Ewingův sarkom

Ewingův sarkom je druhým nejčastějším kostním nádorem v dětství.

První zprávy o tomto nádoru patří Luckemu (1866) a Hildebrandtovi (1890), nicméně jako samostatnou nozologickou formu jej v roce 1921 identifikoval Ewing. Ačkoli autor navrhl nazývat jej „difuzní endoteliom“ a později „endoteliální myelom“, nozologie byla pojmenována po autorovi - Ewingův sarkom.

Co je Ewingův sarkom?

V současné době se uznává, že Ewingův sarkom je maligní nádor vyvíjející se v kostech a pocházející ze stromálních buněk kostní dřeně. Histologicky je jeho tkáň charakterizována malými buňkami s kulatými jádry, ale bez znatelných cytoplazmatických okrajů a jaderné konvexnosti. Klasifikace kostních nádorů WHO (1993) uvádí následující definici tohoto nádoru: „Maligní nádor s poměrně monomorfním histologickým obrazem, reprezentovaný hustě umístěnými malými buňkami s kulatým jádrem, se špatně rozlišitelnými obrysy cytoplazmy a nejasnými jadérky. V typických případech je nádorová tkáň rozdělena vláknitými vrstvami na pruhy a laloky nepravidelného tvaru. Hustá retikulinová struktura, tak charakteristická pro maligní lymfom, v nádoru chybí. Mitózy jsou vzácné. Obvykle se pozorují ložiska krvácení a nekrózy.“

Kód MKN-10

• C40. Zhoubný novotvar kostí a kloubních chrupavek končetin.
• C41. Zhoubný novotvar kosti a kloubní chrupavky jiných a blíže neurčených lokalizací.

Epidemiologie

Vrchol incidence nastává ve druhé dekádě života. Incidence u dětí mladších 15 let je 3,4 na 1 000 000 dětí. Chlapci onemocní o něco častěji. Průměrná roční incidence kolísá kolem 0,6 případů na 1 milion obyvatel. Tento nádor se vzácně vyskytuje u osob mladších 5 a starších 30 let, vrchol incidence nastává ve věku 10–15 let. Incidence chlapců a dívek je v poměru 1,5:1, přičemž rozdíl mezi incidencí chlapců a dívek je v mladší věkové skupině minimální a s věkem se zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny Ewingova sarkomu

Patogenetický zdroj nebyl dlouho stanoven, až do doby, kdy byl tento nádor klasifikován jako novotvar neznámého původu. Dlouho se věřilo, že Ewingův sarkom je kostní metastázou neuroblastomu s nezjištěným primárním ložiskem tohoto novotvaru.

Ewingův sarkom je úzce spojen s primitivními neuroektodermálními nádory. U těchto onemocnění jsou detekovány stejné chromozomální translokace t(ll;22) nebo t(21;22), stejně jako povrchový protein p30/32 mic2 (CD99). Diferenciálním kritériem je exprese neuronálních markerů (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). U Ewingova sarkomu není exprimován více než jeden marker, zatímco u primitivních neuroektodermálních nádorů jsou exprimovány dva nebo více.

S výše zmíněnými chromozomálními translokacemi se tvoří geny EWS/FL11 a EWS/ERG – markery reziduálního onemocnění.

Histologicky je Ewingův sarkom reprezentován malými kulatými anaplastickými buňkami s intraplazmatickými depozity glykogenu. Imunohistochemicky je detekován mezenchymální marker (vimentin) a v některých případech i neuronální markery (NSE, S100 atd.).

Léze u Ewingova sarkomu je nejčastěji lokalizována v oblasti diafýzy dlouhých tubulárních kostí. Stehenní kost je postižena ve 20-25 % případů, kosti dolní končetiny jako celek - v polovině případů onemocnění. Kosti pánve tvoří 20 % všech případů nádoru, kosti horní končetiny - 15 %. Méně častými lokalizacemi jsou páteř, žebra a lebeční kosti.

Ewingův sarkom se vyznačuje časnými metastázami do plic, kostí a kostní dřeně.

Metastatické léze jsou pozorovány u 20-30 % případů primárních nádorů a mikrometastázy u 90 %. Metastatické léze lymfatických uzlin se vyskytují vzácně, což dává důvod považovat Ewingův sarkom za primárně systémové onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jak se projevuje Ewingův sarkom?

Nejčastěji se primární léze nachází v pánevních kostech (20 %) a stehenní kosti (20 %), méně často v holenní kosti (10 %), lýtkové kosti (10 %), žebrech (10 %), lopatce (5 %), obratlích (8 %) a pažní kosti (7 %). Častěji jsou postiženy ploché kosti kostry a diafýzy dlouhých trubkovitých kostí. Současně frekvence poškození diafýz dlouhých trubkovitých kostí nepřesahuje 20–30 %, což nám neumožňuje považovat tuto lokalizaci novotvaru za charakteristickou pro tento novotvar. Při postižení diafýzy lze identifikovat dva typy radiografického obrazu: s tvorbou vrstevnaté periostitidy (z patomorfologického hlediska je správnější nazývat ji periostea) a s tvorbou spiculí.

• V prvním případě dochází k opakovaným „průrazům“ periostu nádorovou tkání, což vede k rentgenovému obrazu vrstevnaté („cibulové“) periostitidy.
• Ve druhém případě reaktivní tvorba kosti nabývá směru kolmého k ose kosti.

Přítomnost jednoho nebo druhého typu rentgenového snímku neovlivňuje prognózu onemocnění.

