Koronární onemocnění srdce a angina pectoris u pacientů s revmatoidní artritidou

Prevalence ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) není přesně známa. Převážná většina studií zkoumala mortalitu na kardiovaskulární onemocnění, včetně ICHS, u pacientů s RA. Riziko infarktu myokardu je u žen s RA dvakrát vyšší než u žen bez ní. Asymptomatický infarkt myokardu a náhlá smrt jsou u pacientů s RA velmi časté; zároveň je angina pectoris výrazně méně častá než u jedinců bez RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky anginy pectoris u revmatoidní artritidy

Příznaky námahové anginy pectoris (hlavní klinické formy ischemické choroby srdeční) jsou u pacientů s RA méně časté než u pacientů bez RA. Zmírnění příznaků anginy pectoris může být způsobeno užíváním NSAID. Použití speciálních dotazníků (například Roseova dotazníku) pro diagnostiku anginy pectoris není v případě RA zcela správné. Základní charakteristiku anginy pectoris – vztah k fyzické aktivitě – nelze adekvátně určit kvůli snížení fyzické aktivity a časté neschopnosti vykonávat zátěž nezbytnou k nastolení anginy pectoris (například chůze do schodů). Je důležité si uvědomit, že revmatoidní artritida je častěji pozorována u mladých a středně starých žen; většina lékařů má tendenci považovat výskyt bolesti nebo nepříjemného pocitu na hrudi u ženy za příznak onemocnění pohybového aparátu nebo nástupu menopauzy.

Velký význam má identifikace kardiovaskulárních rizikových faktorů, a to jak tradičních, tak specifických pro revmatoidní artritidu.

Rizikové faktory ischemické choroby srdeční u pacientů s revmatoidní artritidou

Rizikový faktor	Komentář
Stáří	Muži >55 let, ženy >65 let
Patro	Ženské pohlaví je faktorem nepříznivé prognózy revmatoidní artritidy u mladého až středního věku.
Index tělesné hmotnosti (BMI)	Obezita (BMI ) Podváha (BMI m2 )
Lipidový profil	Snížení celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteinů s vysokou hustotou, zvýšení hladiny triglyceridů v krvi
Hladina lipoproteinů s vysokou hustotou	Je nepřímo úměrná hladinám zánětlivých markerů (CRP a ESR)
Arteriální hypertenze	Pozorováno u 70 % pacientů s revmatoidní artritidou
Revmatoidní faktor	Séropozitivita revmatoidního faktoru
Aktivita revmatoidní artritidy	Vysoká klinická a laboratorní aktivita revmatoidní artritidy
Počet oteklých kloubů	2 nebo více

Kardiovaskulární morbidita a mortalita se s věkem zvyšují jak u pacientů s RA, tak u běžné populace. Ženské pohlaví je faktorem nepříznivé prognózy u RA v mladém a středním věku. Je nutné vzít v úvahu délku kouření a počet vykouřených cigaret.

Obezita [index tělesné hmotnosti (BMI) >30 kg/m2 ^], stejně jako podváha (BMI ), jsou rizikovými faktory u pacientů s RA. Lipidový profil u RA je charakterizován snížením celkového cholesterolu a cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL), stejně jako zvýšením obsahu triglyceridů v krvi. Kromě toho je pozorován nárůst počtu malých hustých částic cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů. U RA je hladina HDL cholesterolu nepřímo úměrná hladinám zánětlivých markerů (CRP a ESR); zatímco chorobu modifikující terapie u RA vede spolu se snížením ESR a CRP ke zvýšení HDL cholesterolu.

Arteriální hypertenze (AH) je pozorována u 70 % pacientů s RA, je nedostatečně diagnostikována a léčena. Je nutné vzít v úvahu, že užívání NSAID a glukokortikoidů AH zhoršuje a snižuje účinnost antihypertenzní léčby.

