Revmatoidní onemocnění srdce

Prevalence revmatoidní artritidy v populaci je 0,5–1 %. Onemocnění je častěji pozorováno u žen (poměr k mužům je 2:1–3:1). Primární lokalizací autoimunitního zánětu u revmatoidní artritidy je synoviální membrána kloubů, ale do patologického procesu jsou často zapojeny i další orgány, zejména kardiovaskulární systém. Klinicky zjevné poškození srdce je diagnostikováno u 2–15 % pacientů, podle výsledků pitvy – u 70–80 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky revmatoidní choroby srdce

Ve velké většině případů je revmatoidní choroba srdeční asymptomatická.

Perikarditida s klinickými projevy je zaznamenána u maximálně 2 % případů. Podle studií s echokardiografií, provedených také na malých vzorcích pacientů s revmatoidní artritidou, se frekvence perikarditidy nebo perikardiálního výpotku pohybuje od 1 do 26 %. V jediné studii s transesofageální echokardiografií u 30 pacientů s revmatoidní artritidou byla perikarditida zjištěna u 13 % případů (a u kontrolní skupiny nebyla zjištěna).

Existuje úzký vztah mezi pravděpodobností perikarditidy a hladinou revmatoidního faktoru, nodulární lézí a sedimentací erytrocytů (ESR) (více než 55 mm/h). V případě akutní perikarditidy si pacienti stěžují na bolest za hrudní kostí vyzařující do levého ramene, zad, epigastrické oblasti. Bolest je silná, dlouhotrvající, doprovázená dušností, zesiluje se v poloze vleže na zádech nebo na levém boku. Může být pozorován otok dolních končetin. Při vyšetření je pozorována tachykardie a tření perikardiálního nervu, někdy i fibrilace síní (flutter). Charakteristickým rysem perikardiálního exsudátu je nízká hladina glukózy v kombinaci s vysokým obsahem bílkovin, LDH a revmatoidního faktoru. Občas se může vyvinout srdeční tamponáda a konstriktivní perikarditida.

Revmatoidní myokarditida je rozpoznána jen zřídka, ačkoli podle pitevních dat v zahraničních studiích je diagnostikována u 25–30 % případů a je spojena s aktivní revmatoidní artritidou s extraartikulárními projevy, vysokým titrem revmatoidního faktoru, antinukleárními protilátkami a známkami systémové vaskulitidy. Vzácně je kardiomyopatie spojena s amyloidní infiltrací.

Mezi klinické příznaky myokarditidy patří poruchy rytmu a vedení vzruchů, výskyt třetí nebo čtvrté srdeční ozvy, systolický šelest, nespecifické změny v segmentu ST a vlně P během auskultace a fokální nebo difúzní změny při scintigrafii myokardu. Diastolická dysfunkce levé komory, zjištěná echokardiografií, může být důsledkem revmatoidní myokarditidy.

Revmatoidní srdeční vady u RA jsou diagnostikovány u 2–10 % pacientů (podle údajů Katedry fakultní terapie pojmenované po akademikovi A. I. Nesterovovi Ruské státní lékařské univerzity – u 7,1 % pacientů).

Poškození srdečních chlopní u revmatoidní artritidy je způsobeno jak chronickým, recidivujícím zánětlivým procesem, tak granulomatózou a/nebo vaskulitidou. Srdeční vady se často vyvíjejí v případě dlouhodobého (mnoholetého) průběhu erozivní RA s vysokou hladinou revmatoidního faktoru a extraartikulárními projevy. Zároveň revmatoidní srdeční vady obvykle nejsou doprovázeny závažnými hemodynamickými poruchami a klinickými projevy. Závažné vady jsou pozorovány zřídka. Mitrální regurgitace je častěji zjištěna u pacientů s revmatoidními uzlíky, což nám umožňuje uvažovat o souvislosti poškození chlopně a závažnosti systémových projevů RA. Jednou z příčin těžké mitrální regurgitace je ruptura struktur mitrálního komplexu v případě lokalizace revmatoidního granulomu (uzlu) v něm. Existují také důkazy o tom, že aortální insuficience u RA je charakterizována progresivním průběhem ve srovnání s aortálními vadami u jiných onemocnění.

Diagnóza revmatoidní choroby srdce

Hlavní diagnostickou metodou revmatoidní perikarditidy je transtorakální echokardiografie, která umožňuje detekci perikardiálního výpotku a sníženého diastolického plnění během nádechu. Mezi pomocné metody patří multispirální počítačová tomografie a magnetická rezonance (MRI); tato vyšetření mohou být nezbytná při rozhodování o chirurgické léčbě.

Změny EKG charakteristické pro perikarditidu mohou být u pacientů s revmatoidní artritidou nespecifické nebo chybějící, ale je možné detekovat klasické příznaky, jako je elektrická alternace a difúzní elevace ST segmentu.

Hlavní diagnostickou metodou revmatoidní myokarditidy je transtorakální barevná dopplerografie, která umožňuje diagnostikovat difúzní nebo nodulární ztluštění cípů mitrální nebo aortální chlopně, čímž se tyto změny odlišují od echokardiografických příznaků revmatické valvulitidy. Denní Holterovo monitorování EKG umožňuje detekci ventrikulárních a supraventrikulárních extrasystol a také posouzení jejich klinického významu.

Etiologická interpretace srdečních vad u revmatoidní artritidy vždy představovala velké obtíže. Waters navrhl rozlišit ve skupině pacientů se srdečními vadami a chronickou artritidou 3 podskupiny:

• kombinace dvou onemocnění - revmatické choroby srdeční (RHS) a RA [„kombinovaná forma revmatické horečky (RF) a RA“];
• pravé revmatoidní srdeční vady;
• Jaccoudova postrevmatická artropatie.

Domácí autoři popsali další variantu onemocnění, která má následující vlastnosti:

• nástup epizod reverzibilní artritidy v dětství a dospívání s tvorbou srdečních vad v některých případech, což odpovídalo obrazu RA;
• přidání po dlouhém „zářivém“ období perzistující, chronické artritidy s typickým obrazem RA, přítomností extraartikulárních projevů (nejčastěji jiných - intersticiální plicní fibróza, Raynaudův syndrom) a séropozitivitou na revmatoidní faktor.

Vzácnost této varianty onemocnění a nutnost mnohaletého pečlivého sledování symptomů nám však neumožňují doufat v rychlý pokrok v chápání objeveného jevu v nadcházejících letech, což je zklamáním, protože, jak píše akademik N. A. Muchin, „každý pacient obohacuje naše chápání nemoci o nové detaily“ a cituje výrok R. Vichrova: „Vzácná onemocnění jsou důležitá, protože ovlivňují nejen naše pocity, ale i naši mysl.“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba revmatoidní choroby srdce

Léčba revmatoidní choroby srdce se provádí v souladu s obecně uznávanými standardy s povinným předepsáním léčby modifikující onemocnění (methotrexát, deflunomid atd.) ke kontrole aktivity RA. Exsudativní perikarditida je indikací k předepsání krátkodobé kúry glukokortikoidů. V některých případech může být nutná perikardiocentéza.

Prognóza revmatoidní choroby srdce

Podle omezených dostupných údajů přítomnost revmatoidní choroby srdce významně neovlivňuje prognózu pacientů s RA.