V 70–80 % případů lézí dlouhých tubulárních kostí se Ewingův sarkom vyvíjí v metadiafyzárních zónách. V tomto případě je zaznamenán klinický a radiologický obraz podobný osteogennímu chondrosarkomu a MFG kosti.

Příznaky Ewingova sarkomu jsou nespecifické. Převládají lokální příznaky ve formě otoku a zhutnění tkáně. Bolest v místě vývoje nádoru se často stává prvním příznakem, který vede k návštěvě lékaře. Postupem času se charakter bolesti mění z přerušované na konstantní, její intenzita se zvyšuje. Tyto příznaky vyžadují diferenciální diagnostiku s osteomyelitidou. Pokud jsou postiženy dolní končetiny, může se rozvinout kulhání, a pokud je postižena páteř, mohou se rozvinout neurologické příznaky ve formě parézy a paralýzy končetin. V pokročilých stádiích onemocnění se pozorují systémové projevy (zhoršení celkového stavu, horečka).

Klasifikace

Řada předních vědců (Soloviev Yu.N., 2002) v současnosti klasifikuje Ewingův sarkom jako skupinu maligních malých kulatých modrobuněčných nádorů. Patří sem také neuroblastom, periferní neuroepiteliom, extraoseální Ewingův sarkom, maligní malobuněčný neuroektodermální nádor torakopulmonální oblasti u dětí (Askinův nádor), primitivní neuroektodermální neoplazmy měkkých tkání a kostí.

Existenci dvou gradací lze považovat za legitimní:

• Ewingův sarkom (postihuje pouze kosti);
• Periferní primitivní neuroektodermální tumor (pPNET) nepostihuje kost.

Histologicky tyto nádory tvoří jednu skupinu a liší se lokalizací primární léze v jednom či druhém typu tkáně. Proto by měl být často používaný termín „PNET kosti“ nahrazen termínem „Ewingův sarkom kosti“. Termín „Ewingův sarkom měkkých tkání“ je zase také neudržitelný. Termín „Askinův nádor“ označuje nádor s histostrukturou PNET, který se vyvinul v torakopulmonální oblasti, aniž by naznačoval zdroj růstu v kosti nebo měkkých tkáních.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika

Kromě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření hrají v diagnostice Ewingova sarkomu důležitou roli zobrazovací vyšetření.

Radiologické vyšetření se provádí podle stejných kritérií jako u osteosarkomu. Charakteristickým radiologickým znakem Ewingova sarkomu je periostální reakce ve formě lamelárních vrstev („cibulová slupka“). Mohou být detekovány kostní spicule. Pro objasnění rozsahu léze a postižení okolních tkání se doporučuje CT nebo MRI.

Scintigrafie kostí je důležitá v diagnostice kostních metastáz.

Přibližně 20 % pacientů má metastázy již při vstupním vyšetření. Asi polovina z nich jsou metastatické léze plic. Přibližně 40 % tvoří mnohočetné metastatické léze kostí a difúzní metastatické léze kostní dřeně. Lymfogenní metastázy jsou zaznamenány přibližně v 10 % případů. Léze CNS nejsou typické pro primární léčbu, ale jsou možné v pokročilých případech.

Ewingův sarkom se diagnostikuje stejným způsobem jako kostní nádory. Zvláštní pozornost je třeba věnovat myelogramu: s jeho pomocí lze u tohoto nádoru diagnostikovat metastatické léze kostní dřeně. Zvýšená aktivita LDH v krevním séru je možná, i když to není nutné. U některých pacientů je detekována zvýšená aktivita sérové neuron-specifické enolázy (NSE).

Morfologické vyšetření biopsie nádoru, spolu s rutinní světelnou mikroskopií, zahrnuje další diagnostické postupy, zejména imunohistochemii. Je neocenitelné pro odlišení onemocnění od jiných malých kulato-modrých buněčných nádorů. Cytogenetické vyšetření odhaluje perzistující chromozomální translokaci t(ll;22)(q24:ql2) ve většině buněčných linií. To odlišuje nádor od většiny ostatních nádorů, u kterých taková stálost cytogenetických změn není detekována.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zacházení

Léčba Ewingova sarkomu je komplexní: zahrnuje chemoterapii, radioterapii a chirurgický zákrok. V moderních protokolech léčby se používá vnicristin, alkylační látky (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibitory topoizomerázy (ztoposid), antracyklinová antibiotika (doxorubicin), aktinomycin-D. Účinná dávka radioterapie je 60 Gy. Při plánování orgánově zachovávající operace - 451 rublů.

Pacientům ve vysoce rizikové skupině - s nádory v neresekovatelných místech (páteř, pánevní kosti, lebeční kosti), původně generalizovanými neoplazmy, v případech rezistence Ewingova sarkomu na standardní chemoterapeutické režimy - je předepsána vysokodávková chemoterapie s transplantací kostní dřeně.

V případě plicních metastáz je indikováno jejich chirurgické odstranění.

Jaká je prognóza Ewingova sarkomu?

Celková 5letá míra přežití u Ewingova sarkomu s programovou léčbou je 50–60 %. Toto číslo ve vysoce rizikové skupině s vysokodávkovou chemoterapií a transplantací kostní dřeně je 15–30 %. Prognóza se zhoršuje, pokud je Ewingův sarkom velký, lokalizován proximálně v končetině (ve srovnání s distálním segmentem), má vysokou hladinu LDH (více než 200 IU), jedná se o muže a pacienta mladšího 17 let. Prognóza je fatální při neresekovatelných plicních metastázách, metastázách do kostí a lymfatických uzlin.