Několik studií identifikovalo faktory nepříznivé prognózy kardiovaskulárních onemocnění, které jsou charakteristické pro RA. Séropozitivita na revmatoidní faktor, zejména v časné fázi RA (méně než jeden rok stará), zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod 1,5–2krát. Vysoká klinická a laboratorní aktivita onemocnění také slouží jako prediktor nepříznivé prognózy. Riziko kardiovaskulární mortality u pacientů s RA se dvěma nebo více oteklými klouby je 2,07 (95% interval spolehlivosti - 1,30–3,31) ve srovnání s pacienty bez oteklých kloubů. Vysoká sedimentace erytrocytů (ESR) (>60 mm/h, zaznamenaná alespoň 3krát) a výchozí CRP >5 mg/l jsou nezávislými prediktory kardiovaskulární mortality u pacientů s RA, přičemž relativní riziko je 7,4 (95% interval spolehlivosti 1,7–32,2) u séropozitivních pacientů s vysokým CRP. Extraartikulární projevy (revmatoidní vaskulitida a postižení plic) jsou prediktory kardiovaskulární mortality.

Klasifikace

Klasifikace ischemické choroby srdeční u pacientů s revmatoidní artritidou se neliší od klasifikace používané v klinické praxi. Funkční třída anginy pectoris se stanoví podle kanadské klasifikace. Pokud je přítomna dyslipidémie a arteriální hypertenze, musí být v diagnóze uvedeny.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika ischemické choroby srdeční a anginy pectoris u revmatoidní artritidy

Podle moderních evropských a ruských doporučení by měl být model SCORE používán k posouzení rizika fatální kardiovaskulární příhody, a to i u pacientů s revmatoidní artritidou.

K určení rizika se používají následující faktory: pohlaví, věk, kouření, systolický krevní tlak a celkový cholesterol. Riziko fatální události (5 % nebo více) v příštích 10 letech je považováno za vysoké.

U mnoha pacientů s RA může bohužel hodnocení rizika pomocí SCORE riziko podhodnotit, zejména při použití verze s celkovým cholesterolem. Například 59letá nekuřačka s RA má lékařem naměřený krevní tlak 140/85 mmHg a hladinu celkového cholesterolu 5,1 mmol/l (HDL cholesterol 0,85 mmol/l). Při hodnocení pomocí SCORF je riziko 2 %. Pacientka však má 16 oteklých kloubů, je séropozitivní na revmatoidní faktor, má sedimentaci erytrocytů (ESR) 75 mm/h a hustotu krev-reflex (CRF) 54 mg/l. Má tato pacientka skutečně nízké riziko fatální kardiovaskulární příhody? Skutečné riziko může přesáhnout 5 %. Je zřejmé, že u pacientů s RA je kromě SCORE nutné rozšířené vyšetření instrumentálními metodami a následné upřesnění rizikové kategorie. U pacientů s RA ve srovnání s kontrolní skupinou bylo prokázáno zvýšení komplexu intima-media, považované za subklinickou aterosklerózu. Tento přístup je omezen absencí jednotné metodiky; Kromě toho je korelace mezi závažností aterosklerózy karotid a koronárních tepen velmi mírná.

EchoCG s hodnocením systolické a diastolické funkce levé komory, stejně jako výpočet indexu hmotnosti myokardu levé komory, je běžnou a cennou diagnostickou metodou. Hypertrofie levé komory, její systolická dysfunkce a remodelace umožňují posoudit riziko chronického srdečního selhání (CHF).

Elektronová nebo multispirální výpočetní tomografie dokáže posoudit rozsah kalcifikace koronárních tepen, což odráží závažnost aterosklerózy. U pacientů s revmatoidní artérií je kalcifikace koronárních tepen nejvýraznější v dlouhodobém průběhu onemocnění. Bohužel při hodnocení rozsahu kalcifikace nelze zohlednit roli zánětu koronárních tepen a stability plaku; lze předpokládat, že prediktivní hodnota elektronové nebo multispirální výpočetní tomografie pro akutní koronární příhody u pacientů s revmatoidní artérií bude nízká, ačkoli tato problematika vyžaduje studium v prospektivních studiích. Navíc obě metody nejsou v reálné praxi vždy dostupné.

