůj vlastní přístup, individuální aplikaci určitých metod a prostředků, které pokrývají všechny úseky intenzivní péče.
8. Zlepšení mikrocirkulace (použití pentoxifylinu nebo dipyridamolu). Použití pentoxifylinu (trentalu) zlepšuje mikrocirkulaci a reologické vlastnosti krve, má vazodilatační účinek a zlepšuje zásobení tkání kyslíkem, což je důležité v prevenci DIC a polyorgánového selhání.
9. Antimediátorová terapie. Vzhledem k rozhodující roli masivního uvolňování zánětlivých mediátorů (cytokinů) do cévního řečiště při rozvoji SIRS je racionální použití antimediátorové terapie. Tyto metody jsou ve fázi vývoje brzlíku, ačkoli některé jsou doporučovány pro klinické použití: antioxidanty (vitamin E, N-acetylcystein, glutathion), kortikosteroidy (dexamethason), lysofilin, inhibitory fosfodiesterázy (amrinon, milrinon, pentoxifylin) a adenosindeamináza (dipyridamol), adenosin a alfa-blokátory. V posledních letech získal zvláštní význam lék "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinantní lidský aktivovaný protein C.

Jedná se o nový lék určený pouze k léčbě těžké sepse a víceorgánového selhání. Aktivovaný protein C je endogenní protein, který podporuje fibrinolýzu, inhibuje trombózu a má protizánětlivé vlastnosti. Standardní léčbou používanou ve Spojeném království od roku 2004 je drotrekotin alfa 24 mcg/kg po dobu 96 hodin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická léčba sepse po porodu s odstraněním zdroje infekce

Indikace pro laparotomii a exstirpaci dělohy s vejcovody jsou:

1. nedostatek účinku intenzivní terapie (24 hodin);
2. endometritida, která nereaguje na konzervativní léčbu (24-48 hodin);
3. děložní krvácení, které nereaguje na léčbu jinými metodami a ohrožuje život pacientky;
4. hnisavé formace v děložních přívěscích s rozvojem SIRS;
5. rozvoj SIRS způsobený přítomností zbytků placenty v děloze (potvrzeno ultrazvukem).

Mimotělní čištění (detoxikace) krve je slibným směrem v korekci poruch homeostázy v těžkých případech. K tomuto účelu se používají: hemodialýza, ultrafiltrace, hemofiltrace, hemodiafiltrace, plazmaferéza.