Ischemická choroba srdeční a angina pectoris u pacientů s revmatoidní artritidou

Prevalence ischemické choroby srdeční (CHD) u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) není známa. V převážné většině studií byla studována úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění včetně CHD u pacientů s RA. Riziko infarktu myokardu je 2krát vyšší u žen s RA než u žen, které nemají. U pacientů s RA se objevuje asymptomatický infarkt myokardu a náhlá smrt s vysokou frekvencí; Současně je angina pectoris mnohem méně častá než u pacientů bez RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomy anginy u revmatoidní artritidy

Příznaky anginy pectoris (hlavní: klinická forma ischemické choroby srdeční) jsou méně časté u pacientů s RA než u pacientů bez RA. Eroze příznaků anginy pectoris může být způsobena příjmem NSAID. Aplikační specifické dotazníky (např., Rose dotazník) pro diagnostiku anginy pectoris, není v případě RA zcela správný. Základní charakteristikou anginy - komunikace s fyzickou aktivitou - ne může být stanovena přiměřeně v důsledku snížené fyzické aktivity a často nebude možné provádět požadované zatížení pro stanovení anginu pectoris (např chůzi do schodů). Je důležité si uvědomit, že revmatoidní artritida je častěji pozorována u žen mladého a středního věku; většina lékařů mají tendenci považovat vzhled bolest nebo nepohodlí na hrudi ženy jako příznak nemoci pohybového ústrojí, nebo menopauzou.

Velký význam má identifikace kardiovaskulárních rizikových faktorů, tradičních a specifických pro RA.

Rizikové faktory koronárního srdečního onemocnění u pacientů s revmatoidní artritidou

Rizikový faktor	Komentář
Věk	Muži> 55 let, ženy> 65 let
Sex	Ženské pohlaví je faktorem nepříznivé prognózy konzumace RA v mladém středním věku
Index tělesné hmotnosti (BMI)	Obezita BMI <30 kg / m 2 ) Nedostatek tělesné hmotnosti (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidový profil	Snížené hladiny celkového cholesterolu a lipoproteinového cholesterolu s vysokou hustotou zvyšují hladiny triglyceridů v krvi
Úroveň lipoproteinů s vysokou hustotou	Je to nepřímo spojeno s úrovněmi zánětlivých markerů (SRV a ESR)
Arteriální hypertenze	Je pozorována u 70% pacientů s RA
Reumatoidní faktor	Séropozitivita pro revmatoidní faktor
Aktivita RA	Vysoká klinická a laboratorní aktivita RA
Počet zduřených kloubů	2 a více

Kardiovaskulární morbidita a úmrtnost se zvyšuje s věkem jak u pacientů s RA, tak u obecné populace. Ženské pohlaví je faktor nepříznivé prognózy u RA v mladém a středním věku. Je třeba vzít v úvahu dobu kouření a počet kouření cigaret.

Obezita [body mass index (BMI)> 30 kg / m ² ], stejně jako deficit tělesné hmotnosti (BMI <20 kg / m ² ) jsou rizikovými faktory u pacientů s RA. Lipidový profil v RA je charakterizován poklesem hladiny celkového cholesterolu a lipoproteinového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL), stejně jako zvýšení triglyceridů v krvi. Kromě toho dochází ke zvýšení počtu jemných hustých cholesterolických částic lipoproteinů s nízkou hustotou. U RA je hladina HDL cholesterolu nepřímo závislá na hladinách zánětlivých markerů (CRP a ESR); zatímco léčba RA modifikující onemocnění vede spolu se snížením ESR a CRP ke zvýšení HDL cholesterolu.

Arteriální hypertenze (AH) je pozorována u 70% pacientů s RA, je nedostatečně diagnostikována a není účinně léčena. Je třeba poznamenat, že podávání NSAID a glukokortikoidů zhoršuje hypertenzi a snižuje účinnost antihypertenzní léčby.

