Sekundární hypogonadismus

Sekundární hypogonadismus neboli hypogonadotropní hypogonadismus se nejčastěji vyskytuje v důsledku primárního deficitu gonadotropních hormonů, který může být kombinován s deficitem dalších hypofyzárních tropních hormonů. U izolovaného deficitu gonadotropních hormonů jsou hlavní klinické příznaky způsobeny nízkými hladinami androgenů, stejně jako v případě primárního hypogonadismu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny sekundární hypogonadismus

Nejčastějšími příčinami hypopituitarismu jsou nádory, cévní poruchy, zánětlivé procesy v hypofýze a hypotalamu, stejně jako operace hypofýzy a hypotalamu. Existují také vrozené formy sekundárního hypogonadismu s poruchami embryonálního vývoje hypofýzy. V plazmě těchto pacientů jsou zaznamenány nízké hladiny gonadotropinů (LH a FSH) a testosteronu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy sekundární hypogonadismus

Hypogonadotropní hypogonadismus je charakterizován zmenšením velikosti varlat v důsledku hypoplastických a atrofických změn v parenchymu orgánu. Semenné kanálky jsou zmenšené, postrádají lumen a jsou vystlány Sertoliho buňkami. Spermatogonie jsou vzácné. Spermatogeneze, pokud je pozorována, probíhá pouze do stádia spermatocytů prvního řádu. V intersticiu se nacházejí pouze prekurzory Leydigových buněk.

Závažnost symptomů hypogonadismu závisí na stupni hypofyzární insuficience a věku, ve kterém se onemocnění objeví.

Formuláře

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vrozený sekundární hypogonadismus

Kallmanův syndrom je charakterizován deficitem gonadotropinu (luteinizačního hormonu a FSH), hyposmií nebo anosmií (snížený nebo chybějící čich). Tito pacienti mají vrozenou vadu ve vývoji hypotalamu, která se projevuje deficitem hormonu uvolňujícího gonadotropin, což vede ke snížené produkci gonadotropinů hypofýzou a rozvoji sekundárního hypogonadotropního hypogonadismu. Doprovodná vada ve tvorbě čichových nervů způsobuje anosmii nebo hyposmii.

Klinicky se u těchto pacientů vyskytuje eunuchoidismus, který je někdy doprovázen kryptorchismem. Kromě toho se u nich vyskytují vady, jako je rozštěp rtu („zaječí pysk“) a patra („rozštěp patra“), hluchota, syndaktylie (šestiprstost) atd. Onemocnění je familiární, takže z anamnézy lze zjistit, že někteří členové rodiny mají nebo měli popsané vývojové vady. Karyotyp pacientů je 46.XY. Plazma má nízký obsah luteinizačního hormonu, FSH a testosteronu.

Léčba Kallmanova syndromu spočívá v dlouhodobém podávání choriového gonadotropinu nebo jeho analogů (profasi, pregnyl, choriogonin atd.) v dávce 1500-2000 U 2-3krát týdně intramuskulárně - měsíční kúry s měsíčními přestávkami. V případě těžké testikulární hypoplazie se spolu s choriovým gonadotropinem podávají také androgeny: injekce sustanonu-250 (nebo omnadrenu-250) v dávce 1 ml jednou měsíčně nebo testenatu 10% v dávce 1 ml každých 10 dní po dobu jednoho roku. Pokud je hladina testosteronu v krvi pacienta v důsledku léčby samotným gonadotropinem dostatečná, je možná léčba samotným choriovým gonadotropinem (nebo jeho analogy).

Vede k rozvoji sekundárních pohlavních znaků, zvětšení penisu a normalizaci kopulační funkce. Pro obnovení reprodukční funkce je možné použít gonadotropiny s větší folikulostimulační aktivitou: humegon, pergonal, neopergonal intramuskulárně v dávce 75 IU (v kombinaci s pregnylem nebo jiným analogem v dávce 1500 IU) 2–3krát týdně po dobu 3 měsíců. Další užívání těchto léků závisí na účinnosti léčby. Plodnost se někdy obnoví.

Izolovaný deficit luteinizačního hormonu se projevuje příznaky charakteristickými pro androgenní deficit. Hlavní roli ve vývoji této patologie hraje vrozený deficit produkce luteinizačního hormonu a snížená sekrece testosteronu. Snížení koncentrace fruktózy v ejakulátu pozorované u těchto pacientů, stejně jako snížení pohyblivosti spermií, jsou projevy androgenního deficitu.

Plazmatická hladina FSH ve většině případů zůstává v normálním rozmezí, což vysvětluje zachování všech fází spermatogeneze. Oligospermie pozorovaná u tohoto stavu je zřejmě spojena s nedostatkem androgenů. Pasqualini byl první, kdo takové pacienty zaznamenal v roce 1950. Měli jasně vyjádřený klinický obraz eunuchoidismu a zároveň uspokojivou spermatogenezi. Takové případy „fertility“ u pacientek s hypogonadismem byly nazývány „Pasqualiniho syndrom“ nebo „syndrom plodného eunucha“. Druhý případ je nešťastný, protože fertilita je ve většině případů narušena.