Zátěžové testy (ergometrie na kole nebo běžeckém pásu) mají u pacientů s revmatoidní artritidou omezené uplatnění z důvodu objektivní nemožnosti dosáhnout submaximální tepové frekvence a omezených funkčních možností pacientů. Tato okolnost komplikuje interpretaci výsledků Holterova EKG monitorování používaného k diagnostice asymptomatické ischemie myokardu.

Studie s využitím koronární angiografie ukázaly, že pacienti s revmatoidní artritidou mají častěji postiženy tři koronární cévy než kontrolní skupina. Koronární angiografie, „zlatý standard“ diagnostiky, dokáže detekovat aterosklerotickou stenózu koronárních tepen, ale není použitelná pro posouzení stavu mikrocirkulačního řečiště a zánětu arteriální stěny.

Možnou účinnou metodou pro diagnostiku poruch mikrocirkulace je scintigrafie myokardu. Jednotlivé studie prokázaly vysokou frekvenci poruch perfuze myokardu (až 50 %) u pacientů s revmatoidní artritidou. Tato metoda je omezena kvůli své složitosti a vysokým nákladům.

S pomocí denního monitorování krevního tlaku je možné identifikovat pacienty s nedostatečným snížením krevního tlaku v noci, přičemž hodnoty krevního tlaku zaznamenané během dne nepřekračují normální limit; hypertenze v noci je nezávislým faktorem nepříznivé prognózy.

Možnou metodou pro posouzení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s RA je simultánní studium zánětlivých markerů a aktivity sympatického nervového systému. Vysoké hladiny CRP a nízká variabilita srdeční frekvence (odrážející převahu sympatické aktivity) mají společně vysokou prediktivní hodnotu pro infarkt myokardu a úmrtí; samostatně prediktivní hodnota faktorů klesá. Podle studie provedené na Katedře fakultní terapie akademika A. I. Nesterova Ruské státní lékařské univerzity je nízká variabilita srdeční frekvence (s využitím Holterova EKG monitorování) jasně spojena s vysokou zánětlivou aktivitou onemocnění u pacientů s RA. Variabilita srdeční frekvence klesá s progresí koronární aterosklerózy a může sloužit jako prediktor život ohrožujících arytmií. Zároveň je u RA pozorována vysoká frekvence náhlých úmrtí. Současné hodnocení zánětlivé aktivity RA a variability srdeční frekvence tedy může být další metodou pro identifikaci pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod.

Novým faktorem nepříznivé kardiovaskulární prognózy je syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS). Pro screening lze využít dotazníky (například Epfortova škála). „Zlatým standardem“ diagnostiky je polysomnografie, jejíž provedení je spojeno s velkým množstvím materiálních a technických obtíží. Dostupnou alternativou je kardiorespirační monitorování spánku pacienta, během kterého se zaznamenávají tři parametry – průtok vzduchu, saturace kyslíkem (O2 ₎ a srdeční frekvence. Výsledky kardiorespiračního monitorování dobře korelují s daty polysomnografie; tuto metodu lze použít v ambulantní fázi k diagnostice OSAS.

Podle omezených údajů je OSA často pozorována u pacientů s RA - téměř v 50 % případů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinické pozorování

Pacient Z., 56 let, byl v březnu 2008 přijat na revmatologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 1 pojmenované po N. I. Pirogovovi se stížnostmi na ranní ztuhlost trvající 1,5 hodiny, bolest, omezený pohyb v metakarpofalangeálních, zápěstních, kolenních a hlezenních kloubech, sucho v ústech, bolest a bolest v krku.

Z anamnézy je známo, že pacientka je nemocná od září 1993, kdy si začala stěžovat na bolesti v metakarpofalangeálních a zápěstních kloubech a ranní ztuhlost. Byla konzultována revmatologem, vyšetřena a diagnostikována revmatoidní artritida, seropozitivní. Léčba probíhala sulfasalazinem, bez efektu. V letech 1995-1996 probíhala léčba taursdonem (v té době byl lék v Ruské federaci registrován) s pozitivním efektem, ale lék byl vysazen z důvodu rozvoje nefropatie. Jako základní léčba byl předepsán hydroxychlorochin (plaquenil). Na pozadí léčby hydroxychlorochinem byla zaznamenána progrese onemocnění, lék byl vysazen a v roce 1999 byla zahájena léčba methotrexátem v dávce 7,5 mg/týden. Vzhledem ke zvýšení jaterních enzymů (AST, ALT) byl lék po 6 měsících vysazen.