V několika studiích byly zjištěny faktory nepříznivé prognózy kardiovaskulárních onemocnění, charakteristické pro RA. Séropozitivní vůči revmatoidnímu faktoru, zejména v rané RA (trvající méně než rok), zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod o 1,5-2 krát. Vysoká klinická a laboratorní aktivita onemocnění slouží také jako prediktor nepříznivé prognózy. Riziko kardiovaskulární mortality u pacientů s RA se dvěma nebo více oteklých kloubů je roven 2,07 (95% interval spolehlivosti - 1,30-3,31) ve srovnání s pacienty, kteří nemají oteklých kloubů. Vysoká úroveň SOE (> 60 mm / h, registrují nejméně třikrát) a počáteční hladina CRP> 5 mg / l - nezávislé prediktory úmrtí z kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s RA, a v séropozitivních pacientů s vysokým CRP relativního rizika 7 , 4 (95% interval spolehlivosti - 1,7-32,2). Extraarktické projevy (revmatoidní vaskulitida a poškození plic) slouží jako prediktory kardiovaskulární mortality.

Klasifikace

Klasifikace IHD u pacientů s revmatoidní artritidou se neliší od klasifikace v klinické praxi. Funkční třída anginy je určena kanadskou klasifikací. Při přítomnosti dyslipidémie a arteriální hypertenze musí být v diagnóze uvedeny.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostika IHD a anginy při revmatoidní artritidě

Podle současných evropských a ruských doporučení by měl být model SCORE používán k posouzení rizika fatální kardiovaskulární příhody, včetně pacientů s RA.

K určení rizika se používají následující faktory: pohlaví, věk, kouření, systolický krevní tlak a celkový cholesterol. Při vysokých rizicích smrtelné události (5% nebo více) byste měli v příštích 10 letech uvažovat.

Bohužel, u mnoha pacientů s RA může posouzení rizik SCORE podcenit riziko, zvláště pokud používáte verzi s běžným cholesterolem. Například pro nekuřáky 59 letá žena trpí RA, při měření krevního tlaku 140/85 mm Hg lékaře, celkového cholesterolu - 5,1 mmol / l (HDL cholesterolu 0,85 mmol / l). Při posouzení SCORF je riziko 2%. Avšak u 16 pacientů s opuchem kloubů byla séropozitivita pro revmatoidní faktor, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Je tento pacient malým rizikem fatální kardiovaskulární příhody? Skutečné riziko může přesáhnout 5%. Je zřejmé, že u pacientů s RA kromě SCORE je nutné rozsáhlé vyšetření pomocí instrumentálních metod a následné zpřesnění rizikové kategorie. Bylo prokázáno zvýšení u komplexu intima-media, považované za subklinickou aterosklerózu, u pacientů s RA v porovnání s kontrolními subjekty. Tento přístup omezuje nedostatek jednotné metodiky; Kromě toho je korelace stupně závažnosti karotidové a koronární aterosklerózy velmi mírná.

Posouzení Echokardiografie systolického a diastolické funkce levé komory, stejně jako hmotnostní výpočtu indexu levé komory myokardu - společný a cenný způsob diagnózy. Hypertrofie levé komory, její systolická dysfunkce a remodelování umožňují posoudit riziko chronického srdečního selhání (CHF).

Elektronovým paprskem nebo multidetektorovou počítačová tomografie umožňuje vyhodnotit závažnost koronární vápníku, která odráží závažnost aterosklerózy. RA pacienti kalcifikace věnčitých tepen je nejvýraznější s dlouhodobým průběhem onemocnění, bohužel, odhady závažnosti kalcifikace není možné brát v úvahu úlohu zánětu a koronární tepny stabilitu plaků; lze předpokládat, že prediktivní hodnota katodových nebo Multispirální CT v případě akutních koronárních příhod u pacientů s RA budou nízké, i když tato otázka vyžaduje vyšetření v prospektivních studiích. Navíc obě metody nejsou v praxi vždy k dispozici.