Příznaky závisí na závažnosti deficitu luteinizačního hormonu. Tento syndrom je charakterizován nedostatečným vývojem penisu, řídkým ochlupením na ohanbí, v podpaží a na obličeji, eunuchoidními tělesnými proporcemi a zhoršenou sexuální funkcí. Pacienti mají gynekomastii jen zřídka a netrpí kryptorchismem. Někdy se poradí s lékařem ohledně neplodnosti. Výsledky vyšetření ejakulátu jsou obvykle jednotné: malý objem, oligospermie, nízká pohyblivost spermií a prudký pokles obsahu fruktózy v semenné tekutině. Karyotyp 46.XY.

Léčba izolovaného deficitu luteinizačního hormonu se doporučuje choriovým gonadotropinem nebo jeho analogy (pregnyl, profazi atd.) v dávce 1500-2000 IU intramuskulárně 2krát týdně - měsíční kúry s měsíčními přestávkami po celé reprodukční období života. V důsledku léčby se obnovují jak kopulační, tak reprodukční funkce.

Maddockův syndrom je vzácné onemocnění vyplývající ze současného deficitu gonadotropní a adrenokortikotropní funkce hypofýzy. Projevuje se po pubertě. Nízké hladiny luteinizačního hormonu, FSH, ACTH a kortizolu v krvi. Nízké hladiny 17-OCS v moči. Po podání lidského choriového gonadotropinu se zvyšuje hladina testosteronu v plazmě. Tyreotropní funkce je zachována. Etiologie tohoto onemocnění není známa.

Příznaky. U pacientů se rozvíjí klinický obraz eunuchoidismu v kombinaci se známkami chronické adrenální insuficience centrálního původu, proto nedochází k hyperpigmentaci kůže a sliznic, což je typické pro sekundární hypokorticismus. Literatura obsahuje popisy ojedinělých případů této patologie.

Léčba těchto pacientů se provádí spolu s gonadotropiny podle obvyklého schématu: léky, které stimulují funkci kůry nadledvin (kortikotropiny), nebo pomocí substituční terapie glukokortikoidy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Získaný sekundární hypogonadismus

Tyto formy onemocnění se mohou vyvinout po infekčních a zánětlivých procesech v hypotalamo-hypofyzární oblasti. U pacientů, kteří prodělali tuberkulózní meningitidu, se tedy v některých případech objevují známky hypogonadismu, doprovázené ztrátou dalších funkcí hypofýzy (tyreotropní, somatotropní), někdy - polydipsií. Během rentgenového vyšetření lebky lze u některých pacientů detekovat inkluze petrifikací nad sella turcica - nepřímý příznak tuberkulózního procesu v hypotalamocké oblasti. Formy sekundárního hypogonadismu podléhají substituční terapii podle výše popsaného schématu. Kromě toho je těmto pacientům předepsána substituční terapie těmi hormony, jejichž nedostatek je v těle přítomen.

Adiposogenitální dystrofie

Za samostatné onemocnění jej lze považovat pouze tehdy, pokud se jeho příznaky objevily v dětství a příčinu onemocnění nebylo možné určit. Příznaky této patologie se mohou vyvinout s organickými lézemi hypotalamu nebo hypofýzy (nádor, neuroinfekce). Při zjišťování povahy procesu poškozujícího hypotalamus (zánět, nádor, poranění) by měla být obezita a hypogonadismus považovány za příznaky základního onemocnění.

Dysfunkce hypotalamu vede ke snížení gonadotropní funkce hypofýzy, což následně vede k rozvoji sekundárního hypogonadismu. Adiposogenitální dystrofie je nejčastěji zjištěna v prepubertálním věku (ve věku 10-12 let). Syndrom je charakterizován celkovou obezitou s ukládáním podkožního tuku podle „ženského typu“: v oblasti břicha, pánve, trupu, obličeje. U některých pacientů se vyskytuje falešná gynekomastie. Tělesné proporce jsou eunuchoidní (široká pánev, relativně dlouhé končetiny), kůže je bledá, ochlupení na obličeji, v podpaží a na stydké kosti chybí (nebo je velmi řídké). Penis a varlata jsou zmenšené, u některých pacientů je patrný kryptorchismus. Někdy se vyskytuje i diabetes insipidus.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba sekundární hypogonadismus

Léčba hypogonadismu u adiposogenitální dystrofie: injekce lidského choriového gonadotropinu nebo jeho analogů (pregnyl, profasi atd.) od 1500 do 3000 IU (v závislosti na závažnosti obezity) se používají 2krát týdně v měsíčních kúrách s měsíčními přestávkami. Pokud je účinek terapie gonadotropiny nedostatečný, lze současně předepsat injekce androgenů: sustanon-250 (nebo omnadren-250) 1 ml 1krát měsíčně nebo injekce 10% testerátu 1 ml každých 10 dní. Pokud má pacient poruchu funkce jater, je vhodné užívat perorální léky: andriol 1 kapsle 2-4krát denně. Je nutné přijmout opatření na snížení hmotnosti: nízkokalorická dieta, léky potlačující chuť k jídlu, cvičební terapie.