Do roku 2003 pacientka nedostávala žádnou chorobu modifikující terapii. V roce 2003 byl vzhledem k vysoké aktivitě onemocnění zahájen prednisolon. Od roku 2005 byl jako základní terapie předepsán leflupomid v dávce 20 mg, který užívala až do podzimu 2007. V říjnu 2007 se u pacientky rozvinula akutní laryngotracheitida; bylo vysloveno podezření na recidivující polychondritickou diatézu, v souvislosti s čímž byla provedena ústavní léčba a byl zahájen methylprednisolon v dávce 24 mg/den. Diagnóza nebyla potvrzena, ale přetrvával pocit dráždění v krku a bolest v krku. Dávka methylprednisolonu byla postupně snižována a od února 2008 pacientka užívá 9 mg/den. Od roku 2004 do současnosti pacientka užívá HIIBC (diklofenak) perorálně v kúrách.

Od února 2008 se začaly zhoršovat bolesti kloubů a ranní ztuhlost, což je důvod, proč byl pacient hospitalizován.

Při přijetí je stav pacienta uspokojivý. Při vyšetření: hyperstenická postava. Výška 160 cm, hmotnost 76 kg. Obvod pasu 98 cm, obvod boků 106 cm, obvod krku 39 cm. Kůže normální barvy, otok obličeje. Lymfatické uzliny nejsou hmatné. V plicích slyšet vezikulární dýchání, sípání není auskultováno. Dechová frekvence je 17 tepů za minutu. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmus pravidelný. Tepová frekvence 100 tepů za minutu. TK 130/80 mm Hg. Břicho je měkké a nebolestivé na pohmat. Játra jsou hmatná na okraji žeberního oblouku, nebolestivá; slezina není hmatná. Periferní otoky nejsou.

Stav zdraví. Bolest byla detekována při palpaci a pohybu v metakarpofalangeálních kloubech (1., 3., 4. vpravo a 2., 3. vlevo), 3. proximálním interfalangeálním kloubu pravé ruky, hlezenních kloubech a metatarzofalangeálních kloubech obou nohou. Defigurace v důsledku exsudativně-proliferativních změn v 1., 3. metakarpofalangeálním kloubu vpravo, 3., 4. proximálním interfalangeálním kloubu vpravo, obou hlezenních kloubech. Defigurace zápěstních kloubů v důsledku proliferativních změn. Hypotrofie mezižeberních svalů, síla sevření ruky v pěst je snížena na obou stranách. Flekční kontraktura levého loketního kloubu. Bolest na vizuální analogové škále (VAS) je 55 mm. Počet oteklých kloubů (počet 44 kloubů) - 6. Ritchieho index - 7.

Krevní testy při přijetí: Hb - 141 t/l, leukocytární vzorec nezměněn, ESR - 55 mm/h, celkový protein - 67,0 g/l, močovina - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, zvýšené enzymy (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), celkový cholesterol do 7,1 mmol/l. Glukóza v krvi - 4,5 mmol/l. CRV - negativní. Latexový test 1:40.

Rentgenové snímky rukou odhalily výraznou osteoporózu hlaviček metakarpálních, falangeálních a karpálních kostí. Cystoidní prosvětlení a mnohočetné eroze kloubních plošek karpálních kostí, více vlevo. Subchondrální skleróza. Nápadné zúžení prostor zápěstních kloubů, méně interfalangeálních a metakarpofalangeálních skloubení. Subluxace v metakarpofalangeálním skloubení prvního prstu vpravo.

Rentgenové snímky kolenních kloubů ve dvou projekcích odhalily výraznou fokální osteoporózu. Subchondrální skleróza. Nápadné nerovnoměrné zúžení interartikulárních prostor, více vpravo.

EKG ukazuje výraznou sinusovou tachykardii. Tepová frekvence je 130 tepů za minutu. Normální poloha elektrické osy srdce, bez patologických změn.