Testy zatížení (jízdní kola nebo běhoun) mají omezenou aplikaci u pacientů s RA vzhledem k objektivní nemožnosti dosažení submaximální srdeční frekvence a omezené funkčnosti pacientů. Tato druhá okolnost komplikuje interpretaci Holterova monitorování EKG, používaného k diagnostice asymptomatické ischémie myokardu.

Studie s použitím koronární angiografie prokázaly, že u pacientů s RA je častěji než u kontrolních subjektů postiženo více než tři koronární cévy. Koronární angiografie, „zlatý standard“ diagnostická může detekovat aterosklerotické stenózy koronárních tepen, ale není relevantní pro posouzení mikrocirkulace a zánět arteriální stěny.

Možná účinná metoda pro diagnostiku mikrocirkulačních poruch je scintigrafie myokardu. V jednotlivých studiích byla prokázána vysoká incidence perfekčních vad myokardu (až 50%) u pacientů s RA. Metoda je omezena kvůli složitosti a vysokým nákladům.

S monitoring BP může identifikovat pacienty s nedostatečnou snížení krevního tlaku v noci, kdy je zaznamenán ve dne hodnoty TK nepřesahují hranici normální, hypertenzní noční dobu - nezávislý faktor špatnou prognózou.

Možná metoda pro hodnocení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s RA je současná studie zápalových markerů a aktivity sympatického nervového systému. Vysoká CRP a nízká srdeční frekvence (odrážející převahu sympatické aktivity) společně mají vysokou prediktivní hodnotu pro infarkt myokardu a smrt; jednotlivě se redukuje prediktivní hodnota faktorů. Podle studie provedené na katedře fakultní terapie je. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Nízká variabilita srdeční frekvence (s Holterovým monitorováním EKG) je jasně spojena s vysokou zánětlivou aktivitou onemocnění u pacientů s RA. Variabilita srdeční frekvence klesá s progresí koronární aterosklerózy a může sloužit jako prediktor život ohrožujících arytmií. Současně se u RA objevuje vysoký výskyt náhlé smrti. Současné posouzení zánětlivé aktivity RA a variability srdeční frekvence může být další metodou identifikace pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod.

Novým faktorem nepříznivé kardiovaskulární prognózy je obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS). Pro screening můžete použít dotazníky (například měřítko EpFortu). "Zlatým standardem" diagnostiky je polysomnografie, jejíž realizace zahrnuje mnoho materiálních a technických obtíží. K dispozici alternativní - kardiorespirační sledování spánku pacienta, během které zaznamenány tři parametry - proud vzduchu saturace O ₂ ), a srdeční frekvence. Výsledky kardiorespiračního monitorování dobře korelují s polysomnografickými daty, tato metoda může být použita v ambulantní fázi k diagnostice OSAS.

Podle několika údajů je OSAS často pozorován u pacientů s RA - téměř v 50% případů.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinické pozorování

Pacient Z., 56 let, přijat do Ústavu klinické revmatologie Nemocnice № 1. NI Pirogov v březnu 2008 se stížnostmi a ranní ztuhlosti po dobu 1,5 hodiny, bolest, omezení pohybu v metakarpofalangeálních, zápěstí, kolenní a hlezenní klouby, ale sucho v ústech, bolest a bolest v krku.

Z historie víme, že pacient je nemocný září 1993, kdy se začaly rušit bolesti v metakarpofalangeálního, zápěstí klouby, ranní ztuhlost. Poradil revmatolog, provedl průzkum, diagnostikovaný s "revmatoidní artritidou, séropozitivním". Sulfasalazin byl léčen bez účinku. V letech 1995-1996. Léčba taursdonom byla provedena (v době, kdy byl lék hlášené v Rusku) s pozitivním účinkem, ale že tato droga byla zrušena z důvodu vývoje nefropatie. Jako základní vliv přiřazen hydroxychlorochin (Plaquenil) Léčba hydroxychlorochinu poznamenat, progrese onemocnění, léčiva byla vymazána, a 1999, začal léčbu methotrexátem v dávce 7,5 mg / týden. Ve spojení s nárůstem jaterních enzymů (ACT, ALT) bylo po 6 měsících léčivo zrušeno.

Do roku 2003 pacient nedostal léčbu modifikující onemocnění. V roce 2003, a sdružení vysoké aktivity choroby, začal používat prednisolon. Od roku 2005, v základní terapii přiřazen leflupomid 20 mg, který je potřebný na podzim 2007 v říjnu 2007 g. U pacienta vyvinula akutní laryngotracheitidě předpokládá diatéza recidivující polychondritida, a proto léčba nemocnice bylo provedeno, a začal se získá dávku metylprednisolonu 24 mg / den. Diagnóza není potvrzeno, ale stále pocit bolesti v krku, bolest v krku. Dávka methylprednisolonu se postupně snižovala a v únoru 2008 dostal pacient 9 mg / den. V období od roku 2004 do současné doby se pacient vzal HIIBC (diklofenak) do kurzů.

Od února 2008 se bolesti začaly zvyšovat v kloubech, ranní ztuhlost, v souvislosti s níž byl pacient hospitalizován v nemocnici.

Po přijetí je stav pacienta uspokojivý. Při vyšetření: hypersthenická postava. Výška 160 cm, hmotnost 76 kg. Obvod pasu je 98 cm, obvod boků je 106 cm, obvod hrdla je 39 cm. Kůže má normální barvu, vyznačuje se otoky obličeje. Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. V plicích je dech vezikulární, slyší se pískání. Rychlost dýchání je 17 za minutu. Zvuky srdce jsou tlumené, rytmus je správný. HR 100 za minutu. Krevní tlak 130/80 mm Hg Břicho je měkké, bezbolestné, když je hmatané. Játra jsou hmatatelné na okraji oblouku, bezbolestné; slezina není hmatatelná. Nedostatek periferního edému.

Stavové vřesoviště. Zjištěna měkkost a pohyby v metakarpofalangeálních kloubů (1,3, 4-m - pravý a 2., 3. - vlevo), 3. Proximální interfalangeální společných pravé straně a kotníku kloubů a kloubů plyusnefalangonyh obě nohy. Defiguratsiya kvůli Exsudativní-proliferační změny v 1., 3. Metakarpofalangeálních klouby v pořádku, 3., 4. Bližší interfalangeální vpravo, oba kotníkové klouby. Nedostatek zápěstních kloubů v důsledku proliferativních změn. Podvýživa interkostalnyh svalová síla stisku v pěsti snížil na obou stranách. Ohebná kontraktura levého kolenního kloubu. Bolest na vizuální analogové stupnici (VASH) - 55 mm. Počet oteklých kloubů (kloubů 44) - 6. Index Richie - 7.

Krevní test na přijímacím P - 141 m / l, WBC se nezmění, ESR - 55 mm / h, celkový protein - 67,0 g / l, močovina - 5,1 mmol / l, bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, zvýšené enzymy (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), celkový cholesterol na 7,1 mmol / l. Krevní glukóza je 4,5 mmol / l. SRV - negativní. Latexový test 1:40.

Na rentgenových snímcích kartáčů byla vyslovena osteoporóza metakarpálního, falanxu a kostí zápěstí. Osvícení štětcem a mnohočetné eroze kloubních povrchů kostí zápěstí, více vlevo. Subchondrální skleróza. Znatelné zúžení štěrbin kloubů zápěstí, méně - interfalangiálních a metakarpofalangeálních kloubů. Subluxace v metakarpofalangeálním artikulaci 1 prst doprava.

Na rentgenovém snímku kolenních kloubů ve dvou projekcích byla zjištěna výrazná ohnisko osteoporózy. Subchondrální skleróza. Pozoruhodné nerovnoměrné zúžení mezikruhových trhlin, více vpravo.

U EKG je viditelná výrazná sínusová tachykardie. Srdeční frekvence je 130 za minutu. Normální poloha elektrické osy srdce bez patologických změn.

Aktivita onemocnění u DAS28 a DAS4 byla 4,24 a 2,92, což odpovídá mírné aktivitě.