Aktivita onemocnění podle DAS28 a DAS4 byla 4,24 a 2,92, což odpovídá střední aktivitě.

Klinická diagnóza: revmatoidní artritida, séropozitivní, pozdní stadium, aktivita II (DAS28 4.24), erozivní (rentgenové stadium III), FC II.

Pacient podstoupil další vyšetřovací metody (echokardiogram, Holterovské EKG monitorování s analýzou variability srdeční frekvence, 24hodinové monitorování krevního tlaku, duplexní ultrazvukové skenování karotid, kardiorespirační monitorování). Desetileté riziko vzniku kardiovaskulárních příhod bylo hodnoceno pomocí škály SCORE.

Výsledky vyšetření: riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění dle škály SCORE bylo 1,4 %. EchoCG odhalilo známky hypertrofie myokardu levé komory (index hmotnosti myokardu levé komory - 100 g/m2 ⁾, difúzní snížení kontraktility - ejekční frakce (EF) 45 %. Duplexní skenování karotid: aterosklerotický plát byl detekován vpravo v oblasti bifurkace společné karotidy, stenotizující lumen o 20 % (obr. 1-3).

Holterovské EKG monitorování s analýzou variability srdeční frekvence: během dne byl zaznamenán sinusový rytmus s průměrnou srdeční frekvencí 100 tepů za minutu. Byl zaznamenán pokles SDNN, rMSSD. Indikace pNN50 byly v normálním rozmezí (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Denní monitorování krevního tlaku: průměrné hodnoty krevního tlaku během dne byly 146/86 mm Hg. V noci bylo zaznamenáno zvýšení krevního tlaku: průměrné hodnoty krevního tlaku v noci byly 162/81 mm Hg.

Kardiorespirační monitorování odhalilo těžkou OSA (index apnoe-hypopnoe 49, normální hodnota menší než 5).

U nekuřáckého pacienta bez stížností na bolest nebo diskomfort na hrudi, bez anamnézy hypertenze a s normálními hodnotami krevního tlaku naměřenými lékařem je celkové riziko

Kardiovaskulární onemocnění bylo nízké. Rozsáhlé klinické a instrumentální vyšetření však odhalilo jak subklinickou aterosklerózu karotidy, tak následující faktory nepříznivé prognózy:

• hypertrofie levé komory;
• noční hypertenze;
• snížená variabilita srdeční frekvence;
• OSA.

V daném případě tedy komplexní analýza odhalila vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací, v souvislosti s nimiž jsou pacientovi prokázána nefarmakologická opatření a léčba léky zaměřená na snížení rizika.

Uvedený klinický příklad ilustruje potřebu využití moderních metod hodnocení kardiovaskulárního rizika u této kategorie pacientů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba anginy pectoris u revmatoidní artritidy

Léčba anginy pectoris u pacienta s RA by měla zahrnovat nejen antianginózní látky, ale také léky zlepšující prognózu [statiny, kyselina acetylsalicylová, ACE inhibitory (ramipril, perindopril), beta-blokátory v případě předchozího infarktu myokardu].

U pacientů bez klinických projevů ischemické choroby srdeční je nutná korekce tradičních rizikových faktorů a kontrola aktivity onemocnění pomocí látek modifikujících onemocnění. Statiny by měly být předepisovány pacientům s dyslipidemií a/nebo zdokumentovanou subklinickou aterosklerózou; existují důkazy o jejich protizánětlivých účincích u pacientů s rakovinou plic. ACE inhibitory podle několika menších studií zlepšují endoteliální funkci u pacientů s RA. V každém případě je při hypertenzi nutná antihypertenzní léčba. Je nutné vzít v úvahu možné lékové interakce (s NSAID) a zvláštnosti cirkadiánního rytmu krevního tlaku u konkrétního pacienta.

Léčba OSA pomocí zařízení pro kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách během spánku je účinná u pacientů v běžné populaci a může být doporučena i pacientům s revmatoidní artritidou.

Předpověď

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je příčinou úmrtí v 35–50 % případů u pacientů s revmatoidní artritidou. Prognóza je horší při vysoké aktivitě RA a extraartikulárních projevech.

[ 26 ], [ 27 ]