Klinická diagnóza: séropozitivní revmatoidní artritidou, pozdní fáze, aktivita II (DAS28 4,24), erozivní (rentgenová stupeň III), II FC

Pacient provedené další výzkumné metody (echokardiografie, EKG Holter monitoring srdeční analýza variability frekvence, každodenní sledování krevního tlaku, karotické duplexní ultrazvukovou tepny kardiorespirační sledování). Odhaduje se 10leté riziko vývoje kardiovaskulárních příhod podle skóre SCORE.

Výsledky průzkumu: riziko smrtelného kardiovaskulárního onemocnění podle stupnice SCORE bylo 1,4%. Použití Echokardiografie instalován známky hypertrofie levé komory (mass index levé komory myokardu - 100 g / m ² ), difúzní pokles kontraktilita - ejekční frakce (EF), o 45%. Duplexní skenování carotis: přímo na rozdvojení společné krční tepny odhalila aterom, lumen stenózu o 20% (Obrázek 1-3.).

Holterova monitorování EKG s analýzou variability srdeční frekvence: sínusový rytmus s průměrnou srdeční frekvencí 100 za minutu byl zaznamenán denně. Došlo k poklesu v SDNN, rMSSD. PNN50 v rámci normy (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Denní sledování krevního tlaku: průměrné hodnoty TK pro denní dobu byly 146/86 mm Hg. Zvýšil se krevní tlak během noční periody: průměrné hodnoty TK byly 162/81 mm Hg.

Kardiorespirační monitorování odhalilo akutní OSA závažného stupně závažnosti (index apnea-hypopnea 49, norma menší než 5).

V nekuřácké pacientů s absencí stížností na bolest nebo nepohodlí a hrudníku, bez označení anamnézou hypertenze a normálními hodnotami krevního tlaku u lékaře měří celkové riziko

Kardiovaskulárních onemocnění byla nízká. Nicméně při rozšířeném klinickém a instrumentálním vyšetření byla zjištěna ateroskleróza subklinické karotidové arterie a následující nepříznivé prognostické faktory:

• hypertrofie levé komory;
• noc AG;
• snížená variabilita srdeční frekvence;
• OSAS.

V přezkoumávaném případě je proto kvůli komplexní analýze zjištěno vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací, v souvislosti s nimiž je pacientovi prokázána protidrogová opatření a léčení zaměřené na snížení rizika.

Uvedený klinický příklad ilustruje potřebu využívat moderní metody hodnocení kardiovaskulárního rizika u této kategorie pacientů.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Léčba anginy pectoris při revmatoidní artritidě

Angina Léčba RA u pacienta by měla zahrnovat nejen angianginalnye prostředky, ale léky, které zlepšují prognózu [statiny, aspirin, inhibitory ACE (ramipril, perindopril), beta-blokátory v případě infarktu myokardu].

U pacientů, kteří nemají klinické projevy ICHS, je nutná korekce tradičních rizikových faktorů a kontrola účinnosti onemocnění účinkem změny nemoci. Statiny by měly být předepsány pacientům s dyslipidemií a / nebo dokumentovanou subklinickou aterosklerózou; existují důkazy o jejich protizánětlivých účincích u pacientů s RL. ACE inhibitory, podle několika malých studií, zlepšují endoteliální funkci u RA pacientů. V každém případě je v případě hypertenze nutná antihypertenzivní léčba. Je třeba vzít v úvahu možné lékové interakce (s NSAID) a zvláštnosti denního rytmu TK u konkrétního pacienta.

Léčba přípravku OSAS se zařízeními, které vytvářejí konstantní pozitivní tlak dýchacích cest během spánku, je účinná u pacientů v celkové populaci a může být doporučena pacientům s RA.

Předpověď počasí

IHD je příčinou smrti u 35-50% případů u pacientů s revmatoidní artritidou. Prognóza je horší s vysokou aktivitou RA a extraartikulárními projevy.

[26], [27]